楊秋燕 盧瓊芳 歐美芳 鐘宇玲 梁小朋 黃連云

化療患者PICC置管生活體驗(yàn)及其影響因素的研究進(jìn)展

楊秋燕 盧瓊芳 歐美芳 鐘宇玲 梁小朋 黃連云

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其在使用中具有安全、可靠、便捷的優(yōu)點(diǎn)，在化療中可以明顯減少化療藥物對(duì)血管的刺激作用等而被臨床廣泛應(yīng)用[1]。但由于其有較高的操作準(zhǔn)入資質(zhì)、價(jià)格昂貴、維護(hù)繁瑣、部分醫(yī)院沒(méi)有普及等，PICC在化療中的應(yīng)用仍有一定的局限性。置管后帶管生活是患者需要面對(duì)的問(wèn)題，如導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等并發(fā)癥，影響治療進(jìn)程。近年來(lái)國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)化療患者PICC置管的置管意愿及生活體驗(yàn)進(jìn)行了研究，現(xiàn)綜述如下。

1 化療患者PICC置管意愿

1.1 化療患者選擇PICC置管現(xiàn)狀 關(guān)于化療患者PICC置管選擇比例報(bào)道較少，報(bào)道病種也較局限，且存在一定的地域差異。章春芝等[2]對(duì)河北張家口首次化療的467例癌癥患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查 ,愿意接受PICC置管的患者為40.5%,不愿意接受置管的患者為59.5%。文筱梅等[3]對(duì)湖南長(zhǎng)沙100例肺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,收回有效問(wèn)卷95份, 除11名患者因由上腔脈綜合征不能行PICC外 ,其余84份調(diào)查者中,同意行PICC者為55.95%，不同意行PICC 者為44.05 %。楊劍平等[4]對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院100例肺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中接受PICC置管治療者為63.74%，不接受PICC置管治療者為36.26%。

1.2 化療患者接受PICC置管的主要原因 文筱梅等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在同意行PICC 置管患者中90%以上患者表示肯定PICC的以下優(yōu)點(diǎn):(1)不需要到手術(shù)室放置，可由護(hù)士操作。(2)穿刺成功率高。(3)操作創(chuàng)傷小、感染的風(fēng)險(xiǎn)較小。(4)對(duì)靜脈管壁的刺激最小。(5)相對(duì)于短期外周靜脈導(dǎo)管，留置和使用的時(shí)間更長(zhǎng)。(6)實(shí)現(xiàn)“一針”治療,避免多次靜脈穿刺造成的痛苦和不適。(7)避免由于藥物外滲引起的靜脈炎與組織壞死,保護(hù)外周靜脈。(8)不易脫管 ,不需縫針,不需麻醉。(9)封閉性好。有研究顯示[5-6]，多數(shù)患者選擇 PICC 的信息來(lái)源于醫(yī)師、病房護(hù)士及其他患者的宣傳?；颊咴谶x擇PICC導(dǎo)管時(shí)心情比較緊張，部分患者比較被動(dòng)地接受這種方式，缺乏必要的考慮[5]。

1.3 拒絕PICC置管的影響因素

1.3.1 患者因素 張松云等[7-10]進(jìn)行量性研究發(fā)現(xiàn)，患者擔(dān)心較多的主要問(wèn)題有：(1)擔(dān)心PICC影響平時(shí)的工作生活和美觀，為患者拒絕PICC置管的主要原因，約占68.47%～85%。(2)擔(dān)心出院后導(dǎo)管的維護(hù)問(wèn)題，51%～73%的患者因此拒絕行PICC置管。(3)部分患者擔(dān)心費(fèi)用過(guò)高，所占比率在12.10%～71.05%之間，研究結(jié)果差異較大，可能與患者所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)。(4)部分患者害怕穿刺失敗及置管相關(guān)并發(fā)癥，約占36.2%～52%，其中有部分患者對(duì)所在醫(yī)院的的穿刺水平不信任[10]。(5)患者不了解刺激性藥物外滲的嚴(yán)重性,對(duì)化療藥物外滲知識(shí)缺乏,約占13%～50%。1.3.2決策者因素 患者家屬成為主要決策者時(shí)，患者則無(wú)自我意愿可言[6]。每個(gè)家庭都會(huì)有不同的決策者，通常一些文化水平較低的老年患者及中年女性患者會(huì)讓家屬、子女做決定[11]。研究顯示,有13%的化療患者家屬不支持患者行PICC置管[10]。

2 PICC置管后生活體驗(yàn)

2.1 帶管過(guò)程中的正性體驗(yàn)

2.1.1 安全感和受益感 選擇置管的患者均都能夠意識(shí)到PICC在治療中的重要意義，PICC置管保護(hù)了血管，提供了安全的化療途徑[12]。患者最滿意的體驗(yàn)是“這個(gè)管子使我順利的完成了治療”[5]，部分患者置管前把置管術(shù)想象得太痛苦，置管后患者普遍表示置管術(shù)比自己想象得要好，置管順利超出預(yù)期，覺(jué)得“應(yīng)該早點(diǎn)置管”[13]。

2.1.2 主觀能動(dòng)性的發(fā)揮 攜管給患者帶來(lái)諸多不便，但很多患者面對(duì)問(wèn)題能夠積極、主動(dòng)地應(yīng)對(duì)，如用網(wǎng)兜、袖套、衣服裝拉鏈等，應(yīng)對(duì)穿脫衣服的不便[14]。張明等[15]研究結(jié)果顯示，54.62%的腫瘤患者PICC帶管期間自我護(hù)理能力水平較高，且隨著維護(hù)次數(shù)的增多，維護(hù)護(hù)士對(duì)患者反復(fù)宣教、強(qiáng)化PICC置管的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，也能提高患者的自我護(hù)理能力。且研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持系統(tǒng)在患者自我護(hù)理能力方面也起著重要作用，社會(huì)支持程度越高，患者自我護(hù)理能力水平越高[15]。

2.1.3 愿意分享置管心得，幫助他人使自己受益 商麗艷等[14]在訪談患者過(guò)程中，部分患者愿意分享自己的置管心得，主動(dòng)幫助他人，患者陳述“我現(xiàn)在碰到帶管的人，都會(huì)跟他們講我的事，有些他們也會(huì)跟我講一些經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)相互交流又學(xué)到了好多。”

2.1.4 對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可 患者對(duì)護(hù)士的宣教及專(zhuān)業(yè)技術(shù)認(rèn)可度高[14,16]。患者表示“來(lái)醫(yī)院換藥時(shí)護(hù)士能主動(dòng)問(wèn)我病情，安慰我，使我增加了戰(zhàn)勝疾病的信心，非常感謝那個(gè)總為我換藥的護(hù)士”[16]。

2.2 帶管過(guò)程中的負(fù)性體驗(yàn)

2.2.1 不舒適的體驗(yàn) PICC作為一種外來(lái)物體置入體內(nèi)，患者普遍有不舒適的身體體驗(yàn)，主要表現(xiàn)導(dǎo)管存在異物感、手臂的脹痛感、與穿刺周?chē)つw及導(dǎo)管固定方式引起的不適感[12]。蘆婳[12]等，張明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，所有患者都能感知到導(dǎo)管的“存在感”，尤其在帶管初期患者這一感覺(jué)更為明顯，隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸消失。有患者在質(zhì)性研究的訪談中談到置管后的感受：“帶管時(shí)我需要時(shí)刻關(guān)注它(PICC導(dǎo)管)，使我身心不能放松”[5]。郝敏等[18]通過(guò)調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)“異物感,給生活帶來(lái)不便”是患者主動(dòng)終止留置導(dǎo)管的主要原因，主動(dòng)終止留置導(dǎo)管的患者中有45.16%出自此因，且要求拔管時(shí)間較為集中在置管后的前2 周。

2.2.2 留置期間對(duì)日常生活產(chǎn)生影響 由于部分患者在患病期間仍然承擔(dān)著社會(huì)角色和家庭角色，PICC 導(dǎo)管在某些方面影響了患者的日常生活[16]。研究顯示，留置期間管道對(duì)日常生活的影響是患者最常見(jiàn)的困擾，主要表現(xiàn)為:(1)導(dǎo)管對(duì)家庭照顧的影響。部分患者化療間歇期還要承擔(dān)家庭照顧者的角色，留置導(dǎo)管后患者許多家務(wù)活干不了，不能很好的照料家庭?；颊吒杏X(jué)好多家務(wù)活都做不了，對(duì)不起家人[5]。有乳腺癌術(shù)后患者陳述“兩只手像廢了一樣，什么都干不了”[14]。一些有孩子的帶管患者，由于置管后置管肢體不能負(fù)重，患者需承受“盡量不抱小孩”的無(wú)奈[12]。(2)導(dǎo)管對(duì)患者生活習(xí)慣的影響。在研究中，患者感受到留置導(dǎo)管對(duì)洗澡、身體鍛煉等影響很大，幾乎所有患者表示“洗澡不方便”[12-14，17]。患者置管后生活習(xí)慣有所改變，在應(yīng)對(duì)洗澡的問(wèn)題上，部分患者減少了洗澡的頻率，一些患者選擇讓家屬幫擦身[12,17]?；颊邽楸Ｗo(hù)導(dǎo)管不得不放棄自己的興趣愛(ài)好，有些患者平時(shí)喜歡打球、跑步等運(yùn)動(dòng)，置管以后所有活動(dòng)都取消了[12-13,17]。還有一些患者擔(dān)心出門(mén)遇到人群擁擠等情況會(huì)對(duì)導(dǎo)管造成影響而減少社交活動(dòng)[17]。(3)導(dǎo)管對(duì)患者個(gè)人形象的影響。導(dǎo)管影響患者自尊與愛(ài)美的需求，留置導(dǎo)管患者普遍會(huì)產(chǎn)生自卑心理[17]，患者擔(dān)心導(dǎo)管的外露造成患者身份的暴露[12]。還有患者覺(jué)得帶管很丟人，不愿意讓別人見(jiàn)到他的管子[5]。朱后妹等[19]對(duì)38例乳腺癌術(shù)后PICC 置管患者進(jìn)行調(diào)查分析，有94.5%的患者擔(dān)心影響美觀。研究表明[12,17]，雖然PICC導(dǎo)管在某些方面影響了患者的日常生活，但這種影響會(huì)隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減少。

2.2.3 導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程的生活體驗(yàn) (1)維護(hù)點(diǎn)選擇的體驗(yàn)。我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療水平及PICC技術(shù)發(fā)展不平衡，以致維護(hù)點(diǎn)的選擇受限，護(hù)理人員的技術(shù)水平是患者選擇維護(hù)點(diǎn)的關(guān)鍵因素[14]。大部分置管患者選擇回置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，患者普遍較信任置管醫(yī)院，認(rèn)為置管醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)于其他醫(yī)院[14,17]。部分患者在化療間歇期會(huì)選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，但不同醫(yī)院的維護(hù)流程會(huì)稍有差別，患者會(huì)由于維護(hù)流程不同而不信任當(dāng)?shù)蒯t(yī)院[14,17]。另外，部分當(dāng)?shù)蒯t(yī)院缺乏有導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的護(hù)士，或涉及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等因素，一些醫(yī)院拒絕為在外院置管的患者行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致個(gè)別患者無(wú)奈選擇了在家維護(hù)[14,17]。(2)維護(hù)過(guò)程體驗(yàn)?；颊咴赑ICC留置期間的維護(hù)問(wèn)題是患者出院后的困擾[5]。主要問(wèn)題是維護(hù)不便及維護(hù)費(fèi)用較高[12-14,17]。患者長(zhǎng)達(dá)半年以上必須堅(jiān)持每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，由于交通、排隊(duì)等原因，給患者帶來(lái)壓力，大多數(shù)患者抱怨導(dǎo)管維護(hù)很麻煩[5,12-14]。另外，有些患者因身體不適及自身生理功能缺陷等原因造成維護(hù)不便[5,14]。 甚至有患者為了避免來(lái)回奔波進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，希望一直住在醫(yī)院里[20]。到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管還意味著患者需要承受更多的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)壓力[12]。由于維護(hù)用品的品牌、類(lèi)型等因素的不同還導(dǎo)致了不同醫(yī)院的維護(hù)費(fèi)用各不相同[17]。部分患者門(mén)診維護(hù)費(fèi)用不能計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。還有個(gè)別患者由于經(jīng)濟(jì)因素而不按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[14]。

2.2.4 發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的患者體驗(yàn) 有研究報(bào)道顯示，腫瘤患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率為15.9%～40.7%[21]。大部分患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)了解不夠，對(duì)置管后發(fā)生的各種并發(fā)癥不知道如何應(yīng)對(duì)，往往不知所措，獨(dú)自承受著并發(fā)癥帶來(lái)的壓力[12]。主要表現(xiàn)為抱怨、無(wú)奈以及對(duì)今后生活的擔(dān)憂。帶管時(shí)間越短的患者表達(dá)的抱怨越多，部分患者在訪談中不斷詢(xún)問(wèn)護(hù)士發(fā)生并發(fā)癥的原因，個(gè)別患者表現(xiàn)出對(duì)護(hù)士工作的不信任，認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與護(hù)士的操作有關(guān)[12,22]。并發(fā)癥的發(fā)生要進(jìn)行相應(yīng)的處理甚至拔管，患者也因此而感到無(wú)可奈何,個(gè)別患者對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生歸咎于自己“運(yùn)氣不好”[22-23]。并發(fā)癥給患者增加了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有患者訴說(shuō)難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5,21]。發(fā)生并發(fā)癥后，一些患者對(duì)以后的帶管生活表示擔(dān)憂，擔(dān)心并發(fā)癥或意外再次發(fā)生，并發(fā)癥的發(fā)生給部分患者留下心理陰影[12]。個(gè)別患者發(fā)生并發(fā)癥拔管后擔(dān)心會(huì)留下后遺癥[22]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)化療患者PICC置管意愿及其影響因素進(jìn)行了研究，影響化療患者選擇PICC置管的因素仍較多，由于研究病例數(shù)較少及地域間存在一定的差異，還有待更多學(xué)者做進(jìn)一步的研究。腫瘤化療患者PICC置管不僅安全可靠，而且還可以避免化療藥外滲，同時(shí)也可減輕化療藥物對(duì)血管造成的損傷[24]，但PICC置管患者在獲益的同時(shí)也存在不少負(fù)性體驗(yàn)，如何改進(jìn)工作流程及工作方法讓PICC置管患者減少負(fù)性體驗(yàn)，讓更多化療患者主動(dòng)接受PICC置管，讓PICC這項(xiàng)技術(shù)更好的為臨床服務(wù)，還有待醫(yī)護(hù)人員做更多的研究。

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(本文編輯 陳景景)

537100 貴港市 廣西貴港市人民醫(yī)院腫瘤科

楊秋燕:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(1407018)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.009

2017-03-14)