張志紅+胡孟彩+鮑穎潔+黃杰+鄭雪芹

【摘要】 目的：比較不同待產(chǎn)方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底功能的影響，尋求最有益的待產(chǎn)方式。方法：選取2015年6月-2016年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦，按自愿分為水中待產(chǎn)組69例（簡(jiǎn)稱水中組）、傳統(tǒng)待產(chǎn)組95例（簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)組）、硬膜外麻醉待產(chǎn)組75例（簡(jiǎn)稱藥物組）。收集陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰裂傷、1 min和5 min新生兒Apgar評(píng)分、孕期及產(chǎn)后42 d壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂分度（POP-Q）和盆底電生理指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：水中組與傳統(tǒng)組相比中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后42 d SUI發(fā)生率降低（P<0.017），Aa指示點(diǎn)上移（P<0.017）。水中組與藥物組相比第一、二產(chǎn)程時(shí)間縮短，會(huì)陰側(cè)切率降低，水中組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力優(yōu)于藥物組，Aa指示點(diǎn)上移（P<0.017）。結(jié)論：水中待產(chǎn)可降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率及產(chǎn)后42 d SUI發(fā)生率，可減輕初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底電生理指標(biāo)損傷程度、盆底器官脫垂程度，水中待產(chǎn)可能對(duì)盆底功能有保護(hù)性作用。

【關(guān)鍵詞】 水中待產(chǎn)； 盆底電生理； 壓力性尿失禁； 盆腔器官脫垂

【Abstract】 Objective：To compare different laboring methods on primipara pelvic muscle strength in the early postpartum period，seek the most beneficial laboring way.Method：From June 2015 to 2016 February the primiparas were selected，by voluntary they were divided into laboring in water 69 cases，traditional laboring 95 cases and epidural anesthesia laboring 75 cases.The underwent vaginal delivery，episiotomy and perineal laceration，infants Apgar score，SUI during pregnancy and at 42 days after delivery，POP-Q and pelvic floor electrical physiological indexes of vaginal delivery women were collectted and statistical analyzed.Result：The water group compared with traditional group，the cesarean section rate，perineal incision rate and the incidence of postpartum 42 days SUI were decreased（P<0.017），and Aa indicator point up（P<0.017）.Compared with drug group，the water group of the first and second stage of labor time and episiotomy rate reduced， muscle strength of classⅠand class Ⅱ were better（P<0.017），Aa indicator point up（P<0.017）.Conclusion：According to primipara，laboring in water could reduce the rate of cesarean section，episiotomy and SUI 42 days after birth.In the early postpartum period，it could reduce the degree of postpartum pelvic floor electrophysiological index injury and pelvic organ prolapse.It may have a protective effect on the pelvic floor function.

【Key words】 Laboring in water； Pelvic floor electrophysiology； Stress urinary incontinence； Pelvic organ prolapse

First-authors address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.004

降低剖宮產(chǎn)率、減輕分娩疼痛及保護(hù)婦女盆底功能成為廣大產(chǎn)婦普遍的需求，保護(hù)女性盆底功能及預(yù)防盆底障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）已是婦女保健工作的重點(diǎn)之一。目前藥物鎮(zhèn)痛及水中分娩鎮(zhèn)痛得到產(chǎn)婦的青睞[1]，藥物鎮(zhèn)痛及水中分娩鎮(zhèn)痛的效果得到學(xué)者們的肯定[2-3]，但其對(duì)產(chǎn)后婦女盆底功能的影響尚不清楚。有些學(xué)者認(rèn)為水中接生存在局限性[4]，鑒于此國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程長(zhǎng)，水中接生不易監(jiān)護(hù)及產(chǎn)后出血不易估量等原因，初產(chǎn)婦更適合水中待產(chǎn)[5]。本研究，在陰道分娩的前提下，探討不同待產(chǎn)方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦，按自愿分為水中組69例，傳統(tǒng)組95例及藥物組75例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。三組孕婦年齡、孕前BMI、院前BMI和孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

1.2 方法 孕婦宮口開(kāi)至2～3 cm時(shí)，水中組：入水，水溫在35～38℃，采取自由體位；藥物組：采用連續(xù)硬膜外麻醉；傳統(tǒng)組：自由體位。第二產(chǎn)程三組均移至產(chǎn)床分娩。

1.3 產(chǎn)后42 d盆底篩查及觀察指標(biāo) （1）壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）。（2）盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）：評(píng)估盆腔器官脫垂程度。（3）盆底電生理指標(biāo)：應(yīng)用PHENNIX U8神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行檢測(cè)：①肌力測(cè)定：盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維，收縮持續(xù)0～5 s，肌力0～Ⅴ級(jí)[6]；②肌肉疲勞度：正常為0，負(fù)值為異常；③陰道動(dòng)態(tài)壓力：氣囊壓力器測(cè)量陰道動(dòng)態(tài)壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel錄入數(shù)據(jù)，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，多組間比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)科情況比較 水中組陰道分娩60例，剖宮產(chǎn)9例；傳統(tǒng)組陰道分娩67例，剖宮產(chǎn)28例；藥物組陰道分娩63例，剖宮產(chǎn)12例。水中組分娩方式與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），水中組分娩方式與藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.616），藥物組分娩方式與傳統(tǒng)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。水中組分別與其他兩組比較，中轉(zhuǎn)剖及會(huì)陰側(cè)切率降低（P<0.017）。藥物組與水中組相比第一產(chǎn)程延長(zhǎng)（P=0.004），藥物組與其他兩組比較第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（P<0.05）。三組陰道分娩的第三產(chǎn)程、第二產(chǎn)程>2 h、會(huì)陰裂傷、新生兒體重、新生兒Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 陰道分娩產(chǎn)后42 d婦女?huà)D科查體及盆底功能篩查 傳統(tǒng)組與藥物組各失訪1例，水中組產(chǎn)后42 d SUI發(fā)生率較低（P<0.017）；POP-Q評(píng)分僅水中組Aa指示點(diǎn)上移（P<0.017）；水中組Ⅰ、Ⅱ類纖維肌力優(yōu)于藥物組；各組孕期SUI發(fā)生率、Ⅰ及Ⅱ類肌纖維疲勞度、陰道動(dòng)態(tài)壓力值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3、4。

3 討論

3.1 待產(chǎn)方式對(duì)分娩方式及產(chǎn)程的影響 文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，國(guó)內(nèi)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40%～60%，初產(chǎn)婦不堪忍受分娩痛是其主要原因之一。研究表明，水中鎮(zhèn)痛或者使用鎮(zhèn)痛藥物可降低因分娩疼痛而造成的剖宮產(chǎn)，本研究結(jié)果與之相符，考慮適宜的水溫可以減少體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，增加子宮血流灌注，增強(qiáng)規(guī)律性宮縮，加速宮口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程，進(jìn)而從心理及生理上都更容易接受陰道分娩[9]。另水中組會(huì)陰側(cè)切率降低，考慮水可以降低產(chǎn)道內(nèi)外壓力，提升軟產(chǎn)道的彈性，減少軟產(chǎn)道損傷及會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率[10]。

3.2 產(chǎn)后初產(chǎn)婦盆底電生理指標(biāo) 在妊娠及分娩過(guò)程中，盆底組織受到不同程度的損傷，產(chǎn)后6周內(nèi)盆底組織發(fā)生代償，損傷輕者可恢復(fù)正常，損傷嚴(yán)重者可表現(xiàn)出不同程度盆底功能缺陷[11]。盆底電生理指標(biāo)是檢測(cè)盆底障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）最靈敏的指標(biāo)，能夠評(píng)估盆底功能，可更好的預(yù)測(cè)PFD的發(fā)生。本研究中，傳統(tǒng)組及藥物組Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力損傷重于水中組。學(xué)者們相繼報(bào)道，肛提肌損傷可引起盆底肌力下降，本研究中，傳統(tǒng)組和藥物組的會(huì)陰側(cè)切率發(fā)生率高于水中組，分析其原因可能是會(huì)陰側(cè)切不同程度地破壞肛提肌完整性，損傷支配肛提肌的會(huì)陰神經(jīng)，造成產(chǎn)后早期盆底肌力下降[12]。Hilde等[13]研究表明第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（>2 h）與盆底肌力受損程度呈正相關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為，會(huì)陰裂傷是發(fā)生Ⅰ類肌纖維肌力下降的高危因素[14]。本研究中傳統(tǒng)組和藥物組的會(huì)陰裂傷率及第二產(chǎn)程>2 h百分率高于水中組，以上數(shù)據(jù)顯示水中待產(chǎn)者在一定程度上減少盆底功能受損高危因素的發(fā)生，對(duì)盆底組織有保護(hù)性作用。

3.3 產(chǎn)后SUI及盆腔器官脫垂情況 Demoulin等[15]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后SUI發(fā)生率27.7%～33%，水中組SUI發(fā)生率明顯低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，提示水中待產(chǎn)可能降低產(chǎn)后SUI的發(fā)生。學(xué)者們一致認(rèn)為，膠原降解增加是PFD發(fā)病的重要原因[16]。文獻(xiàn)[17]表明水中待產(chǎn)可減弱盆底結(jié)締組織膠原降解過(guò)程，起到保護(hù)盆底組織的作用，同樣本研究水中待產(chǎn)組盆底肌肉肌力損傷最輕。Wai等[18]發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程>2 h與POP-Q各位點(diǎn)下移有關(guān)。李海英等[19]報(bào)道，硬膜外麻醉中產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者產(chǎn)后近期盆底功能損傷嚴(yán)重。同樣，本研究中藥物組在降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)，延長(zhǎng)了產(chǎn)程，加重了產(chǎn)后盆底功能的損傷。

水中待產(chǎn)在減輕分娩疼痛的同時(shí)能更好地保護(hù)盆底組織，孕期盆底訓(xùn)練及產(chǎn)后康復(fù)治療可降低產(chǎn)后PFD的發(fā)生率[20]，女性PFD的防治工作需從孕期、分娩及產(chǎn)后康復(fù)治療等多個(gè)方面做起。

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