呂邵娃 蘇 紅 郭玉巖 孫 爽 楊大宇 李永吉(哈爾濱 150040)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

綜 述

白虎湯的臨床應(yīng)用及藥理作用研究進(jìn)展*

呂邵娃 蘇 紅 郭玉巖 孫 爽 楊大宇 李永吉(哈爾濱 150040)

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

經(jīng)文獻(xiàn)檢索和查閱相關(guān)書籍， 查找了近30年來國內(nèi)外白虎湯的相關(guān)研究，文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，白虎湯是“寒劑之祖方”，用于治療陽明熱證和氣分熱證，解熱效果顯著，并能夠抑制炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎癥因子。同時，文獻(xiàn)研究結(jié)果也提示：白虎湯作為極具代表性的中藥方劑，其解熱物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機理還不夠明確，應(yīng)從理論層面對其進(jìn)行深入研究。

白虎湯；傷寒論；藥理作用； 熱證；陽明熱證；氣分熱證；清熱瀉火；除煩生津

白虎湯出自東漢張仲景《傷寒論》，由石膏、知母、甘草、粳米4味藥物組成，傳統(tǒng)用于治療陽明熱證和氣分熱證，當(dāng)今用于治療發(fā)熱性疾病，被稱為“寒劑之祖方”，后來的桂枝白虎湯、蒼術(shù)白虎湯、化斑湯，甚至有的學(xué)者(清·陸九芝)認(rèn)為溫病中辛涼解肌法、甘寒清熱法等都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。[1]筆者通過對目前有關(guān)白虎湯的臨床、藥理等做以綜述，為相關(guān)研究提供參考。

1 白虎湯的中醫(yī)論述及臨床研究

1.1 白虎湯的中醫(yī)論述 根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，陽明一經(jīng)，以燥為本，各種原因?qū)е禄飩?，向上逼迫肺金，肺之化源斷絕，全身大汗出，亟需飲水自救。中醫(yī)治療陽明熱證和氣分熱證一般以清泄胃熱，增液止痙為主。白虎湯的功能主要是清熱瀉火、除煩生津，在《傷寒論》中主治以下病癥。

1.1.1 解肌表邪熱：根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，石膏性寒清熱，辛甘生津透表。熱即傷津，故配伍知母清潤，入肺胃腎經(jīng)。再佐以性味甘平之甘草、粳米保護(hù)胃氣、生津之用。服白虎湯恰似“夏月飲冰雪水”，[2]故太陽篇176條曰: “傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！逼錈嵝拔幢M入里，一半在陽明之府，一半在陽明之經(jīng)，在經(jīng)為表，在府為里，則表熱；中陽趨外抗邪，主元陽虛微，故里有寒。故用白虎湯可用于陽明氣分無形熱盛的治療。

1.1.2 去郁滯于里之邪熱：白虎湯還可治療邪熱郁滯于里的熱厥證，如厥陰病篇350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。此證乃熱邪壅滯于肝中，致肝失其所司，而不能疏泄，是以熱深厥亦深也?！秲?nèi)經(jīng)》云：“且脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也?！彼焓肿阖世?，治以白虎湯，清亢張之熱。

1.1.3 邪犯三陽，以陽明為主：陽明篇219 條曰: “三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！眰鹘y(tǒng)中醫(yī)藥理論認(rèn)為，雖邪犯三陽，臨床主癥偏重于陽明熱盛，仍有侵少陽之機。故用白虎湯之石膏、知母清陽明經(jīng)亢張之熱，粳米、甘草以防更傷陽氣傳入少陽。

1.2 古代醫(yī)家臨床應(yīng)用白虎湯的情況 《溫病條辨》中說白虎湯主治“ 太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑”；《輔行訣五臟用藥法要》記載大、小白虎湯( 其中小白虎湯即白虎湯) 皆治療外感“天行熱病”，所謂“天行熱病”乃指暑、熱病也；《溫疫論》中表述“邪熱浮于肌表，里無壅滯，雖無汗，仍施以白虎湯”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到白虎湯與白虎加人參湯均非解表之藥，但用之得當(dāng)皆可“須臾得汗”；《傷寒派腹診》中記載：“凡諸病出現(xiàn)渴甚者，均可用之”，例如糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)性多飲多尿癥，減肥后神經(jīng)性多食癥、甲亢等多種疾病都會出現(xiàn)消渴的癥狀。

1.3 古代醫(yī)家對白虎湯的加減化裁應(yīng)用 古代醫(yī)家在使用白虎湯時，往往進(jìn)行加減化裁應(yīng)用：(1)加人參，方劑名稱為白虎加人參湯，見于《傷寒論》，其病因病機為傷寒、溫病、暑病氣分熱盛，津氣兩傷，身熱而渴，汗出惡寒，脈虛大無力者。現(xiàn)代應(yīng)用于氣陰兩虛型糖尿病[3]、口腔咽喉干燥癥[4]、敗血癥[5]、頑固性外陰瘙癢[6]、皮膚病[7-8]、饑餓癥[9]、嬰幼兒病毒性腸炎[10]。⑵ 去知母加人參、麥冬、竹葉、大棗，方名為竹葉石膏湯，載于《傷寒論》，適用于傷寒雖愈之氣陰兩傷，余熱未清者?，F(xiàn)代應(yīng)用于不同證的發(fā)熱[11]、腦出血肺部感染[12]、上呼吸道感染[13]、病毒性心肌炎[14]、腦出血伴呃逆[15]、2 型糖尿病[16]、急性放射性食管炎[17]。⑶ 加玄參、犀角，方名為化斑湯，載于《溫病條辨》，主治氣血兩燔之發(fā)斑、發(fā)熱，或身熱夜甚，外透斑疹，色赤，口渴或不渴，脈數(shù)等?，F(xiàn)代應(yīng)用于黃褐斑[18]、銀屑病[19]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[20]、玫瑰糠疹[21]，過敏性紫癜[22]。⑷ 加西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣，方名為清暑益氣湯，載于《溫?zé)峤?jīng)緯》，主治暑熱氣津兩傷證?，F(xiàn)代應(yīng)用于中暑合并多器官功能障礙綜合征[23]、夏季哮喘、暑熱咳嗽[24]、 小兒厭食癥[25]、慢性腎臟病[26]、干燥綜合征[27]等。⑸ 加桂枝，方名為白虎加桂枝湯，載于《金匱要略》，主治里熱熾盛，表有寒邪證?，F(xiàn)代應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[28-29]、急性痛風(fēng)[30]、熱痹[31]。 ⑹ 加川柴胡、天花粉、青子芩、鮮荷葉，方名為柴胡白虎湯，載于《重訂通俗傷寒論》，主治暑熱化燥之暑瘧?，F(xiàn)代應(yīng)用于瘧疾。⑺ 加蒼術(shù)，方名為白虎加蒼術(shù)湯，載于《類證活人書》，主治濕溫病癥見壯熱口渴，自汗身重，胸痞，舌紅，苔膩者?，F(xiàn)代應(yīng)用于小兒高熱。⑻ 加大黃、芒硝、厚樸、枳實，方名為白虎承氣湯，載于《重訂通俗傷寒論》，主治傷寒陽明病，邪火壅閉，昏不識人，譫語發(fā)狂，大熱大煩，大渴大汗，大便燥結(jié)，小便赤澀。現(xiàn)代應(yīng)用于復(fù)發(fā)性躁狂癥[32]、小兒急性肺炎[33]、基底節(jié)區(qū)腦出血[34]。

1.4 目前白虎湯在臨床的應(yīng)用 目前在臨床上，白虎湯是用于治療急性熱病、陽明經(jīng)證四大證(身大熱，口大渴，大汗出，脈洪大)的主方，臨床應(yīng)用應(yīng)該適當(dāng)加減，發(fā)熱可加金銀花、大青葉來清熱解毒，加薄荷發(fā)汗解表，疏風(fēng)散熱；大便干燥者可加生大黃瀉下通便；小便黃赤者可加淡竹葉來通利小便；加蘆根、鮮生地黃來清熱生津涼血用于氣血虧虛者；汗多氣虛者可加太子參、玉竹來益氣生津。

1.4.1 高熱： 胡氏[35]將白虎湯治療膿毒癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可降低白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平，明顯改善SequentialOrganFailureAssessment(SOFA) 評分，是一種具有多種優(yōu)勢的輔助治療手段。李氏等[36]用人參白虎湯治療膿毒癥取得滿意效果。黑龍江生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)四師四十三團(tuán)衛(wèi)生隊以白虎湯為基礎(chǔ)方，與梔子、連翹、牡丹皮、玄參、金銀花、茯苓加減，治療流行性出血熱，主要癥狀為低血壓休克、高血壓、尿蛋白、輕重不等的皮膚黏膜出血。經(jīng)過治療，總有效率達(dá) 90 %以上。[37]安氏等[38]用白虎湯加竹葉、山豆根、板藍(lán)根等治療流行性出血熱，取得滿意療效。江氏等[39]以白虎湯加減治療鉤端螺旋體病，臨床表現(xiàn)壯熱、大汗、口渴、渴欲引飲或渴而不欲多飲,頭痛,顏面潮紅,小便黃，脈洪大，辨證屬暑溫病。平均療程8天，23例患者基本痊愈收到滿意的效果。

1.4.2 炎癥熱：白虎湯配承氣湯治療Ⅱ度燒傷創(chuàng)面滲出、煩渴喜冷飲等癥效果良好；用白虎湯加忍冬藤、祖師麻等為基礎(chǔ)以外，辨證施治急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)劇痛者加細(xì)辛、乳香、沒藥，關(guān)節(jié)腫脹者加甲珠，體質(zhì)肥胖有痰濁征象者加白芥子、法半夏，總有效率達(dá)95.65%；[40]白虎湯還可治療昏迷患者口臭及口腔炎效果顯著。[41]白虎湯也可結(jié)合西藥治療炎癥，如白虎湯結(jié)合利巴韋林能明顯減輕小兒病毒性腦炎的臨床癥狀，療效顯著；[42]白虎湯加減方和青霉素合用可治療兒童急性化膿性扁桃體炎；[43]此外，白虎湯加減方在口腔并發(fā)癥、呼吸道感染、病毒性腦炎、鼻竇炎、病毒性腸炎、扁桃體炎、急性牙源性感染、三叉神經(jīng)痛等多種炎癥性疾病也有報道。[44]

1.4.3 癌性熱：白虎湯加合麥門冬湯治療惡性腫瘤陰虛發(fā)熱型癌性(原發(fā)性肝癌、肺癌 、結(jié)腸癌、胰腺癌)原發(fā)熱效果較好，作用較持久。[45]

1.4.4 糖尿?。喊谆捎糜谥委?型糖尿病；[46]加味白虎湯還可降低2型糖尿病患者的血糖、血脂，改善血液流變性，改善患者的臨床癥狀。

2 白虎湯的藥理研究

2.1 抗炎清熱的作用機理研究 國內(nèi)外文獻(xiàn)研究表明，有關(guān)白虎湯的藥理研究主要集中在白虎湯對清熱的作用方面。夏氏等[47]研究發(fā)現(xiàn)，白虎湯退熱作用顯著，解熱強度與安替比林相仿，且明顯優(yōu)于全方去石膏組。方中生石膏具有明顯的促進(jìn)腸蠕動的作用，這可能是石膏的解熱途徑之一。喬氏等[48]發(fā)現(xiàn)與石膏相比，知母清熱作用較弱，但其可通過延緩肝臟對糖皮質(zhì)激素的分解，降低能量合成，抑制熱能的產(chǎn)生。胡氏等[49]研究發(fā)現(xiàn)知母中菝葜皂苷元是Na+、K+-ATP酶的一種抑制劑，其清熱作用可能與此有關(guān)。楊氏等[50]觀察了白虎湯對內(nèi)毒素致熱家兔的解熱作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可以降低發(fā)熱家兔腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6 (IL-6)等炎性因子水平，升高CD8+，CD4+與CD4+/CD8+的表達(dá)。因此推測該方清熱的機制可能與抑制細(xì)胞因子的釋放，調(diào)節(jié)肌體免疫功能有一定關(guān)系。吳氏等[51]發(fā)現(xiàn)加減白虎湯可降低大鼠體溫、血清中Na+/Ca2+、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的濃度及下丘腦中前列腺素E2(PGE2) 的濃度，推測加減白虎湯可能通過降低內(nèi)生性致熱源和中樞致熱介質(zhì)的途徑發(fā)揮解熱作用。Zhang等[52]發(fā)現(xiàn)白虎湯明顯對抗脂多糖所致的家兔丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和Toll樣受體4(TLR4)和CD8+的升高，并且可使動物免受脂多糖造成的肝損傷，推測白虎湯抗發(fā)熱反應(yīng)的機理可能與免疫保護(hù)和抗損傷方面有一定關(guān)系。趙氏等[53]通過氣管插管法建立肺炎大鼠模型發(fā)現(xiàn)，白虎湯可明顯升高血清及小腸組織中超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低6 -酮-前列素FIa(6-Kete-PGFla)，丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、CRP和銅藍(lán)蛋白(CP)的水平，推測白虎湯可通過拮抗自由基損傷及調(diào)節(jié)前列腺素代謝起到抗炎作用。鄭氏等[54]發(fā)現(xiàn)白虎湯對全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)起到抑制作用，效果甚至優(yōu)于氫化可的松琥珀酸鈉，其機制可能與減少TNF-α的釋放，阻斷SIRS進(jìn)程的瀑布效應(yīng)有關(guān)。

2.2 糖尿病的的作用機理研究 通過胃腸動力學(xué)方面的實驗研究，趙氏等[55]發(fā)現(xiàn)人參白虎湯能明顯降低糖尿病大鼠的血糖、膽固醇、甘油三酯含量，升高高密度脂蛋白含量，改善糖耐量，增強糖尿病大鼠Ins敏感性。通過復(fù)制高血糖大鼠模型實驗研究發(fā)現(xiàn)，人參白虎湯具有較好的降糖和抗氧化作用，效果明顯優(yōu)于胰島素。[56]

2.3 膿毒癥的作用機理研究 通過胃腸動力學(xué)方面的實驗研究，Lin等[57]發(fā)現(xiàn)白虎湯具有對抗盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)所致的膿毒癥大鼠IL-6 和白細(xì)胞介素10 (IL-10)的升高，造模初期給藥較后期給藥效果更佳，推測白虎湯抗化療嘔吐的作用機理可能與其對抗胃動素升高有關(guān)。

3 展望

中藥復(fù)方是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的重要組成部分，有關(guān)研究表明白虎湯的療效優(yōu)于單味藥，說明其配伍的合理性。白虎湯組方中的石膏、知母、炙甘草均為常用藥，其各自的化學(xué)成分研究報道較多，但對于白虎湯中化學(xué)成分變化情況研究較少，僅有芒果苷、新芒果苷、甘草酸和甘草酸單銨鹽等4種成分的報道 。[58]研究發(fā)現(xiàn)白虎湯中鈣離子溶出度明顯大于硫酸鈣或者石膏的水煎液。[59]中藥湯劑在煎煮過程，難溶性化學(xué)成分的溶出率可能因為“助溶”“增溶”“吸附”或“沉淀”等由于發(fā)生物理變化而改變，同時也因為產(chǎn)生“絡(luò)合”“水解”“聚合”“解離”“氧化”或“還原”等化學(xué)反應(yīng)，生成原來沒有的某些新物質(zhì)，使得復(fù)方藥理作用強于單味藥。[60]因此白虎湯中化學(xué)成分間的變化應(yīng)成為今后化學(xué)成分研究的重點之一。

綜上所述，白虎湯可有效抑制細(xì)胞因子的釋放，調(diào)節(jié)肌體免疫功能，促進(jìn)腸蠕動，降低內(nèi)生性致熱源和中樞致熱介質(zhì)，拮抗自由基損傷等，是其能夠廣泛應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)。近年來對白虎湯的臨床研究，仍以藥理為主。然而，解熱作用機理尚不清晰。有學(xué)者認(rèn)為：單用石膏退熱快，但作用短暫；知母退熱雖緩，但作用持久，去知母，則失去退熱作用，其中知母中的芒果苷發(fā)揮了主要的清熱作用。[61]而另一種觀點認(rèn)為：去石膏無明顯退熱作用，煅石膏或硫酸鈣入方劑均無退熱作用，其清熱機理可能與降低體內(nèi)Na+/Ca2+比值有關(guān)。[48，62]還有學(xué)者認(rèn)為：甘草酸與石膏中的Cu2+、Fe2+、Zn2+、Mn2+等金屬離子形成不同程度的化合物，具有解熱作用。[63]因此，希望未來可結(jié)合復(fù)方白虎湯中的化學(xué)成分變化，闡明白虎湯多途徑、多靶點的解熱機制。

筆者對寒劑之祖方白虎湯的臨床應(yīng)用及藥理作用加以闡述，將為白虎湯藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機制等研究，以及臨床應(yīng)用提供參考。

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(2016-11-25 收稿)

*國家自然基金資助項目：No.81673611；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新人才基金項目：No.2012

李永吉，博士，教授。

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