集束治療依從性在ICU感染性休克患者治療中的調(diào)查及對(duì)預(yù)后的影響

余小云

[摘要] 目的 了解ICU感染性休克患者的集束治療依從性，探討其對(duì)患者預(yù)后的影響。 方法 選擇 2014年 1月～2016年3月的80例ICU感染性休克患者，根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)與否，將其分為達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組，比較兩組的預(yù)后情況。 結(jié)果 6 h 集束治療中有3項(xiàng)達(dá)標(biāo)率均在90%以上，完成早期目標(biāo)化治療的達(dá)標(biāo)率僅65.00%；24 h 集束治療中的達(dá)標(biāo)率總體較低，僅控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的達(dá)標(biāo)率超過90%。80例的總達(dá)標(biāo)率為63.75%。達(dá)標(biāo)組治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)及28 d 病死率明顯低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05）。 結(jié)論 ICU感染性休克患者集束治療的個(gè)別單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率較低，預(yù)后較差，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高對(duì)集束治療的依從性。

[關(guān)鍵詞] 集束治療；ICU；感染性休克；預(yù)后；依從性

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0059-03

感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能損害的一類綜合征，是嚴(yán)重感染的終末階段，亦是導(dǎo)致ICU 危重患者死亡的“罪魁禍?zhǔn)住?。一直以來，該病的發(fā)生率與病死率都居高不下。據(jù)了解，感染性休克的發(fā)生率在8.2%左右，其中幾乎60.1%的患者有死亡高風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嚴(yán)重感染患者的死亡率[1，2]。當(dāng)前，集束治療感染性休克是國(guó)內(nèi)外臨床普遍達(dá)成的共識(shí)，越快達(dá)到集束目標(biāo)，越快幫助患者脫離生命危險(xiǎn)。感染性休克可造成機(jī)體組織得不到充足的灌注，主要標(biāo)志是乳酸增高，血壓降低。因此，集束治療的核心環(huán)節(jié)便是要監(jiān)測(cè)乳酸濃度、使用抗菌藥物以及液體復(fù)蘇[3]。由于感染性休克的病情變化快，一些臨床醫(yī)生特別是臨床經(jīng)驗(yàn)較為缺乏的醫(yī)生往往容易在危急時(shí)刻不能完全依照6 h及24 h集束治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行搶救任務(wù)，對(duì)集束治療的依從性不高，從而導(dǎo)致集束治療的達(dá)標(biāo)率偏低，十分不利于患者預(yù)后。本研究回顧調(diào)查我院ICU感染性休克患者的集束治療依從性，并探討集束治療依從性對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年3月80例ICU感染性休克患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料完整；③年齡不小于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GCS 評(píng)分<5分；②免疫功能不全，長(zhǎng)時(shí)間接受免疫抑制治療；③大范圍肺栓塞；④基礎(chǔ)疾病預(yù)后不良，如晚期惡性腫瘤等。男52例，女28例，年齡24～76歲；肺部感染26例，腹腔和腸道感染15例，重癥胰腺炎30例，重癥膽管炎9例。根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)與否將80例患者分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組（治療目標(biāo)中的未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目≤2項(xiàng)即為達(dá)標(biāo)組，否則為未達(dá)標(biāo)組），其中達(dá)標(biāo)組51例：男33例，女18例，年齡27～71歲；未達(dá)標(biāo)組29例：男19例，女10例，年齡24～76歲。兩組性別構(gòu)成與年齡分布均衡（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

參照2008國(guó)際《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》對(duì)患者進(jìn)行集束治療，6 h 集束治療標(biāo)準(zhǔn)：①早期測(cè)定血清乳酸濃度；②使用抗菌藥物前留取病原學(xué)標(biāo)本；③早期中心靜脈壓（CVP）及混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測(cè)；④靜脈給予廣譜抗生素的時(shí)間不超過1 h；⑤初始血乳酸濃度低于 4 mmol/L或血壓水平下降時(shí)，即刻進(jìn)行液體復(fù)蘇（20 mL/kg），若仍不能升壓則使用血管活性藥物，控制平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上；⑥持續(xù)血清乳酸濃度超過4 mmol/L或血壓低水平，采取液體復(fù)蘇使尿量達(dá)到每小時(shí)0.5 mL/kg以上，CVP達(dá)到8 mmHg以上以及ScvO2 達(dá)到70%以上，對(duì)于ScvO2 過低不能糾正則輸注濃縮紅細(xì)胞，維持血細(xì)胞比容不低于 30%，或輸注去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)。

24 h 集束治療標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上述措施后血壓仍過低則使用小劑量激素；②維持血糖水平在8.3 mmol/L左右；③患者如需行機(jī)械通氣時(shí)，控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)6 h、24 h集束治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力評(píng)價(jià)依從性，即6 h、24 h集束治療的達(dá)標(biāo)率越高，集束治療依從性越好。觀察達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組的預(yù)后，比較兩組乳酸水平、ICU天數(shù)及28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 80例患者集束治療的單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率

6 h集束治療中，廣譜抗生素治療的達(dá)標(biāo)率為100.00%，乳酸值測(cè)定的達(dá)標(biāo)率為96.25%，CVP與ScvO2 監(jiān)測(cè)的達(dá)標(biāo)率為93.75%，這3個(gè)單項(xiàng)的依從性較好，但留取病原學(xué)標(biāo)本的達(dá)標(biāo)率僅為83.75%，而完成早期目標(biāo)化治療的達(dá)標(biāo)率更是低至65.00%。24 h 集束治療中，小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達(dá)標(biāo)率均較低，僅為58.75%、60.00%，但控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的達(dá)標(biāo)率較高，為95.00%。總體來說，80例的總達(dá)標(biāo)率為63.75%（51/80）。見表1。

2.2 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組預(yù)后比較

達(dá)標(biāo)組經(jīng)集束治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)與28 d死亡率明顯低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05）。見表2。

3討論

集束治療是針對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的一組綜合性治療方法，能夠顯著地改善嚴(yán)重感染與感染性休克患者的預(yù)后[5，6]。根據(jù)國(guó)際一項(xiàng)有關(guān)18個(gè)國(guó)家長(zhǎng)達(dá)2年的集束治療結(jié)果來看，集束治療實(shí)現(xiàn)了絕對(duì)死亡率7%的降幅以及相對(duì)死亡率19%的降幅[7，8]，為集束治療在臨床上的切實(shí)可行性提供了有力的支持，對(duì)降低嚴(yán)重感染與感染性休克的死亡率作出很大貢獻(xiàn)。Micek ST等[9]研究表明，集束治療可有效降低感染性休克患者的動(dòng)脈血乳酸、降鈣素原及炎癥介質(zhì)水平，并降低死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)APACHⅡ評(píng)分，促進(jìn)患者預(yù)后改善?！赌摱景Y及膿毒性休克診療指南》的首版制定于2004年，并在隨后的 2008年與2012 年分別作出更新，致力于完善集束治療的方案，力爭(zhēng)突破死亡水平下限。

既往研究指出，加大ICU醫(yī)務(wù)人員集束治療的教育與培訓(xùn)，可有效強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)集束治療的意識(shí)，并提高對(duì)集束治療的依從性，從而為患者的生命安全把關(guān)，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。通過本研究調(diào)查結(jié)果來看，本院 ICU 科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)廣譜抗生素治療、乳酸值測(cè)定、CVP與ScvO2監(jiān)測(cè)、控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的依從性較好，達(dá)標(biāo)率分別為100.00%、96.25%、93.75%、95.00%。研究表明，血清乳酸濃度的變化密切影響著感染性休克患者的預(yù)后[12]，故醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到這點(diǎn)是十分重要的。但在個(gè)別單項(xiàng)的依從性卻較差，如完成早期目標(biāo)化治療、小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達(dá)標(biāo)率僅為65.00%，58.75%、60.00%，可能是醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期復(fù)蘇的時(shí)間觀念未予以充分的重視；再者，個(gè)別項(xiàng)目本身也存在不易解決的問題，如目前尚無安全有效的血糖控制策略，多數(shù)ICU危重患者均伴有胰島素抵抗及血糖水平高的情況[13]。研究顯示，通過強(qiáng)化胰島素治療膿毒癥患者的血糖異?，F(xiàn)象有助于減小死亡風(fēng)險(xiǎn)，但又很可能會(huì)引起低血糖[14，15]。

達(dá)到集束治療目標(biāo)可有效改善感染性休克患者的預(yù)后，本研究結(jié)果顯示，達(dá)標(biāo)組經(jīng)集束治療后的乳酸水平明顯低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05），同時(shí)28 d死亡率為25.49%，明顯低于未達(dá)標(biāo)組72.41%，可看出醫(yī)務(wù)人員若對(duì)集束治療的依從性降低，將會(huì)導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，提高對(duì)集束治療的依從性是醫(yī)務(wù)人員必需要加強(qiáng)的意識(shí)。在實(shí)際工作中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)工作，反復(fù)教育，幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高對(duì)集束治療的標(biāo)準(zhǔn)、方法的認(rèn)識(shí)與把握。

綜上所述，ICU感染性休克患者集束治療的個(gè)別單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率較低，預(yù)后較差，應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高對(duì)集束治療的依從性。

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（收稿日期：2016-07-23）