敖金娥　楊婉　洪莉

[摘要]目的：從尿動力學(xué)的角度探討盆底康復(fù)治療對子宮全切術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁的患者的療效。方法：選取2011年1月至2014年12月間我院婦產(chǎn)科門診收治的因婦科非脫垂良性疾病行子宮全切術(shù)治療后出現(xiàn)壓力性尿失禁的30例患者進(jìn)行研究，所有患者均給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練的盆底康復(fù)方法進(jìn)行治療，治療結(jié)束后6個月隨訪。所有患者治療前后均進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，記錄3d排尿日記，并填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。治療結(jié)束后分析有效率，并比較治療前后患者的尿動力學(xué)指標(biāo)最大膀胱容量（MCC）、最大尿道壓（MUP）、最大尿道閉合壓（MUCP）、功能性尿道長度（SFL）、腹壓漏尿點壓（ALPP）的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁的患者進(jìn)行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練的盆底康復(fù)方法進(jìn)行治療后，有效率高達(dá)90%，MCC治療前后沒有明顯的改變，但是治療后患者M(jìn)UP、MUCP、SFL以及ALPP均明顯高于治療前，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練的盆底康復(fù)療法治療子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁，效果明顯，患者控尿能力明顯提高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]盆底康復(fù)治療；壓力性尿失禁；子宮全切術(shù)；尿動力學(xué)

子宮全切術(shù)是婦科疾病診治中常見的手術(shù)，其在切除宮頸的同時也破壞了盆底的支持結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷、血管營養(yǎng)障礙等，從而導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁以及女性性功能障礙等。壓力性尿失禁是指腹壓增加時出現(xiàn)尿液不自主的從尿道口溢出，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。目前，關(guān)于壓力性尿失禁的治療主要包括康復(fù)治療、藥物治療以及手術(shù)治療，采用非侵入性方法治療壓力性尿失禁已成為首選。我院對子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁的患者進(jìn)行盆底康復(fù)治療，并采用尿動力學(xué)檢查客觀的評價療效，療效甚佳?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年1月至2014年12月間我院婦產(chǎn)科門診收治的因婦科非脫垂良性疾病行子宮全切術(shù)治療后出現(xiàn)壓力性尿失禁，并進(jìn)行盆底康復(fù)治療的30例患者進(jìn)行研究。排除以下情況：（1）患者既往有泌尿生殖道瘺或者泌尿生殖道手術(shù)史；（2）有神經(jīng)肌肉病變性疾病史；（3）有心臟病、心臟起搏器植入史；（4）急性泌尿系、陰道感染者；（5）患者依從性差，不能定期隨訪?；颊吣挲g40～67歲，平均（55±10）歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)次2～5次。

1.2盆底康復(fù)治療方法

所有患者均進(jìn)行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練的盆底康復(fù)治療方法。首先將探頭置于陰道內(nèi)，給予一定頻率的電刺激和生物反饋，在這個過程中指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌群的訓(xùn)練，使患者學(xué)會Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的收縮，鍛煉其盆底肌肉的肌力；接著依次進(jìn)行各種場景生物反饋訓(xùn)練模塊、A3反射訓(xùn)練模塊以及會陰-腹部協(xié)調(diào)收縮訓(xùn)練模塊訓(xùn)練，進(jìn)一步的指導(dǎo)患者在不同情況下收縮盆底肌群，增強(qiáng)盆底肌力。每次治療30min，2次/周，5周為1個療程。同時在電刺激+生物反饋訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用陰道啞鈴訓(xùn)練。首先從最輕的啞鈴開始，將不同重量的啞鈴依次放入陰道內(nèi)，讓患者收縮陰道夾住，保持在咳嗽、大笑、跑步等腹壓增加的情況下依然不脫出，且保持10min以上，然后增加啞鈴的重量，時間延長至15min，以加強(qiáng)患者盆底肌力，緊縮陰道，改善陰道松弛情況。1次/d，3個月1個療程。

1.3研究內(nèi)容

所有患者治療前及治療結(jié)束后6個月進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，記錄3d排尿日記，填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。

療效觀察指標(biāo)包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、最大尿道壓（maximum urethral pressure，MUP）、最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）、功能性尿道長度（static functional length，SFL）、腹壓漏尿點壓（abdominal leak point pressure，ALPP），所有患者治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.4療效評價

治愈：治療結(jié)束后患者自覺尿失禁癥狀完全消失；有效：治療結(jié)束后患者自覺尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，漏尿次數(shù)減少大于50%；無效：治療結(jié)束后患者自覺尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數(shù)減少少于50%。有效率的計算公式為（治愈病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，尿動力學(xué)結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1療效分析

所有30例患者均獲得有效隨訪，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練后6個月隨訪，治愈19例（63%），有效8例（27%），無效3例（10%），總有效率90%，且所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。由此可見，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練治療子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁療效滿意。

2.2治愈和有效患者的尿動力學(xué)指標(biāo)改變

進(jìn)一步的分析治愈和有效患者治療前以及治療后6個月的尿動力學(xué)參數(shù)可以看出，與治療前相關(guān)參數(shù)相比，治療后6個月患者最大膀胱容量沒有明顯的變化（P>0.05），而治療后6個月MUP、MUCP、FUL以及ALPP與治療前相比均明顯增加，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3.討論

盆底整體理論認(rèn)為女性盆底的器官、肌肉、韌帶、筋膜以及神經(jīng)等組織具有各自獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，但各個部分有彼此間互相聯(lián)系，功能上成為一個整體，盆底相關(guān)器官和肌肉組織相互配合，參與尿道閉合機(jī)制，其中前恥尾肌支撐陰道前壁進(jìn)而壓迫尿道，陰道的收縮可以關(guān)閉膀胱頸，肛提肌板收縮，向上牽拉恥骨膀胱筋膜和陰道前壁組成的“吊床（hammock）”結(jié)構(gòu)，進(jìn)而關(guān)閉膀胱頸，從而維持控尿能力的完整。若這些組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導(dǎo)致尿道閉合力量減弱，使尿道閉合壓下降，無法在腹壓增加時仍維持尿道的關(guān)閉，維持尿道閉合壓高于膀胱內(nèi)壓，當(dāng)尿道閉合壓下降至低于膀胱內(nèi)壓，從而尿液排出，出現(xiàn)壓力性尿失禁。

子宮全切術(shù)目前主要包括陰式子宮全切術(shù)、經(jīng)腹子宮全切術(shù)、腹腔鏡下子宮全切術(shù)等，其需要切斷宮骶韌帶、子宮的血管以及主韌帶，且其在切除子宮的同時下推膀胱，推開兩側(cè)的輸尿管，破壞了盆底支持組織如肌肉、韌帶、筋膜、結(jié)締組織等的解剖結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，從而可能引起盆底功能障礙，且手術(shù)后患者陰道長度縮短，卵巢功能不同程度的減退，心理因素等，可導(dǎo)致全子宮切除術(shù)后患者性生活質(zhì)量欠佳，更有患者常因尿失禁而避免社交活動，避免參加運動，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，關(guān)于壓力性尿失禁的治療主要是增強(qiáng)盆底支持組織的力量，恢復(fù)盆底正常的解剖位置，增強(qiáng)尿道的控尿能力，主要有藥物治療、物理治療、行為治療和手術(shù)治療。但是藥物治療因其禁忌癥和不良反應(yīng)較多而應(yīng)用受限，手術(shù)治療費用較高，且有可能因手術(shù)給患者帶來進(jìn)一步的損傷，造成痛苦，因此僅適合重度壓力性尿失禁患者。物理和行為治療費用較低，無藥物不良反應(yīng)，效果明顯，患者易于接受。盆底康復(fù)治療是物理治療的首選。

子宮全切術(shù)后患者進(jìn)行盆底康復(fù)治療主要是為了提高盆底肌肉的收縮力量，延長收縮時間，從而治療盆底功能障礙性疾病。電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練法可用于治療壓力性尿失禁。該方法通過陰道探頭電刺激盆底肌肉組織，使盆底肌肉功能增強(qiáng)，且能準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者分別訓(xùn)練盆底的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，增強(qiáng)肌肉整體的功能，提高患者的控尿能力，使患者緊縮陰道，明顯的改善性生活質(zhì)量。電刺激還可刺激陰部神經(jīng)，加強(qiáng)其興奮性，通過增強(qiáng)神經(jīng)反射而增強(qiáng)盆底肌肉如肛提肌、尿道橫紋肌等等的收縮功能，提高尿道關(guān)閉壓。電刺激還可通過作用于傳入神經(jīng)纖維抑制逼尿肌核的興奮性從而抑制逼尿肌的收縮，長期作用可降低逼尿肌的興奮性，使膀胱容量增加，同時興奮交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)進(jìn)一步增加尿道的關(guān)閉功能；同時，交感神經(jīng)沖動使B-腎上腺素能受體興奮，從而使膀胱底松弛，相應(yīng)的增加了膀胱頸的封閉性。除了直接刺激神經(jīng)沖動，電刺激還可具有神經(jīng)細(xì)胞喚醒作用，喚醒喪失傳導(dǎo)功能的神經(jīng)細(xì)胞，穩(wěn)定逼尿肌的興奮性，修復(fù)受損的排尿反射調(diào)節(jié)機(jī)制。生物反饋則將患者無法直接感知的生物信號轉(zhuǎn)化為可直接感知的視覺或聽覺信號，從而幫助患者建立相應(yīng)的反應(yīng)，加強(qiáng)盆底肌肉的訓(xùn)練效果。陰道啞鈴訓(xùn)練可以喚醒淺層和深層肌肉收縮的本體感覺，增強(qiáng)Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的整體收縮力量，增強(qiáng)會陰、腹部的肌肉收縮能力，從而增強(qiáng)患者的控尿能力。已有研究發(fā)現(xiàn)，盆底康復(fù)治療的效果明顯，且不受年齡、體重、月經(jīng)狀態(tài)等因素的影響，患者依從性較好，易于接受。目前研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后婦女及時的進(jìn)行合理的盆底康復(fù)訓(xùn)練，能明顯的提高其盆底肌肉的力量，改善性生活質(zhì)量，減少尿失禁的發(fā)生，臨床療效明顯。

采用尿動力學(xué)結(jié)果來評估盆底康復(fù)治療的療效，能有效的排除主觀因素對尿失禁程度的判斷，避免其他一些方法判斷尿失禁療效的不確定性，較其他方法更加科學(xué)、客觀，已成為研究尿失禁的重要方法，其還可以通過動態(tài)的觀察治療過程中各個尿動力學(xué)參數(shù)的變化，更客觀的動態(tài)的觀察盆底康復(fù)治療效果，更有效的指導(dǎo)患者的治療，增強(qiáng)患者治療的信心，提高療效。

綜上所述，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓(xùn)練法治療子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁，效果明顯，能明顯提高SUI患者的生活質(zhì)量，且該方法操作簡單、無創(chuàng)、費用低、副作用小、患者依從性好，值得臨床推廣。但是，本實驗樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步的研究。