陳彥名　謝松林　許云華

[摘要] 目的 探討應(yīng)用靜脈皮瓣動脈化急診一期修復(fù)離斷手指伴皮膚軟組織缺損的臨床效果。 方法 選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例手指離斷并伴有皮膚軟組織缺損的患者，采用手指再植同時切取同側(cè)前臂游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損：根據(jù)缺損部位吻合血管選擇動脈-靜脈-動脈吻合方式，將皮瓣內(nèi)靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合。出院后隨訪全部患者，間隔3個月/次，共12個月，并進行評估。 結(jié)果 出院時12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；出院后隨訪全部患者12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標準各指均為優(yōu)。 結(jié)論 應(yīng)用游離動脈化靜脈皮瓣一期修復(fù)手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實用、有效的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 靜脈皮瓣動脈化；斷指；再植修復(fù)；皮膚軟組織缺損

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0059-03

手指離斷在我國普遍發(fā)生，常見于機械傷、刀砍傷、車禍傷等。手指離斷一般伴有不同程度的皮膚軟組織損傷，除此之外，神經(jīng)、肌腱的損傷也十分常見。為保證手指離斷患者手指成活率及其后續(xù)功能恢復(fù)，我們多采用急診一期修復(fù)即在6～10 h內(nèi)使離斷手指恢復(fù)完整性，同時給予皮膚軟組織損傷、神經(jīng)及肌腱修復(fù)[1，2]。隨著人們生活水平的提高及醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們均不再滿足于手指的完整，對手指的粗略運動功能甚至精細度有了更深的要求。斷指再植術(shù)不再是簡單地將完全或不完全離斷的兩節(jié)指節(jié)拼合在一起，對肌腱、神經(jīng)的連接修復(fù)、皮膚損傷軟組織的補充預(yù)后有了更加嚴謹?shù)膽B(tài)度[3，4]。目前，離斷手指再植術(shù)研究較以前有很大的進步，在手指的存活率及功能上有質(zhì)的飛躍，其中靜脈皮瓣動脈化是研究的熱點與重點，具體是指將靜脈血供應(yīng)的非生理性皮瓣與動脈相連，使其功能不斷加強，最后能夠承受動脈血的供應(yīng)，但因血液不是遵循正常途徑的血液循環(huán)，對存活組織的質(zhì)量和成活率有一定的影響，盡管如此，其仍然解決了離斷手指的血液供應(yīng)問題，在離斷手指的血液供應(yīng)上占有一定的地位，并獲得患者及醫(yī)護人員的一致好評，在臨床得到廣泛應(yīng)用[5，6]。本文選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損的患者應(yīng)用靜脈皮瓣動脈化急診一期修復(fù)，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月～2015年8月收治離斷手指伴皮膚軟組織缺損患者12例，其中男9例，女3例；年齡16～45歲，平均（25.16±7.88）歲；病因：機械傷6例，刀砍傷4例，車禍傷2例；患指部位：中指指節(jié)3例，小指指節(jié)4例，食指指節(jié)3例，拇指指節(jié)2例；皮膚軟組織缺損面部位：掌側(cè)為主7例，背側(cè)為主5例；皮膚軟組織缺損面積：0.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。全部患者均有骨折及不同程度的神經(jīng)、肌腱損傷；缺血時間2～6 h，平均（3.32±1.04）h；且全部患者斷指均及時用干凈布料包裹并置于冰塊中保持在4℃左右完成轉(zhuǎn)運。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉 患者進入手術(shù)室后，立即開放靜脈通路同時進行心電監(jiān)護，囑患者去枕仰臥于手術(shù)臺，患肢外展90°，屈肢90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀置于平板上，完全顯露腋窩。麻醉方法為腋路臂叢神經(jīng)阻滯，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點穿刺；藥物為利多卡因聯(lián)合布托啡諾。

1.2.2 手術(shù)方法 ①清創(chuàng)：在預(yù)期麻醉效果達到后，用雙氧水、生理鹽水、洗必泰依次沖洗傷口后，在顯微鏡下快速但不乏仔細地完成清創(chuàng)術(shù)，最大程度保留更多的組織，以利于患指再植后表觀及功能的恢復(fù)。②復(fù)位并固定：完成患指遠、近端骨折的復(fù)位，必要時可用克氏針縱向進入幫助其固定，盡量一期修復(fù)肌腱與血管。③皮損、血管及神經(jīng)的修復(fù)：再次回到顯微鏡下，測量皮損面積及動脈缺損長度，根據(jù)皮損面積、形狀及動靜脈位置在同側(cè)前臂設(shè)計靜脈皮瓣區(qū)，設(shè)計的皮瓣區(qū)須保證面積大于皮瓣缺損區(qū)10%～20%且不倒置，即皮瓣內(nèi)靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合（其中靜脈干遠端相對較細，近端相對較粗）；此外，盡量保證靜脈皮瓣內(nèi)含2條及以上管徑與受損區(qū)動靜脈相近的靜脈血管，使其中1條靜脈血管與受損區(qū)動脈吻合，另1條與受損區(qū)靜脈吻合，以提高患指成功率；在同側(cè)前臂靜脈瓣的取材過程中，動作需要輕柔，避免損傷完好的靜脈支，影響修復(fù)區(qū)患指的血供，最終不利于存活或恢復(fù)；在血管的吻合修復(fù)時，多采用10-0縫線；在神經(jīng)的吻合修復(fù)時，多采用8-0縫線；此過程均在顯微鏡下進行。止血后，直接閉合創(chuàng)口。④術(shù)后處理：術(shù)后囑患者絕對臥床，并常規(guī)擴容、解痙，預(yù)防感染；此外，還須積極換藥，清除創(chuàng)面滲血，促進血液回流。整個治療期間囑護理人員密切觀察皮瓣及斷指血供情況做到及時匯報，若出現(xiàn)血管危象等不良情況及時實施對癥治療，使其盡快恢復(fù)正常血供。

1.2.3評定方法 中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標準[7]總評分100分，主要分為6項：①運動功能（20分）；②日常生活活動（20分）；③感覺恢復(fù)（20分）；④血液循環(huán)狀態(tài)（10分）；⑤外觀（20分）；⑥恢復(fù)工作情況（10分）。根據(jù)以上評分細則，手指恢復(fù)分為優(yōu)（80～100分）、良（60～79分）、差（40～59分）、劣（<40分）四個等級。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均成功完成，期間1例患指出現(xiàn)動脈危象，1例患者出現(xiàn)靜脈危象，5～10 min內(nèi)及時進行局部按摩、肌注或罌粟堿濕敷患指等對癥處理后恢復(fù)正常。出院時12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；出院后全部患者隨訪12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標準各指均為優(yōu)。

3 討論

以往對于離斷手指臨床斷指再植還不通用，大部分醫(yī)院通常僅及時對斷指創(chuàng)面缺損進行簡單的修復(fù)處理以避免感染造成危及生命的嚴重后果，但對于指體的完整性、美觀與功能無明顯要求，對患者的工作與生活造成一定的影響，特別是對心理素質(zhì)和價值觀不正確的患者是致命性的打擊，對生活失去興趣，嚴重時想結(jié)束自己的生命獲得解脫[8，9]。目前，我國斷指再植術(shù)已相當成熟，獲得患者及家屬的一致好評，在世界處于領(lǐng)先水平，國內(nèi)學(xué)者完成了世界首例雙手10指完全離斷再植術(shù)，且全部成活，手指皮膚外觀、功能尚可，基本與正常無異[10，11]。

本研究在斷指再植的同時采用精細的靜脈皮瓣動脈化完成12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)，期間仍有1例患指出現(xiàn)動脈危象，1例患者出現(xiàn)靜脈危象，但經(jīng)過及時對癥處理后恢復(fù)正常，在出院時12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；在出院后隨訪全部患者12個月：患指未見明顯萎縮，基本感覺均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標準各指均為優(yōu)，說明皮瓣的選擇和血管危象的處理對于斷指的存活十分重要。

皮瓣移植術(shù)是修復(fù)和重建各種皮膚軟組織的重要手段之一，在臨床上應(yīng)用廣泛，龐水發(fā)等[12]認為皮瓣移植須遵循以下幾點原則：①以患者傷情為原則，根據(jù)醫(yī)生的建議及患者的意見選擇合適的皮瓣移植類型；②先筒后繁原則，優(yōu)先選用帶蒂的皮瓣進行修復(fù)，而盡量避免采用吻合血管的皮瓣；③就近不就遠原則，就近選用合適的皮瓣進行移植修復(fù)；④選擇損傷小的原則，供區(qū)相對隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區(qū)功能及外觀；⑤選擇成活率高的原則，選擇血管條件好、解剖恒定、在管徑大小及長度上保證與受區(qū)血管基本相匹配；⑥缺多少補多少原則，我們一般選擇比缺損區(qū)域大10%～20%的皮瓣進行移植修復(fù)。不僅如此，本研究要求的是靜脈皮瓣動脈化的移植。張敬良等[13]認為提高動脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性的關(guān)鍵是：①不須做倒置吻合；②避免動靜脈血流短路；③選擇口徑較細的靜脈動脈化，孔徑粗的靜脈吻合受區(qū)靜脈作為回流。本研究選擇前臂靜脈皮瓣，具有皮瓣薄、血管條件好、手部瘢痕小且易恢復(fù)、操作方便等特點，與龐水發(fā)等[12]學(xué)者的皮瓣移植原則基本一致。此外，本研究保證皮瓣內(nèi)靜脈干的遠端與離斷指遠端動脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合，未使靜脈瓣倒置，且其中靜脈干遠端相對較細，近端相對較粗，保證盡量多的血液回流，與張敬良等[13]學(xué)者的意見基本一致。

血管危象也是影響斷指成活率的關(guān)鍵因素之一，術(shù)后24 h、夜間均為血管危象高發(fā)期，醫(yī)護人員應(yīng)該引起高度重視，并給予及時的對癥處理，處理的時間是其重要影響因素[14，15]。本研究在發(fā)現(xiàn)2例血管危象后，在5～10 mim內(nèi)進行對癥處理，且恢復(fù)正常。

綜上，應(yīng)用游離動脈化靜脈皮瓣一期修復(fù)手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實用、有效的術(shù)式。

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（收稿日期：2016-09-16）