，小青，

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒行眼球摘除加自膨脹水凝膠植入的護(hù)理措施

馬丹，馬小青，陳麗云

[目的]探討視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入的護(hù)理要點(diǎn)。[方法]選擇2015年3月—2016年3月我院眼科收治的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒36例，對(duì)患兒在全身麻醉下行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入術(shù),圍術(shù)期給予患兒全身情況的評(píng)估及檢查,術(shù)后嚴(yán)密觀察患兒全身情況及眼部反應(yīng)。[結(jié)果]36例患兒均順利接受手術(shù)并出院,隨訪5個(gè)月～10個(gè)月,36例患兒均未發(fā)生排斥反應(yīng)及下瞼外翻等并發(fā)癥,自膨脹水凝膠義眼臺(tái)均無暴露；患兒術(shù)后均進(jìn)行化療,1例患兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā),其余患兒均無復(fù)發(fā)。[結(jié)論]視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒行眼球摘除+自膨脹水凝膠植入術(shù)，術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)小,并發(fā)癥少，全面的干預(yù)性護(hù)理有助于提高手術(shù)的治療效果,從而提高患兒的生活質(zhì)量及家屬的滿意度。

自膨脹水凝膠;眼球摘除;視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤;護(hù)理

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤,約占兒童全部惡性腫瘤的4%[1],發(fā)病年齡90%小于3歲,約30%患兒為雙眼受累[2]。由于腫瘤發(fā)生于嬰幼兒期,在眼內(nèi)生長具有隱蔽性,早期不易發(fā)現(xiàn),往往腫瘤發(fā)展到出現(xiàn)白瞳癥，或視力低下而廢用造成斜視，甚至繼發(fā)青光眼,患兒因高眼壓疼痛哭鬧時(shí)才被發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)[3]。根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的國際臨床分期(IIRC)及眼外期分期標(biāo)準(zhǔn)[4-5],將視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤分為5期,A期(風(fēng)險(xiǎn)非常低):小的獨(dú)立的遠(yuǎn)離關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的腫瘤;B期(低風(fēng)險(xiǎn)):獨(dú)立的任意大小部位局限于視網(wǎng)膜內(nèi)的腫瘤;C期(中度風(fēng)險(xiǎn)):獨(dú)立的任意大小部位的腫瘤,只要有局限播散;D期(高風(fēng)險(xiǎn)):腫瘤位于眼內(nèi),廣泛玻璃體、視網(wǎng)膜下種植和/或大塊、非獨(dú)立內(nèi)生或外生腫瘤;E期(非常高風(fēng)險(xiǎn)):眼球解剖、功能破壞。我國大部分視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒初診時(shí)眼內(nèi)腫瘤就已進(jìn)入晚期。腫瘤易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,嚴(yán)重威脅患兒的視力乃至生命。目前,化療減容后行眼球摘除+義眼臺(tái)植入是常規(guī)的治療方式。常見的義眼臺(tái)材料有羥基磷灰石義眼臺(tái)、陶瓷義眼臺(tái)等。近幾年,我科采用了自膨脹水凝膠(甲基丙烯酸B羥乙酯水凝膠)作為眶內(nèi)植入物,隨著這種新型植入材料的應(yīng)用,圍術(shù)期護(hù)理也有了新的進(jìn)展,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月—2016年3月我院眼科收治的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒36例,其中男21例,女15例；年齡3個(gè)月至4歲,平均25.5個(gè)月；左眼13例,右眼23例；IIRC分期：D期9例,E期26例,眼外期1例；白瞳癥28例，斜視4例，眼痛眼紅3例，眼球突出1例。

1.2 治療方法 采用手術(shù)治療，36例患兒術(shù)前均經(jīng)全身麻醉散瞳檢查眼底確診后行眼球摘除+自膨脹水凝膠義眼臺(tái)植入術(shù)。根據(jù)患兒眼眶內(nèi)容積大小來選擇合適型號(hào)的自膨脹水凝膠,我科常用的型號(hào)分別為3 mL、4 mL、5 mL。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理 患兒年齡小,對(duì)自己所患疾病的嚴(yán)重性一無所知,對(duì)陌生環(huán)境易產(chǎn)生緊張、恐懼心理,常表現(xiàn)為不合作或拒絕治療,護(hù)士在患兒入院后,評(píng)估患兒的全身情況及心理特點(diǎn),針對(duì)不同患兒制定相應(yīng)的護(hù)理方案,與患兒建立良好的關(guān)系,取得患兒的信任,使其有安全感,減少恐懼心理。采用語言和非語言行為與患兒交流[6]。由于患兒主要由家長帶領(lǐng)陪同,不僅要掌握患兒的心理特點(diǎn),同時(shí)也要對(duì)家長進(jìn)行心理指導(dǎo),向患兒家長了解其發(fā)現(xiàn)疾病及就診過程,在表現(xiàn)出同情與關(guān)心的同時(shí)向他們講解視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的相關(guān)知識(shí)及目前的醫(yī)療技術(shù)水平、自膨脹水凝膠義眼臺(tái)的優(yōu)勢等,也可以請(qǐng)其他治療成功的患兒家長現(xiàn)身說法,介紹治療感受,舉例說明目前視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是能夠控制發(fā)展的,可以保全生命的,以增強(qiáng)家長為患兒治療疾病的信心,同時(shí)指導(dǎo)患兒家長在面臨巨大心理壓力時(shí),采用傾訴、注意力轉(zhuǎn)移等自我心理保健法緩解心理壓力,做好心理調(diào)適,消除緊張焦慮的情緒,通過及時(shí)提供人文關(guān)懷與有力的心理支持,幫助家長正確應(yīng)對(duì)及積極配合治療,取得其信任。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 為避免感染的發(fā)生,患兒術(shù)前需使用妥布霉素液滴眼,每日4次;積極完善各種術(shù)前檢查;精確測量患兒體重,以免影響精確的麻醉給藥;注意患兒保暖,避免受涼感冒;護(hù)士要了解不同年齡麻醉手術(shù)前的心理,對(duì)年幼兒應(yīng)多采用非語言行為親切引導(dǎo),如皮膚接觸、微笑、握手等,逐步減少患兒的恐懼感;對(duì)年長患兒則多用通俗易懂的語言做好解釋,多予表揚(yáng)、鼓勵(lì)、安慰,同時(shí)可以蒙眼模擬術(shù)后情景,幫助患兒適應(yīng)改變;告知家屬術(shù)前禁食水的目的及重要性，并指導(dǎo)家屬監(jiān)督患兒嚴(yán)格遵守禁食水的時(shí)間,以免造成嘔吐誤吸,導(dǎo)致窒息等意外發(fā)生;向家長講解自膨脹水凝膠義眼臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,讓家長有心理準(zhǔn)備,配合醫(yī)生以求達(dá)到最佳治療效果。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 全身麻醉護(hù)理 本組患兒均采用全身麻醉,術(shù)后返回病房,護(hù)士及時(shí)了解患兒術(shù)中的情況,監(jiān)測并記錄患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài),檢查靜脈通道是否通暢,給予去枕仰臥位頭偏向健側(cè),防止壓迫術(shù)眼及嘔吐物污染敷料或阻塞氣道;告知家長患兒術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間;為防止患兒煩躁、哭鬧,防止縫線脫落及義眼臺(tái)脫出,可鼓勵(lì)家長用各種方法安撫患兒,如撫摸、講故事、聽音樂等;護(hù)士加強(qiáng)巡視病房,評(píng)估患兒全身及眼部情況,及時(shí)聽取家屬反映的問題,必要時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予處理。

1.3.3.2 疼痛護(hù)理 患兒清醒后,最主要表現(xiàn)為哭鬧、煩躁,甚至尖叫,有攻擊行為,早期多與手術(shù)后傷口疼痛及患兒不愿意繃帶包扎術(shù)眼而產(chǎn)生焦躁心理有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)理解并同情患兒,可給予撫觸、陪伴患兒玩喜歡的玩具等以轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力,降低患兒的疼痛感,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑;術(shù)后24 h內(nèi)水凝膠義眼臺(tái)會(huì)明顯膨脹,對(duì)于眼部組織腫脹、眶壓升高所致的眼痛,可遵醫(yī)囑靜脈輸注20%甘露醇,因甘露醇有組織脫水作用,能提高血漿滲透壓,使組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi),從而減輕組織水腫,降低眼內(nèi)壓;對(duì)眼-心反應(yīng)所致的疼痛,術(shù)后繃帶不宜包扎過緊,必要時(shí)可在耳下的繃帶處剪開1 cm～2 cm以緩解疼痛[7]。

1.3.3.3 眼科?？萍坝盟幾o(hù)理 術(shù)后患眼常規(guī)加壓包扎48 h～72 h,如有敷料松脫、污染、潮濕或過度壓迫健眼和患側(cè)耳朵,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生重新包扎;敷料上如不斷有新鮮血液滲出應(yīng)警惕出血,及時(shí)通知醫(yī)生給予處理;囑咐家長看護(hù)好患兒,避免碰撞、揉擦術(shù)眼;打開包扎后,需關(guān)注術(shù)眼有無紅腫熱痛、有無異常分泌物,如有感染征象及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑正確處理;同時(shí)還需密切觀察義眼臺(tái)有無暴露、位置有無異常等,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[8]。本組有14例患兒發(fā)生敷料松脫,均通知醫(yī)生重新包扎。用藥指導(dǎo):由于小兒用藥不配合,指導(dǎo)患兒家長正確眼部用藥尤為重要。操作前注意先洗凈雙手,患兒取仰臥位,用棉簽輕輕擦去眼部分泌物以防感染,然后左手用棉簽拉開患兒下眼瞼,囑患兒向上看,右手持眼藥瓶將1滴～2滴藥液滴入結(jié)膜囊內(nèi),注意藥瓶口需距離眼瞼1 cm～2 cm,勿觸及睫毛或眼瞼皮膚,避免藥液被污染;滴好后,可先輕提上瞼,再囑患兒閉眼1 min～2 min。對(duì)于年齡較小的患兒,應(yīng)注意固定頭部及手臂。

1.3.3.4 飲食護(hù)理 嬰兒以母乳及奶粉為主,少量多餐,避免一次飲食過飽而引起嘔吐,如無胃腸道反應(yīng)可喂適量的果汁,以增加機(jī)體的免疫力,促進(jìn)傷口愈合;較大的患兒可吃易消化的軟食,避免堅(jiān)硬的食物,以免用力咀嚼牽拉傷口引起疼痛,同時(shí)鼓勵(lì)患兒多吃新鮮水果蔬菜,保持大便通暢;本組36例患兒術(shù)后均需化療,告知家長不要讓患兒食用有營養(yǎng)神經(jīng)成分的食物,例如常見的堅(jiān)果、瓜子等,因?yàn)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤來源于神經(jīng)組織,過多食用這類食物會(huì)加速腫瘤細(xì)胞的生長,造成腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,惡化療效[9]。

1.3.4 出院指導(dǎo) 按時(shí)門診復(fù)查,一般于出院1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查,檢查腫瘤有無復(fù)發(fā)及有無出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移;同時(shí)加強(qiáng)對(duì)健側(cè)眼睛的管理,定期散瞳檢查眼底,不適隨診。6個(gè)月后可根據(jù)眼部及全身情況選擇佩戴義眼片,義眼片6個(gè)月至1年需更換1次[10];指導(dǎo)家長做好義眼片護(hù)理,防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后注意用眼安全,防止眼部意外傷害的發(fā)生。

2 結(jié)果

36例患兒在全身麻醉手術(shù)后,術(shù)眼炎癥反應(yīng)小,恢復(fù)較快,均順利出院,隨訪5個(gè)月～10個(gè)月,均未發(fā)生排斥反應(yīng)及下瞼外翻等并發(fā)癥,自膨脹水凝膠義眼臺(tái)均無暴露。本組36例患兒術(shù)后均進(jìn)行化療,1例患兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā),其余患兒無復(fù)發(fā)。

3 討論

與羥基磷灰石義眼臺(tái)相比,自膨脹水凝膠眶內(nèi)植入物是一種新型生物合成材料,其表面蛋白質(zhì)黏附及細(xì)胞黏附能力弱,所以在與血液、體液及人體組織相接觸時(shí),表現(xiàn)出良好的生物相容性[11],無排斥反應(yīng),該眶內(nèi)植入物為彈性多孔結(jié)構(gòu),術(shù)后會(huì)自體膨脹填充眶內(nèi)體積缺失,血管化快,重量輕,從而減輕了對(duì)下瞼的壓迫,有效減低了術(shù)后發(fā)生下瞼外翻及結(jié)膜囊狹窄的可能;除此之外它還具有表面光滑、可壓縮等優(yōu)點(diǎn)[12],克服了羥基磷灰石義眼臺(tái)表面粗糙,易發(fā)生機(jī)械性刺激引起周圍組織炎癥反應(yīng)的缺點(diǎn)[13],因而被作為優(yōu)良的生物醫(yī)學(xué)材料得到了廣泛的應(yīng)用[14]。對(duì)于無法保留患眼的患兒,我科采用眼球摘除+自膨脹水凝膠義眼臺(tái)植入為優(yōu)先的手術(shù)方式,與傳統(tǒng)的羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)相比,行自膨脹水凝膠義眼臺(tái)植入的患兒術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)小,未出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露、下瞼外翻及結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥,預(yù)后良好,得到了家長的廣泛認(rèn)可。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是由視網(wǎng)膜核層起源的胚胎性腫瘤,具有先天性和遺傳傾向,嚴(yán)重威脅患兒的視力乃至生命,早期診斷和及時(shí)治療是保存有用視力及挽救患兒生命的關(guān)鍵。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒選擇治療方法時(shí)首先應(yīng)考慮挽救生命,在此基礎(chǔ)上再根據(jù)腫瘤發(fā)展的程度,進(jìn)一步考慮保存患眼和保留視力。對(duì)于無法保留眼球的患兒可行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除+義眼臺(tái)植入術(shù),自膨脹水凝膠義眼臺(tái)的應(yīng)用,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,在我院視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼球摘除患兒廣泛應(yīng)用,得到良好的效果。術(shù)后根據(jù)病理及腫瘤侵犯范圍可進(jìn)行化療3個(gè)～6個(gè)療程[15]。

本研究通過對(duì)36例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行精心護(hù)理,要求眼科護(hù)士掌握兒童心理,具備精湛的專業(yè)知識(shí)、熟練的護(hù)理技能,從而提高患兒對(duì)醫(yī)療行為的順應(yīng)性,減輕患兒的恐懼和焦慮;對(duì)患兒家長的人文關(guān)懷與有力的心理支持、健康指導(dǎo)也是十分重要的,幫助患兒家長建立一個(gè)積極向上的治療態(tài)度,從而使他們更好地配合護(hù)理人員對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒進(jìn)行積極有效的優(yōu)質(zhì)化護(hù)理,有效地提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒生活質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

Nursing measures of patients with retinoblastoma undergoing enucleation and self expanding hydrogel implantation

MaDan,MaXiaoqing,ChenLiyun
(Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100176 China)

馬丹，主管護(hù)師，本科，單位：100176，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院；馬小青、陳麗云單位：100176，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院。

信息馬丹，馬小青，陳麗云.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒行眼球摘除加自膨脹水凝膠植入的護(hù)理措施[J].護(hù)理研究，2017，31(27)：3462-3464.

R473.73

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.034

：1009-6493(2017)27-3462-03

2016-09-08;

2017-06-28)