葉嘉慧，楊智慧，張立力

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腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對病人優(yōu)逝認(rèn)知的質(zhì)性研究

葉嘉慧，楊智慧，張立力

[目的]調(diào)查腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士對臨終病人優(yōu)逝的認(rèn)知。[方法]采用質(zhì)性研究的方法，以半結(jié)構(gòu)式開放性訪談提綱對某三級甲等醫(yī)院20名醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝認(rèn)知進(jìn)行深入訪談，并運(yùn)用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。[結(jié)果]醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知主要體現(xiàn)在5個方面：強(qiáng)烈責(zé)任與義務(wù)感、維持病人希望和信念、提高病人生活質(zhì)量、病人家屬的重要作用、病人生命終末階段醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝技術(shù)實(shí)施的兩難境地。[結(jié)論]腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝認(rèn)知有了很大提高，但優(yōu)逝技術(shù)的應(yīng)用仍然不成熟，優(yōu)逝課程培訓(xùn)有待提高。

優(yōu)逝；腫瘤科；醫(yī)生；護(hù)士；認(rèn)知；應(yīng)用；培訓(xùn)

優(yōu)逝(good death)的概念由威士曼(Weisman)于1972年最早提出[1]，國外對優(yōu)逝的組成以及醫(yī)護(hù)人員、家屬、病人對優(yōu)逝的認(rèn)知等方面的研究較為透徹，受傳統(tǒng)文化的影響，我國對優(yōu)逝的研究起步晚且發(fā)展緩慢。由于不同文化背景下優(yōu)逝的構(gòu)成以及重要程度不一致，作為優(yōu)逝的主要實(shí)施者，醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝的態(tài)度以及認(rèn)知起決定性作用。本研究通過對腫瘤科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深度訪談，了解現(xiàn)階段優(yōu)逝技術(shù)的實(shí)施情況以及醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝的認(rèn)知狀況，對腫瘤晚期病人的臨床應(yīng)對策略，以此確定醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)逝方面認(rèn)知的不足以及繼續(xù)學(xué)習(xí)的方面。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，于2016年2月—2016年4月在深圳某三級甲等醫(yī)院腫瘤科病房選取部分醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤科醫(yī)生以及護(hù)士；②工作半年以上并且有照料臨終病人經(jīng)歷；③年齡超過18歲；④自愿參加訪談?wù)?。本研究共納入20人，年齡(34.67±7.21)歲，工作經(jīng)驗(yàn)(8.54±7.58)年。其中醫(yī)生5人，護(hù)士15人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用半結(jié)構(gòu)式開放性深入訪談法，訪談前準(zhǔn)備好訪談提綱。訪談中對訪談全過程進(jìn)行同步錄音。訪談前向研究對象介紹本次研究的目的以及意義，并就錄音問題征得訪談?wù)咄?，向被訪談?wù)弑ＷC訪談過程如有困難或不適等情況，可自由放棄訪談，采用匿名方式，姓名由編號代替。

1.2.2 資料收集 研究者深入臨床一線，提前與預(yù)訪談?wù)呒s好訪談時間，選擇安靜的地點(diǎn)進(jìn)行訪談。訪談提綱聚焦于：①為了幫助癌癥晚期病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝，你會做什么？②你認(rèn)為哪些因素與病人優(yōu)逝的實(shí)現(xiàn)有關(guān)，你最關(guān)注哪一點(diǎn)？③你照料臨終病人的經(jīng)驗(yàn)感觸，對死亡的認(rèn)識變化？④你認(rèn)為生命終末階段如何提高病人生活質(zhì)量？⑤你認(rèn)為你所了解的優(yōu)逝技術(shù)是否足夠你幫助病人很好的實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝？另外，在正式訪談前采集被訪談?wù)叩幕拘畔?年齡、工作年限、是否接受過臨終關(guān)懷相關(guān)課程教育與培訓(xùn))。訪談過程中還需關(guān)注被訪談?wù)叩姆钦Z言溝通內(nèi)容，及時記錄于備忘錄。訪談時間為30 min～45 min。

1.2.3 資料分析 資料的整理與分析同步進(jìn)行，運(yùn)用內(nèi)容分析法分析錄音資料。將20名被訪者從1至20進(jìn)行編碼，對文字進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，圍繞訪談主題尋找分析單元，提取主題，驗(yàn)證主題。2名研究者分別提煉主題，通過討論比較，達(dá)成共識，形成共同的主題。

2 結(jié)果

本研究從訪談中提煉出5個關(guān)于醫(yī)護(hù)人員優(yōu)逝態(tài)度與認(rèn)知主題：①面對病人的死亡問題，醫(yī)護(hù)人員普遍表現(xiàn)出強(qiáng)烈的責(zé)任與義務(wù)感；②醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)給病人維持希望與信念；③醫(yī)護(hù)人員將工作重點(diǎn)放在提高病人的生活質(zhì)量方面；④醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為病人優(yōu)逝的實(shí)現(xiàn)家屬的作用很關(guān)鍵；⑤醫(yī)護(hù)人員實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)面臨的困境。

2.1 強(qiáng)烈的責(zé)任與義務(wù)感 訪談開始即問到醫(yī)生與護(hù)士面對臨終病人與家屬時的情感體驗(yàn)，他們對此有相似的情感體驗(yàn)，在意識到病人即將死亡時，他們的陪伴比任何時候更重要，激發(fā)了他們強(qiáng)烈的責(zé)任感與義務(wù)感。個案12(醫(yī)生)說：“從我覺得病人快不行了的那一刻起，我就變得警惕起來，隔十幾分鐘我就會去病房查看一下病人的生命體征情況，安慰家屬，我覺得病人和家屬在這個時刻更需要我的陪伴，我經(jīng)常去病房就是想讓他們知道，我在關(guān)注病人的情況，我在他們身邊，也許這樣病人和家屬會更加心安一些。”經(jīng)歷了越多的死亡病例，醫(yī)生和護(hù)士判斷死亡的時刻經(jīng)驗(yàn)越豐富。因此，面對一個正在走向死亡的病人，他們會顯得非常的警惕，也會給予病人更加頻繁的關(guān)注，時刻準(zhǔn)備進(jìn)行搶救(未簽署放棄搶救同意書情況下)和安慰的準(zhǔn)備。個案4(護(hù)士)說：“我會告訴病人家屬，他能聽到你們說話，只是沒有辦法回應(yīng)你們了，你們想說什么就抓緊時間，我們隨時都在，有什么情況就叫我們。我想讓病人和家屬知道，我們對病人的情況都十分了解，我們會隨時給予他們幫助和指導(dǎo)?！睆纳鲜鰧υ捘芸闯鲠t(yī)生、護(hù)士在病人生命即將終結(jié)之際，表現(xiàn)出了對病人及家屬更加認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度和更強(qiáng)烈的職業(yè)精神。

2.2 維持希望與信念 在此次研究中，醫(yī)生及護(hù)士同時強(qiáng)調(diào)了維持病人的希望是實(shí)現(xiàn)臨終優(yōu)逝的一個重要方面，他們希望能給病人帶來更多積極的情緒，減少內(nèi)心的痛苦與折磨。

2.2.1 病情保密 有研究表明：病人病情信息的主要來源是主治醫(yī)生[2]。雖然護(hù)士不是信息告知的主要角色，鑒于護(hù)士接觸病人機(jī)會較多，當(dāng)病人覺得醫(yī)生較忙不方便咨詢病情的情況下，也會問到護(hù)士。因此，醫(yī)生、護(hù)士同樣面臨著病情告知的抉擇。在病情告知上，醫(yī)生、護(hù)士采取一致的對策，即在法律、醫(yī)院規(guī)章制度允許情況下滿足病人家屬的要求，按照家屬的要求適當(dāng)向病人隱瞞病情。個案4(醫(yī)生)說：“病人家屬一般會根據(jù)病人的心理承受能力來決定是否告訴他真實(shí)的病情，一旦家屬有隱瞞病情的需求，同時隱瞞病情不會影響治療進(jìn)行的情況下，我們會遵照家屬的意愿。”另外，醫(yī)生的病情告知也受到中國傳統(tǒng)文化的影響[3]，以家庭為中心，而非以個人為中心。因此，醫(yī)生會傾向于把醫(yī)療信息先告訴病人家屬，讓家屬來決定是否告知病人。中國大多數(shù)家庭不會告訴病人太多的信息和病情，醫(yī)生、護(hù)士也提出了隱瞞病情的困難性。隨著癌癥病情發(fā)展，出現(xiàn)各種癥狀，病人也會對病情產(chǎn)生懷疑。另外，大多數(shù)人對病情保密這一做法感到質(zhì)疑。他們認(rèn)為保密病情不利于疾病的治療，病人對病情的未知也會影響生活質(zhì)量。個案18(護(hù)士)說：“我們一般是不提倡保密病情的，如果病人家屬要求我們對病人病情保密，我們會先跟主治醫(yī)生溝通，共同評估病人對疾病的了解程度、心理承受能力，權(quán)衡保密病情的利弊?！北敬卧L談中，被訪者均從優(yōu)逝的出發(fā)點(diǎn)及不同角度講述了對病情保密的看法，醫(yī)護(hù)人員對病情保密這方面的認(rèn)知較好，但鑒于中國醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系緊張以及傳統(tǒng)觀念的影響，醫(yī)護(hù)人員與病人家屬的認(rèn)知在一定程度上存在分歧。因此，優(yōu)逝技術(shù)實(shí)施起來還是與理想有所差距。

2.2.2 精神支持 訪談過程中，醫(yī)生、護(hù)士都提及精神支持對病人及家屬的重要性。病人及家屬在得知癌癥診斷后，會產(chǎn)生一系列復(fù)雜的情緒，包括憤怒、恐懼、無力感等[4]。當(dāng)癌癥無法得到治愈，如何讓病人及家屬接受現(xiàn)實(shí)是醫(yī)護(hù)人員需共同應(yīng)對的難題。個案1(醫(yī)生)說：“中國人普遍缺乏信仰，所以當(dāng)他們知道自己得了癌癥之后，會有一種很強(qiáng)烈的無力感，生活失去了支點(diǎn)，從而產(chǎn)生絕望的情緒。所以我覺得如果我可以幫助病人尋找宗教信仰的支持，對病人的精神撫慰會有很大幫助?！眰€案20(護(hù)士)說：“很多病人得知自己得了癌癥之后會開始思考自己人生的價值，開始回顧自己的過往人生，之前有一個病人就給自己寫了一個回憶錄，把自己生活的精彩瞬間用照片的形式呈現(xiàn)出來，做成一本相冊，我想他看著那本相冊回顧著自己的一生，應(yīng)該心里會平靜很多。所以我覺得在適當(dāng)?shù)那闆r下，幫助其他病人用類似的方法使他們意識到自己人生的價值，或者指導(dǎo)病人家屬用語言及行動來幫助病人發(fā)現(xiàn)自己的價值，讓病人生命的最后一程可以走得更加安詳?！本C上所述，醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知里，病人的精神支持來源于家屬、宗教信仰的力量以及病人本人的內(nèi)心力量，而其中力量最大的是家屬的精神支持。

2.3 病人家屬的重要作用 受中國傳統(tǒng)文化的影響，家庭的核心作用在醫(yī)療活動中占據(jù)了主導(dǎo)位置。訪談中，當(dāng)被問到如何對病人實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)時，大多數(shù)人都表示通常優(yōu)逝技術(shù)的實(shí)施需要通過間接的方式進(jìn)行，也就是說醫(yī)護(hù)人員很少直接對病人進(jìn)行心理護(hù)理，而是通過指導(dǎo)病人家屬進(jìn)行心理護(hù)理的方式進(jìn)行。因此，家屬在醫(yī)護(hù)人員與病人之間起到了橋梁作用。家屬作為病人患病期間的主要陪伴者，無論在醫(yī)療決定方面，還是在情感支持、日常照顧和后事料理等方面，都扮演著不可或缺的角色。

2.3.1 家屬的陪伴作用 醫(yī)生、護(hù)士都表達(dá)了癌癥病人家屬陪伴的必要性，這與大多數(shù)優(yōu)逝研究[5-11]中良好的家庭關(guān)系是構(gòu)成病人優(yōu)逝的重要因素的觀點(diǎn)相符合。個案19(護(hù)士)說：“我會鼓勵病人家屬抽出更多的時間來陪伴病人，就算是普通患病的人住院期間都希望有自己的親人和愛人陪在自己身邊，何況是一個身患絕癥、備受癌痛折磨的癌癥病人，有些病人很多時候都是一個人在病房，家屬很少來探視，我能感覺到這些病人遠(yuǎn)沒有那些經(jīng)常有家人陪伴的病人有安全感和幸福感?！眰€案15(護(hù)士)說：“很多病人患病后，失去了工作能力，或者因?yàn)樾枰B續(xù)長期治療的原因需要經(jīng)常住院，影響正常的工作，甚至斷絕了他們與社會的聯(lián)系，因此病人易產(chǎn)生被遺忘感和孤獨(dú)感，而家屬卻可以成為延續(xù)病人與社會聯(lián)系的人，讓病人感受到還有人在關(guān)心他、愛著他，這就是陪伴的意義了。”被訪護(hù)士大都肯定了陪伴的意義，他們認(rèn)為家人的陪伴對病人來說是一劑心靈的良藥。因此，他們將對病人實(shí)施優(yōu)逝技術(shù)轉(zhuǎn)移到對其家屬進(jìn)行一些陪伴指導(dǎo)，如指導(dǎo)病人陪伴的意義、身體接觸的意義等。

2.3.2 家屬的溝通作用 在訪談過程中，醫(yī)生和護(hù)士都提到了與病人本人直接溝通的困難。醫(yī)患關(guān)系的緊張局勢以及死亡話題的嚴(yán)肅性成為醫(yī)護(hù)人員直接與病人溝通的難點(diǎn)。家屬對醫(yī)療選擇的權(quán)力決定了醫(yī)生選擇談話對象的傾向，家屬成為醫(yī)護(hù)人員與病人信息傳遞的橋梁，同時家屬也承擔(dān)了信息告知方式的壓力。護(hù)士與病人心理方面的溝通也需要家屬的幫助。被訪問的護(hù)理人員普遍表達(dá)家屬作為陪伴病人時間最長、最親密的人，對病人本人的性格和心理狀態(tài)也最了解，因此心理護(hù)理工作由家屬承擔(dān)起來效果最佳。護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)給予病人家屬心理護(hù)理方面的指導(dǎo)。當(dāng)問到臨終病人的相關(guān)心理問題如何護(hù)理，被訪者的回答主要集中在以下幾個方面：經(jīng)濟(jì)壓力、成為家庭負(fù)擔(dān)的壓力、孤獨(dú)感和人際關(guān)系的改變、恐懼死亡、心愿未了、失去價值感、形象外觀紊亂、癥狀折磨的緊張感。被訪護(hù)士提到大多數(shù)家屬缺乏心理護(hù)理的方法，缺乏照顧臨終病人的經(jīng)驗(yàn)，不了解癌癥病人的心理需求，許多病人家屬無法及時、有效地做好病人的心理工作。個案18(護(hù)士)說：“在給病人做治療時，有時候或多或少我也能感覺出一些病人存在哪些方面的心理問題，如27床病人，平時來看他的人很少，經(jīng)常一個人在病房，我去病房的時候，他經(jīng)常會跟我說到一些以前工作的事情和他的同事。我能感覺到他很希望自己能回到正常的生活中去，重新建立自己的社會關(guān)系網(wǎng)。這方面我沒辦法幫助他，所以我會找機(jī)會跟病人家屬談?wù)勥@個問題，告訴家屬幫助病人重建關(guān)系網(wǎng)，讓他以前要好的朋友、同事有空多來看看他、聊聊天，這對改善病人的心情有很大幫助。”訪談中，護(hù)士對病人的心理問題比醫(yī)生更關(guān)注，發(fā)表了更多的想法，但同時護(hù)士也表示，由于平時工作比較忙，對病人及家屬的心理護(hù)理工作做得仍不夠，而病人的心理問題與病人能否實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝密切相關(guān)，因此病人的心理護(hù)理工作的重?fù)?dān)放在了家屬身上，但護(hù)士仍需適當(dāng)給予家屬心理護(hù)理方面的指導(dǎo)。

2.3.3 家屬的照料作用 家屬的照料包括日常生活的照顧、離世前的準(zhǔn)備以及病人離世后的后事料理。醫(yī)護(hù)人員在訪談中表示家屬照料的好壞影響病人的優(yōu)逝過程。家屬陪伴病人的時間最多，能提供全程全身心的照顧，能及時發(fā)現(xiàn)和反饋病人的癥狀和病情變化，對病人的日常作息和生活習(xí)慣最了解，因此家屬對病人的照料成為醫(yī)護(hù)人員評估病人優(yōu)逝的重要方面。個案6(護(hù)士)說：“對癌癥晚期的病人來說，疾病讓病人很痛苦，喪失自理能力，需要家屬的全程照顧。”個案7(護(hù)士)說：“平時我們的工作比較忙，對那些比較危重的病人，要求家屬不能隨意離開病人，因?yàn)椴∪嗽陔x開照顧者視線的情況下很容易發(fā)生危險，我們也需要家屬來幫助我們監(jiān)測病人的病情變化，讓家屬告知病人的主訴和生命體征的變化，這樣病人的情況我們就能隨時把握，不然真的不放心?！绷硗猓覍俚恼疹櫮芰σ灿绊懥瞬∪藘?yōu)逝的質(zhì)量。多數(shù)家屬缺乏照顧癌癥病人的經(jīng)驗(yàn)，第一次經(jīng)歷，再加上初期對疾病的不了解，讓很多家屬產(chǎn)生照顧的無力感[11]。個案8(護(hù)士)說：“病人家屬在一開始需要很多指導(dǎo)，對病人出現(xiàn)的一些反應(yīng)和癥狀應(yīng)對不了，會經(jīng)常來找護(hù)士，所以我會在開始就跟家屬講一些關(guān)于疾病的知識，告訴他藥物的作用、使用方法、副作用等。另外，簡單說明出現(xiàn)常見的癥狀如何處理，讓家屬掌握更多照顧病人的技能，能更好地照顧病人?！贬t(yī)生認(rèn)為家屬的作用不僅僅在于生活照顧，也是生命的守護(hù)者。他們參與病人治療的決定，跟蹤著病人所有的治療過程，相當(dāng)于半個醫(yī)生的角色，與病人共生息。個案3(醫(yī)生)：“很多病人的家屬帶著病人去過好幾個醫(yī)院看病住院，尋求治愈的希望，在這個漫長的過程中，家屬會有很多關(guān)于生命的領(lǐng)悟和思考，對病人疾病的認(rèn)識和治療的選擇，在生命的陪跑路上，他們很辛苦，也很偉大。很多時候，我覺得作為一個腫瘤科醫(yī)生，能為病人做的事很少，反而是家屬做了很多。”對于大多數(shù)病人家屬做出的選擇醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該給予尊重和支持，因?yàn)榧覍倥c病人共命運(yùn)、同呼吸，更能感受到病人的需要。由此看來，醫(yī)生、護(hù)士都很看重家屬的照顧作用，由于工作側(cè)重點(diǎn)不同，他們有不同的認(rèn)識，醫(yī)生由于對病人的病程比較了解，且與病人家屬的溝通較多，因此對家屬作用的認(rèn)識更深切。

2.4 提高生活質(zhì)量

2.4.1 癥狀控制 在問及什么因素對病人的優(yōu)逝最重要時，所有訪談?wù)叨贾赋隹刂瓢Y狀、減輕病人痛苦是病人優(yōu)逝最重要也是最基本的一點(diǎn)。個案15(護(hù)士)說：“癌痛的折磨對病人是最直接、最致命的傷害，往往很多病人就是被痛死的，對病人做舒緩治療首先就要解決疼痛的問題?！眰€案4(醫(yī)生)：“病人步入臨終階段，除了對癥治療，其他的治療都是沒有意義的，符合舒緩治療條件的病人，在最后的幾天會轉(zhuǎn)到臨終舒緩病房，護(hù)士不再需要頻繁監(jiān)測血壓、體溫這些常規(guī)操作了，一般不再對病人進(jìn)行侵入性操作，這樣病人可以更平靜、更祥和地離開?！庇纱丝磥?，醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝觀里，臨終病人應(yīng)以疼痛控制為關(guān)注重點(diǎn)。個案2(醫(yī)生)說：“我們有一個終末期治療的路徑，如果我們認(rèn)為病人條件合適，會首先跟病人家屬討論不進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救治療，為了讓病人死得平靜、安詳，最后一般給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛持續(xù)泵入的狀態(tài)，這樣病人就可以在睡眠中死去，病人家屬也不用看著病人在掙扎中死去那么難過?！?/p>

2.4.2 安慰治療 當(dāng)問及護(hù)士能為病人優(yōu)逝具體做什么，很多護(hù)士提到了安慰和安撫。在訪談過程中，通過觀察被訪者的表情和眼神，能看出大多數(shù)人在提及優(yōu)逝這個話題時，還是略顯沉重和深沉的，他們的表達(dá)中有對病人境遇的同情和無可奈何感。他們認(rèn)為應(yīng)盡可能地滿足病人的要求，盡量減少對病人的有創(chuàng)操作，耐心傾聽病人的表達(dá)，提高病人舒適度，給予病人寬容和理解。個案15(護(hù)士)說：“對于病人的一些合理要求，我們會盡可能地去滿足，比如病人住院期間要請假回家，我們在病人病情許可下都會同意。有時候病人因?yàn)榍榫w不好，跟我們發(fā)脾氣，我們也不會跟他計較，因?yàn)槲覀兝斫馑l(fā)脾氣的原因，我覺得病人得了癌癥已經(jīng)很可憐了，我想盡可能地讓他過得好?！眰€案14(護(hù)士)說：“給病人打針，如果我覺得我沒有把握，我就不會去試了，我會找一個技術(shù)好的來幫我打，我不想讓病人承受更多的痛苦。平時給病人做操作、翻身的時候，我會動作輕柔，給病人更舒適的感覺?！?/p>

2.5 優(yōu)逝實(shí)施的困境

2.5.1 傳統(tǒng)文化對溝通的影響 受到中國傳統(tǒng)文化影響，死亡話題一直是人們討論的禁忌話題，但腫瘤科卻繞不開死亡的討論，醫(yī)生、護(hù)士都在訪談中提出對病人及家屬談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)問題讓他們覺得很棘手。醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為溝通能力和溝通技巧是維持良好醫(yī)患關(guān)系的工具，但經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力最好的醫(yī)生和護(hù)士在死亡話題的溝通方面仍覺得非常具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)生對溝通這方面發(fā)表了較多看法，醫(yī)生的工作很多時候都花在與病人及家屬的病情告知、病情討論方面。對于如何選擇告知的方式、告知的時機(jī)、討論病情時如何照顧病人及家屬的感受等都讓醫(yī)生覺得很費(fèi)神。個案2(醫(yī)生)說：“超過一半的病人不知道化療并不可以治愈他們的疾病，他們積極地來做化療，醫(yī)生是他們的希望，同時又是一個打破他們希望的人，對于死亡的告知，我總是很猶豫。而很多時候，病人和家屬對死亡這個事實(shí)是很抗拒的，影響我和病人、家屬的有效交流?！眰€案3(醫(yī)生)說：“很多時候我們已經(jīng)反復(fù)告知了病情和不良預(yù)后，然而病人家屬充耳不聞，堅(jiān)持認(rèn)為這是消極的氣場，會促進(jìn)病人的退步。”個案6(護(hù)士)說：“病人離開醫(yī)院后，我們會有常規(guī)的電話隨訪了解病人及家屬的情況，但是很多人接到電話都是很抗拒的態(tài)度或者直接掛掉電話，他們不愿意跟你談?wù)撍劳?，對于家里有人去世，他們總是避之不談?！?/p>

2.5.2 缺乏心理護(hù)理能力 心理護(hù)理是腫瘤科護(hù)士日常工作的重要部分，但訪談結(jié)果顯示：大多數(shù)護(hù)士在心理護(hù)理方面能力欠缺。一方面受到傳統(tǒng)文化影響；另一方面護(hù)士的溝通和心理護(hù)理的水平亟待提高。被訪的護(hù)士認(rèn)為他們無法控制疾病進(jìn)展，應(yīng)該結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)給予病人心理安慰和支持。然而在平時的工作中，護(hù)士對病人的心理護(hù)理工作做得很少，給予的心理安慰也遠(yuǎn)達(dá)不到病人的實(shí)際需求。個案17(護(hù)士)說：“如果我們可以和西方國家一樣很自然、很開放地談?wù)撍劳龅脑掝}，我想我會和病人講很多，跟他們談?wù)撊绾蚊鎸λ劳?，看待死亡這些話題，讓他們更坦然地接受死亡，不至于獨(dú)自面對死亡?？墒侵袊膫鹘y(tǒng)文化從來都是禁忌死亡的話題，導(dǎo)致很多時候我們對病人的心理護(hù)理受到阻礙?！?/p>

2.5.3 國內(nèi)臨終關(guān)懷模式單一 被訪者提到臨終關(guān)懷不僅僅由家屬及醫(yī)護(hù)人員來完成，應(yīng)該動員社會各方面資源。但由于國內(nèi)臨終關(guān)懷模式的限制，以及全民死亡意識的不足[12]，臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)無法建立起來。個案10(護(hù)士)說：“參觀了香港的臨終關(guān)懷模式，才覺得雖然自己醫(yī)院的舒緩治療做得比別的醫(yī)院好很多，但還是差很遠(yuǎn)。”個案12(護(hù)士)說：“香港的臨終關(guān)懷社會團(tuán)隊(duì)包括靈牧機(jī)構(gòu)、物理治療師、社會志愿者等，開展的臨終關(guān)懷項(xiàng)目也很多，但是感覺我們很難實(shí)施起來，經(jīng)濟(jì)水平和政策等因素都有影響。”個案5(醫(yī)生)說：“對每個家庭來說病人的死亡都是重于泰山的，誰來關(guān)注病人和他的家人，如何實(shí)現(xiàn)‘軟著陸’？如何面對即將來臨的死亡？如何以最有尊嚴(yán)和最平靜的方式度過死亡？顯然僅憑醫(yī)護(hù)人員的力量是不夠的，如果社會的力量能夠動員起來，全社會一同來關(guān)注臨終群體，才是一個真正能發(fā)揮實(shí)際作用的臨終關(guān)懷模式?！?/p>

2.5.4 優(yōu)逝認(rèn)知水平參差不齊 通過訪談發(fā)現(xiàn)，整個團(tuán)隊(duì)中醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平參差不齊，工作經(jīng)驗(yàn)豐富、接受過臨終關(guān)懷相關(guān)培訓(xùn)教育的醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝的認(rèn)識更深，更有想法；而工作年限少、未受過相關(guān)教育培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝認(rèn)知較淺薄，對臨終病人的應(yīng)對能力弱。

3 討論

本次訪談發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生和護(hù)士對優(yōu)逝的認(rèn)知中，大多數(shù)觀點(diǎn)相似，對病人的臨終關(guān)懷問題提出了很多想法和自己的認(rèn)識，表明了他們都對病人的臨終關(guān)懷問題非常關(guān)注，他們盡自己最大的努力去幫助病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝。醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝的認(rèn)知受到傳統(tǒng)文化因素的影響，在幫助病人實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝的過程中也受到了知識水平及能力的限制，要更好地實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝結(jié)局，需在以下兩方面進(jìn)一步探索。

3.1 病情保密的意見分歧 訪談中醫(yī)護(hù)人員表示：中國傳統(tǒng)的死亡觀念不允許他們在病人面前談?wù)撍劳龅脑掝}，因此他們會盡量給病人更多希望的支持。目前，中國的醫(yī)療模式就是醫(yī)生-家屬-病人的關(guān)系[13]，即先家屬后病人，此次訪談得出的結(jié)果與以往的研究結(jié)論一致。對癌癥病人來說，病情保密問題一直是個熱議的話題。在訪談結(jié)果中也同樣出現(xiàn)了兩種意見。一種是出于維持病人希望的考慮；另一種是出于尊重病人知情權(quán)的考慮。雖然意見不統(tǒng)一，但反映了醫(yī)護(hù)人員對待病人優(yōu)逝問題的嚴(yán)肅性，同時也說明了優(yōu)逝本身就是一個在多種因素共同作用下形成的結(jié)果。一個病情保密問題，出于優(yōu)逝的考慮，可以從以下幾個方面來考慮：希望的維持、尊重病人權(quán)利、醫(yī)患關(guān)系、臨終準(zhǔn)備。這幾個都與優(yōu)逝的影響因素相關(guān)。在訪談中，醫(yī)護(hù)人員對這幾個方面的考慮都有所涉及，說明被訪者對優(yōu)逝的構(gòu)成要素把握度較高，而在病情保密方面有兩個相反意見在于被訪者對這幾個優(yōu)逝因素衡量結(jié)果的不同。雖然都是基于病人的優(yōu)逝考慮，但是醫(yī)護(hù)人員對如何處理病情保密這個問題應(yīng)該有一個基本的應(yīng)對原則，在相同的原則基礎(chǔ)上應(yīng)對不同的情況。

3.2 中國傳統(tǒng)文化對優(yōu)逝實(shí)施的影響 國外對優(yōu)逝的認(rèn)知研究較多，而不同文化背景下的研究結(jié)果并不完全一樣。通過此次訪談得出的結(jié)果也有一部分與國外優(yōu)逝認(rèn)知研究不同的地方。首先，傳統(tǒng)文化對死亡態(tài)度的影響深遠(yuǎn)，人們對死亡話題的討論很婉轉(zhuǎn)或是避而不談，影響了醫(yī)患之間的溝通和病人與家屬的溝通。醫(yī)生、護(hù)士沒辦法直接地跟病人討論死亡，因此無從了解病人真切的心理狀態(tài)，也沒法參與病人死亡前的準(zhǔn)備事項(xiàng)。西方的臨終關(guān)懷模式因?yàn)闆]有傳統(tǒng)的束縛，醫(yī)護(hù)人員可以直接與病人談?wù)撍劳?，了解病人的心理需求和其他臨終前愿望，從而給予及時的幫助，這樣能讓病人的死亡路程走的更加從容而有準(zhǔn)備，在多人的關(guān)懷和幫助下走的更加平靜。另外，我國傳統(tǒng)儒家思想中的以家庭為中心的思想也大大影響了優(yōu)逝的實(shí)施。在西方國家以個人為中心的主導(dǎo)思想下，西方人的優(yōu)逝主要以個人尊嚴(yán)的保持、個人價值的實(shí)現(xiàn)、知情權(quán)等個人意志的內(nèi)容為主導(dǎo)，而中國人的優(yōu)逝很多都與家庭因素有關(guān)，如良好的家庭關(guān)系、不成為家庭負(fù)擔(dān)、知情順序?yàn)橄燃覍俸蟊救硕挤从吵隽酥袊鴥?yōu)逝的特點(diǎn)。另外，訪談結(jié)果中提到的家屬的作用也體現(xiàn)了被訪者對優(yōu)逝中的家庭為中心的思想的認(rèn)知。在中國文化背景下，要更好地實(shí)施優(yōu)逝，處理好死亡這一敏感話題，必須更透徹地解讀中國文化的死亡觀。

3.3 醫(yī)護(hù)人員亟須提高優(yōu)逝能力 從訪談中可知，醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝認(rèn)知水平尚可，但在優(yōu)逝的實(shí)施方面能力欠佳。他們盡可能地用自己的力量去幫助病人控制臨床癥狀，通過指導(dǎo)家屬以提升家屬的照顧能力來幫助病人更好地實(shí)施優(yōu)逝，但醫(yī)護(hù)人員的能力水平直接影響病人的優(yōu)逝水平。從訪談中得知：醫(yī)生和護(hù)士都很想通過一些方法來更好地幫助病人和家屬，但是由于他們很少接受臨終關(guān)懷的正規(guī)培訓(xùn)和教育，在這方面的知識很缺乏。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)填補(bǔ)臨終關(guān)懷教育知識的空缺。除了要學(xué)習(xí)正確的死亡觀念外，還應(yīng)有一系列正規(guī)的課程來培養(yǎng)他們在臨終關(guān)懷方面的感情技能、照顧技能、心理護(hù)理技能、溝通技能、安撫技能及特殊情況下的應(yīng)對技能。另外，可以挑選一些帶頭人到國外學(xué)習(xí)優(yōu)秀的臨終關(guān)懷模式，將新的理念帶回國內(nèi)，吸取可行的措施應(yīng)用到臨床實(shí)際中，并將好的臨終關(guān)懷理念分享給大家，讓每個醫(yī)護(hù)人員都可以得到臨終關(guān)懷思想的灌輸。

4 小結(jié)

本研究在中國文化背景下，結(jié)合國外的研究成果總結(jié)了該醫(yī)院腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對優(yōu)逝的總體認(rèn)知情況，并與國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷工作進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)優(yōu)逝教育和優(yōu)逝技能培訓(xùn)，在傳統(tǒng)文化背景下實(shí)施優(yōu)逝需要進(jìn)一步探索和突破。本研究的不足之處在于研究未結(jié)合量性研究，無法確切得知醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)逝水平具體應(yīng)在哪方面得到何種程度的提高。接下來需繼續(xù)研究的方向?yàn)閿U(kuò)大樣本量和樣本范圍用量性研究的方法調(diào)查醫(yī)護(hù)人員具體的優(yōu)逝認(rèn)知情況，以了解醫(yī)護(hù)人員確切需要提高的知識模塊以及程度。另外，仍需進(jìn)一步探索適合我國文化背景的優(yōu)逝模式，改善并解決目前優(yōu)逝實(shí)施過程中的遇到的問題。

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(本文編輯張建華)

Qualitative research on cognition of medical staff ongood death of patients in department of oncology

Ye Jiahui，Yang Zhihui，Zhang Lili

(School of Nursing Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

2015年度南方醫(yī)科大學(xué)“科研啟動計劃”立項(xiàng)課題，編號：RW2015PY02。

葉嘉慧，本科，單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；楊智慧(通訊作者)、張立力單位：510515，南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 葉嘉慧，楊智慧，張立力.腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對病人優(yōu)逝認(rèn)知的質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2278-2283.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.037

1009-6493(2017)18-2278-06

2016-09-27；

2017-05-31)