葉甫波　朱雄文　金曉燕　吳貴陽

[摘要] 目的 探討高齡（≥70歲）結直腸癌患者腹腔鏡治療的臨床意義。 方法 選擇2012年4月～2015年4月臺州市立醫(yī)院胃腸外科收治的高齡結直腸癌患者113例，其中腹腔鏡組73例，開腹組40例，比較兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結總數、術后肛門排氣時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率，并對兩組復發(fā)情況進行隨訪。 結果 腹腔鏡組患者的手術時間（141.23±31.08）min，明顯長于開腹組（123.80±27.32）min，腹腔鏡組術中出血量、術后肛門排氣時間分別為（95.00±25.32）mL、（3.23±0.92）d，均明顯低于開腹組的（110.80±28.90）mL、（3.92±0.91）d（P<0.05），而兩組切除淋巴結數目比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為17.81%，顯著低于開腹組的35.00%（P<0.05）。腹腔鏡組中轉開腹5例，成功率93.15%，兩組病例中無手術后30 d內死亡。兩組復發(fā)率比較無差異。 結論 高齡患者腹腔鏡下行結直腸癌切除術是安全、可行的，是高齡結直腸癌患者較好的治療方法。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；結直腸癌；高齡；安全性；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）31-0068-04

隨著人們生活水平的不斷改善及人口老齡化的到來，高齡（≥70歲）結直腸癌患者發(fā)病率隨之明顯增加[1，2]，而70歲以上老年人全身機能儲備降低，往往并存多系統(tǒng)的慢性內科疾病，手術耐受力較低，因此手術安全性至關重要。腹腔鏡結直腸癌手術因其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，正在成為治療結直腸癌患者的標準手術方式[3]。文獻[4，5]報道認為腹腔鏡結直腸癌切除術應用于老年患者是安全可行的，術后恢復快，并發(fā)癥少，且在腫瘤根治上可達到與開腹手術相同的療效[6]。2012年4月以來，臺州市立醫(yī)院胃腸外科腔鏡組對73例高齡結直腸癌患者實施了腹腔鏡根治手術，獲得良好效果，現(xiàn)將臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2015年4月臺州市立醫(yī)院胃腸外科腔鏡組收治的73例高齡（≥70歲）結直腸癌患者作為研究對象（腹腔鏡組），并選擇同期采用傳統(tǒng)術式治療的40例高齡結直腸癌患者作為對照（開腹組）。所有患者術前均行纖維結腸鏡、全腹部增強CT檢查證實，均為原發(fā)結直腸腺癌，無遠處轉移，術前未行放、化療等輔助治療，腹腔鏡組能耐受腹腔鏡手術；臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛及排便習慣與糞便性狀改變。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置及TNM分期等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①常規(guī)術前檢查，評估重要臟器功能；②術前晚予腸道準備，對于營養(yǎng)狀態(tài)差者予營養(yǎng)支持；③合并高血壓病者術前控制血壓在160/100 mmHg以下；④合并糖尿病患者三餐前血糖控制在11 mmol/L以下；⑤對較嚴重心肌缺血、心律不齊的患者，予以改善心肌缺血、糾正心律失常治療；⑥對慢性支氣管炎、肺氣腫及支氣管哮喘者，行肺功能及動脈血氣檢查，控制癥狀。

1.2.2 手術方法 開腹組采用常規(guī)術式治療。腹腔鏡組患者采用氣管插管靜脈復合麻醉，大部分聯(lián)合硬膜外阻滯，利用重力學的原理進行調整，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，采用5孔法，即分別于臍下、左右麥氏點和左右鎖骨中線置觀察孔和操作孔（具體位置根據腫瘤部位而定）。術中根據腫瘤位置、大小決定具體手術方式，淋巴結清掃位置達第3站。腹腔鏡手術仍按照傳統(tǒng)根治手術的方式，腫瘤根治采用血管根部結扎、切除腫瘤兩端足夠長度的腸管、切除相應的結腸系膜并清掃淋巴脂肪組織，術中注重無瘤原則、先處理血管再游離腸管、切口的保護等措施。右半結腸切除，作上腹正中小切口，左半結腸切除，作下腹正中小切口，均在體外完成標本切除和腸管吻合。乙狀結腸癌及直腸癌切除，直腸遠端Endo-GIA斷開，作下腹正中小切口，在體外完成標本切除，結腸近斷端置入圓形吻合器釘帽后放回腹腔，腔鏡下與直腸遠斷端吻合。術畢常規(guī)腹腔鏡下檢查，放置引流管。

1.3觀察指標

詳細記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切除淋巴結數目、術后肛門排氣時間及術后并發(fā)癥，統(tǒng)計腹腔鏡組手術成功率，隨訪1年，統(tǒng)計兩組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（x±s）形式表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、切除淋巴結數目和術后肛門排氣時間比較

腹腔鏡組行右半結腸癌根治術16例，橫結腸癌根治術4例，左半結腸癌根治術3例，其中1例行雙鏡聯(lián)合下（腹腔鏡、腸鏡）左半結腸癌根治，乙狀結腸癌根治術21例，直腸癌DIXON術29例。腹腔鏡組患者的手術時間（141.23±31.08）min，明顯長于開腹組（123.80±27.32）min（P<0.05），而術中出血量、術后肛門排氣時間均明顯少于開腹組（P<0.05），腹腔鏡組切除淋巴結數目與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者術后13例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為17.81%，開腹組患者術后14例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，腹腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組復發(fā)率比較

腹腔鏡組中轉開腹5例，成功率93.15%（68/73），兩組病例中無手術后30 d內死亡，環(huán)周切緣和遠端切緣均為陰性。隨訪1年，其中腹腔鏡組復發(fā)20例，占27.40%，開腹組復發(fā)10例，占25.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.006，P=0.940）。

3 討論

3.1圍手術期處理

高齡患者手術的風險性和危險性隨年齡的增大而增加[7]。腹腔鏡手術時需要采用CO2建立氣腹、特殊體位以及相對較長的時間，對心肺功能、血液流變學等指標影響較大[8，9]。因此，在對高齡結直腸癌患者實行腹腔鏡結直腸癌根治術時，必須加強圍手術期處理，為此我科將快速康復外科技術應用于高齡患者圍手術期的護理中，取得良好效果。術中予氣管插管全身麻醉，監(jiān)測PaCO2，注意術中保溫；術前不予留置胃管，術前4 h口服高糖，減少胰島素抵抗；術后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期下床活動、早期腸內進食；術中、術后限制補液。高血壓病患者術前口服降壓藥物控制血壓至手術日晨，術后根據血壓監(jiān)測情況，必要時予硝酸甘油微泵維持。糖尿病患者術前控制血糖，術后根據血糖監(jiān)測情況予胰島素泵維持血糖8～10 mmol/L。冠心病患者適當應用擴張冠狀血管藥物，以保證心肌供血及改善心肌的儲備功能，對房顫患者術后抗凝治療，對心功能不全患者，限制補液，合理應用利尿劑。對慢性支氣管肺炎患者，行肺功能檢查，術前進行肺功能鍛煉，術后在充分鎮(zhèn)痛下鼓勵患者咳嗽、深呼吸，化痰治療。對于有腦梗死病史患者，術前5 d停用口服抗凝藥，予低分子肝素鈣針皮下注射代替，術后繼續(xù)抗凝治療。對于一般情況及營養(yǎng)狀況差的老年患者，術前可予營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥。老年患者血流緩慢，腫瘤所造成的高凝狀態(tài)及腹腔鏡下特殊的體位，使患者術后血栓形成概率增大，術中常規(guī)給予彈力繃帶加壓包扎雙小腿，術后鼓勵患者早期下床活動，早期應用抗凝藥物。對于脫管困難、心肺功能不穩(wěn)定患者，術后轉ICU，待穩(wěn)定后轉回普通病房。

3.2 安全性分析

高齡患者全身機能衰退，往往合并多種老年內科疾病，手術耐受力低，本研究中腹腔鏡組有54例合并慢性疾病，發(fā)生率73.97%，因此安全性至關重要。腹腔鏡組患者術中出血少、肛門排氣恢復快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，而且術后并發(fā)癥較少，僅為17.81%，顯著低于開腹組的35.00%，與文獻報道一致[10，11]，較適合老年患者[12]，可能與下列因素相關[5]：（1） 腹腔鏡手術切口小，感染及粘連機會低；（2）腹腔鏡手術患者術后切口疼痛輕，下床活動早，有利于術后心肺功能及腸道功能的恢復；（3）與開腹手術比較，腹腔鏡術后炎癥反應較輕，免疫功能恢復較快[13，14]，從而減少高齡患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低圍手術期的病死率。腹腔鏡手術需要CO2建立氣腹，因此易致高碳酸血癥，但卞正乾等[15]研究高齡患者腹腔鏡組的血氣異常主要為酸堿失衡和電解質紊亂，并未見高碳酸血癥，本組患者亦未因高碳酸血癥而中轉開腹。將快速康復外科應用于腹腔鏡結直腸癌老年患者中，更具有優(yōu)勢[16]。需要注意的是，高齡患者對麻醉和手術的耐受能力較差，故不能為追求腹腔鏡手術而延長手術時間。本組病例提示開腹組手術時間較短，故對于嚴重心肺功能不全、較難耐受腔鏡者，為盡快結束手術，開腹手術可能更合適。

3.3手術成功率分析

腹腔鏡結直腸癌根治術屬操作較復雜、學習周期較長的術種，與術者的手術經驗密切相關[14]。因高齡患者耐受性差，一旦出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，其后果往往較嚴重。本研究術者在開展結直腸癌腔鏡手術前每年有上百例結直腸癌開放手術經驗，已開展腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術等，并數次去上級醫(yī)院進修學習，在學習曲線早期，選擇較年輕患者、相對簡單術式開展，待熟練后，才在高齡患者中開展。本文腹腔鏡組有5例中轉開腹，成功率達93.15%，其中1例因為腫瘤侵犯致組織層次結構不清，術中出血較多，腔鏡下止血較困難，手術時間延長而中轉開腹；另1例因腫塊比較晚期，輸尿管與周圍組織層次不清，分離時致輸尿管損傷，遂中轉開腹，請泌尿外科醫(yī)師行雙J管植入，術后患者恢復順利。腔鏡安全性至關重要，術者要敢于中轉開腹，這也需要豐富的開腹手術經驗。

提高腔鏡成功率需要一定的手術技巧，在高齡腹腔鏡結直腸癌患者手術中，要始終注意在正確的手術平面操作，不僅要有豐富的開放手術經驗，還要有腔鏡手術經驗，需要進行腔鏡培訓及訓練，學習別人的經驗，反復觀看手術視頻。要始終注意分離組織時保持一定的牽拉張力，腹腔鏡下用超聲刀進行組織分離要比開腹手術視野更清晰、操作更簡便、出血量更少，本組病例提示腹腔鏡組具有較少的出血量。腔鏡下置入小紗布條擦拭出血，這樣既能使術野清晰，又能減少手術時間，同時可以起到壓迫止血作用，而且在系膜離斷過程中，利用紗布阻隔，可以避免誤損傷。

3.4 近期療效分析

梁建偉等[17]研究高齡直腸癌患者腹腔鏡手術的近期效果，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間、恢復流食時間均少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義，兩組無手術后30 d內死亡，環(huán)周切緣和遠端切緣均為陰性，淋巴結清掃數目兩組無差異，與本組研究結果一致。Staudacher C等[18]分析文獻發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開腹可以達到同樣的根治效果。游松等[19]經過meta分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結直腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.30%，與本研究結果17.81%相當，腹腔鏡組并發(fā)癥明顯少于開腹組。由此可見，腹腔鏡組具有較好的近期療效，還需要進一步隨訪。

盡管由于學習曲線的緣故，手術時間相對偏長，但隨著腔鏡例數的增加，手術時間可明顯縮短。因此，筆者認為只要選擇合適的病例、加強圍手術期處理、具有成熟的腔鏡技術，老年結直腸癌患者行腹腔鏡根治術是安全、可行的，具有微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療高齡結直腸癌較好的選擇方法，腹腔鏡手術或將成為高齡結直腸癌患者的常規(guī)外科治療方法[20]。

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（收稿日期：2016-07-22）