口香糖聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者注意功能的影響

章小彩，李琳，張麗萍，張玲玲

（浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州310013）

口香糖聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者注意功能的影響

章小彩，李琳，張麗萍，張玲玲

（浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州310013）

目的觀察口香糖聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者注意功能改善的影響。方法將60例精神分裂癥患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組20例、口香糖+計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組20例和對(duì)照組20例。所有患者入組后均維持抗精神病藥物治療。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組在康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行認(rèn)知矯正訓(xùn)練，口香糖+計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組在進(jìn)行認(rèn)知矯正訓(xùn)練時(shí)咀嚼口香糖，對(duì)照組給予一般的工娛治療。每周訓(xùn)練3次，每次1 h，持續(xù)4周。干預(yù)前后采用多客體追蹤實(shí)驗(yàn)范式評(píng)估患者的注意功能。結(jié)果干預(yù)前，三組患者在追蹤任務(wù)的正確率和反應(yīng)時(shí)上均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)干預(yù)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組、口香糖+計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練組反應(yīng)時(shí)和正確率均顯著改善（P＜0.05），而且顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論口香糖聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練的干預(yù)方法對(duì)注意功能的改善具有增效作用。

精神分裂癥；注意功能；口香糖；計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練

注意功能障礙是精神分裂癥患者常見(jiàn)的功能缺陷之一，患者常表現(xiàn)為注意力不集中，注意轉(zhuǎn)移靈活性差，注意廣度狹窄，注意持續(xù)時(shí)間短等[1-2]。有研究者將注意功能障礙看作是精神分裂癥患者的內(nèi)表型特征[3]。既往研究表明認(rèn)知功能障礙影響精神分裂癥患者社會(huì)功能的發(fā)揮，其改善可以預(yù)測(cè)患者社會(huì)功能預(yù)后的效果，包括獨(dú)立生活技能、問(wèn)題解決技能以及社交技能等[4]。注意功能，作為認(rèn)知過(guò)程的一部分，是其他認(rèn)知功能的門控中心，更高級(jí)的認(rèn)知過(guò)程，比如記憶、思維、執(zhí)行功能等都需要注意的參與，因此注意功能的提高對(duì)認(rèn)知和社會(huì)功能的發(fā)揮具有重要意義。既往研究證明計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練（computerizedcognitiveremediationtherapy, CCRT）可以顯著改善精神分裂癥患者的注意功能[5]。而口香糖對(duì)注意功能的改善研究主要從正常人和兒童中進(jìn)行取樣，研究者們發(fā)現(xiàn)通過(guò)咀嚼口香糖可以顯著改善其部分注意功能[6-7]。本研究采用咀嚼口香糖聯(lián)合CCRT，探究這兩種干預(yù)手段是否可以為精神分裂癥患者的注意功能改善帶來(lái)增效作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類（ICD-10）以及中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；癥狀穩(wěn)定，陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分[5]≤40分，能夠進(jìn)行溝通和交流；智力正常。排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙，排除物質(zhì)或乙醇依賴史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。選擇2015年6月至12月在本院就診的精神分裂癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為CCRT組20例、口香糖+CCRT組20例和對(duì)照組20例?；颊吆炇鹬橥鈺笳饺虢M。CCRT組：男10例，女10例；年齡18～40歲，平均年齡（29.2±8.5）歲；文化程度，初中及以下2例，高中14例，大學(xué)及以上4例；服用抗精神病藥物，氯氮平8例，阿立哌唑2例，利培酮5例，奧氮平2例，喹硫平3例；基線陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分為（35.2±0.7）分?？谙闾?CCRT組：男9例，女11例；年齡18～42歲，平均年齡（30.7±9.2）歲；文化程度，初中及以下4例，高中15例，大學(xué)及以上1例；服用抗精神病藥物，氯氮平9例，阿立哌唑3例，利培酮2例，奧氮平5例，喹硫平1例；基線陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分為（34.4±1.2）分。對(duì)照組：男12例，女8例；年齡18～40歲，平均年齡（29.5±8.8）歲；文化程度，初中及以下5例，高中14例，大學(xué)及以上1例；服用抗精神病藥物，氯氮平7例，阿立哌唑3例，利培酮4例，奧氮平3例，喹硫平3例。3組患者的性別、年齡、文化程度、服用抗精神病藥物情況及基線陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法所有患者入組后均維持抗精神病藥物治療。CCRT組和口香糖+CCRT組患者每周3次在康復(fù)科接受訓(xùn)練，每次1 h，干預(yù)維持4周時(shí)間?？祻?fù)護(hù)士對(duì)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.2.1 CCRT組給予CCRT，CCRT以團(tuán)體形式開(kāi)展。首先成立由1名心理治療師及1名專職康復(fù)護(hù)士組成的干預(yù)小組。心理治療師在干預(yù)過(guò)程中承擔(dān)項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)收集的角色，康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)帶領(lǐng)患者進(jìn)行CCRT。CCRT包括三大治療模塊：認(rèn)知靈活性、工作記憶、計(jì)劃訓(xùn)練。每個(gè)模塊由4～6項(xiàng)練習(xí)組成，每項(xiàng)練習(xí)中又包括8～14個(gè)不同難度的認(rèn)知任務(wù)，治療過(guò)程中計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷患者的反應(yīng)是否正確，并予以及時(shí)反饋。訓(xùn)練項(xiàng)目和任務(wù)的難度水平由計(jì)算機(jī)自動(dòng)選擇，并隨治療的深入逐漸增加。

1.2.2 口香糖+CCRT組準(zhǔn)備薄荷味口香糖1箱。CCRT同CCRT組，在此基礎(chǔ)上，患者一邊咀嚼口香糖一邊接受訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)每個(gè)人給予1片口香糖，在訓(xùn)練過(guò)程中可以隨時(shí)向護(hù)士提出更換新的口香糖。

1.2.3 對(duì)照組患者在接受藥物治療的同時(shí)給予一般的工娛治療，包括手工、娛樂(lè)、棋牌活動(dòng)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)本研究采用多客體追蹤實(shí)驗(yàn)范式評(píng)估患者的注意功能。該范式最早由Pylyshyn和Storm提出，用來(lái)研究動(dòng)態(tài)場(chǎng)景下的注意功能和影響追蹤的因素[8]。實(shí)驗(yàn)流程：首先在屏幕上隨機(jī)呈現(xiàn)8個(gè)相同的黑色小球，其中4個(gè)小球閃爍幾次被標(biāo)記為接下來(lái)要追蹤的目標(biāo)。閃爍消失后所有的小球在屏幕上隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幾秒鐘后停止。有一個(gè)小球由黑變藍(lán)，患者的任務(wù)是看到小球變藍(lán)后盡快判斷該球是否是之前追蹤的目標(biāo)之一。該任務(wù)可以完整地考察注意的四個(gè)功能：選擇、保持、分配和轉(zhuǎn)移。該任務(wù)有兩個(gè)績(jī)效指標(biāo)：反應(yīng)時(shí)和正確率。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法在干預(yù)前及干預(yù)4周后，由患者在心理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行注意功能測(cè)評(píng)。為

了避免人為因素的影響和干擾，心理治療師不參與干預(yù)訓(xùn)練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方法。

2 結(jié)果

2.1 三組患者干預(yù)前后追蹤正確率比較見(jiàn)表1。

表1 三組患者干預(yù)前后追蹤正確率比較%

2.2 三組患者干預(yù)前后追蹤反應(yīng)時(shí)比較見(jiàn)表2。

表2 三組患者干預(yù)前后追蹤反應(yīng)時(shí)比較ms

3 討論

3.1 多客體追蹤實(shí)驗(yàn)范式測(cè)評(píng)精神分裂癥患者注意功能的價(jià)值多客體追蹤任務(wù)是研究動(dòng)態(tài)情景下視覺(jué)注意追蹤能力的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)測(cè)評(píng)范式[8]。相比較其他注意測(cè)評(píng)任務(wù)，該范式一方面可以考察完整的注意功能，包括注意的定向、注意保持、注意分配以及注意轉(zhuǎn)移，另一方面更貼近現(xiàn)實(shí)生活中的注意任務(wù)，因而其生態(tài)學(xué)效度更好。有研究表明該范式可用于測(cè)評(píng)精神分裂癥患者的注意功能障礙[9]。故本研究亦采用此法來(lái)評(píng)價(jià)精神分裂癥患者的注意功能。

3.2 CCRT以及咀嚼口香糖聯(lián)合CCRT均能改善患者的注意功能本研究采用動(dòng)態(tài)的多客體追蹤實(shí)驗(yàn)范式進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)相比較常規(guī)的工娛治療，CCRT及咀嚼口香糖聯(lián)合CCRT干預(yù)均可以改善精神分裂癥患者的注意功能，這種改善作用不僅體現(xiàn)在反應(yīng)準(zhǔn)確性的提高（追蹤正確率），而且體現(xiàn)在反應(yīng)速度的加快（追蹤反應(yīng)時(shí)）。

3.2.1 CCRT對(duì)患者的注意功能有改善作用近年來(lái)，越來(lái)越多的基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙對(duì)精神分裂癥患者的社會(huì)功能恢復(fù)存在重要影響，而這也是患者在回歸社會(huì)和家庭生活中表現(xiàn)出重重困難的原因之一[4,10]。藥物可以顯著改善精神分裂癥患者的精神癥狀，而對(duì)認(rèn)知功能的作用甚微[11]，因此新的干預(yù)模型亟待推出，來(lái)更好地改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，進(jìn)而促進(jìn)患者社會(huì)功能的預(yù)后效果。CCRT作為一種專注認(rèn)知功能的行為干預(yù)手段，其療效已經(jīng)得到很多國(guó)外研究結(jié)論的支持，而且隨著訓(xùn)練形式和訓(xùn)練內(nèi)容上的不斷變化和快速發(fā)展，現(xiàn)也有多個(gè)成熟的訓(xùn)練項(xiàng)目被推出，并應(yīng)用于精神分裂癥患者的認(rèn)知功能康復(fù)實(shí)踐中[10]。本文采用的CCRT程序是由北京回龍觀醫(yī)院引進(jìn)、并進(jìn)行中文修訂和療效驗(yàn)證的海曼斯CCRT-2008訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)的任務(wù)設(shè)計(jì)采用自下而上的模式，首先訓(xùn)練最基本的感知覺(jué)加工或注意功能，然后在這些任務(wù)都可以達(dá)到正確無(wú)誤的基礎(chǔ)上再訓(xùn)練高水平的認(rèn)知功能，比如記憶、執(zhí)行功能等[5,10]。研究結(jié)果顯示CCRT組患者干預(yù)后的追蹤正確率高于干預(yù)前，干預(yù)后的追蹤反應(yīng)時(shí)短于干預(yù)前，干預(yù)后兩個(gè)項(xiàng)目的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明CCRT對(duì)精神分類癥患者的注意功能存在改善作用。

3.2.2 咀嚼口香糖聯(lián)合CCRT能顯著改善患者的注意功能咀嚼口香糖對(duì)認(rèn)知功能的影響研究在本世紀(jì)初得到研究和討論。Harris等[12]發(fā)現(xiàn)咀嚼尼古丁味道口香糖可以顯著改善精神分裂癥患者的注意指標(biāo)。然而Tucha等[13]報(bào)告咀嚼薄荷味口香糖不僅沒(méi)有改善多動(dòng)癥兒童的注意功能，反而帶來(lái)了消極的影響。由于這些有限的研究所采用的方法學(xué)以及樣本存在較大差異，因而得出的結(jié)果很難進(jìn)行比較。本研究發(fā)現(xiàn)口香糖+CCRT組患者干預(yù)后的追蹤正確率高于干預(yù)前，干預(yù)后的追蹤反應(yīng)時(shí)短于干預(yù)前，干預(yù)后兩個(gè)項(xiàng)目的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且干預(yù)后追蹤正確率的提高較CCRT組明顯，干預(yù)后反應(yīng)時(shí)的縮短也較CCRT組明顯，說(shuō)明咀嚼口香糖聯(lián)合CCRT可顯著改善精神分裂癥患者的注意功能，這種改善效果明顯大于單獨(dú)的CCRT。但是由于口香糖的咀嚼和認(rèn)知矯正訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，因而很難區(qū)分這種注意的改善來(lái)自于口香糖對(duì)認(rèn)知功能的直接作用，還是促進(jìn)了患者對(duì)認(rèn)知矯正訓(xùn)練任務(wù)的參與度，進(jìn)而促進(jìn)了患者注意功能的提高。

3.3 未來(lái)進(jìn)一步研究方向由于本研究在方法學(xué)上沒(méi)有設(shè)計(jì)單獨(dú)咀嚼口香糖對(duì)注意功能的影響，因而無(wú)法區(qū)分這種增效作用是來(lái)自于口香糖單獨(dú)的效果還是口香糖通過(guò)計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正任務(wù)而間接影響了注意功能，未來(lái)可以進(jìn)一步澄清該問(wèn)題。本研究招募的精神分裂癥患者年紀(jì)普遍較輕，認(rèn)知功能損傷程度明顯低于慢性精神分裂癥患者，因而未來(lái)可以進(jìn)一步探究這種聯(lián)合的干預(yù)模式對(duì)這類患者的注意功能改善作用。由于本文在治療結(jié)束后沒(méi)有對(duì)患者的注意功能水平進(jìn)行跟蹤隨訪，因而無(wú)法獲知患者在住院期間的這種改善是否可以維持到院外的生活當(dāng)中。未來(lái)可進(jìn)一步考察這種聯(lián)合的干預(yù)措施對(duì)精神分裂癥患者注意功能的改善是否具有延續(xù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知訓(xùn)練和其他干預(yù)模式的聯(lián)合，可以帶來(lái)認(rèn)知功能的改善增效作用[14]，未來(lái)可進(jìn)一步探討認(rèn)知訓(xùn)練和其他干預(yù)手段結(jié)合的可能性。

[1]Chan MWC,Yip JTH,Lee T.Differential impairment on measures ofattentioninpatientswithparanoidandnonparanoid schizophrenia[J].Journal of Psychiatric Research,2004,38(2):145-152.

[2]Nieuwenstein MR,Aleman A,de Haan EHF.Relationship between symptomdimensionsandneurocognitivefunctioningin schizophrenia:a meta-analysis of WCST and CPT studies[J]. Journal of Psychiatric Research,2001,35(2):119-125.

[3]于文娟,譚立文.神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)與精神分裂癥內(nèi)表型[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2007,34(1):50-53.

[4]Wykes T,Huddy V,Cellard C,et al.A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia:methodology and effect sizes[J]. Am J Psychiatry,2011,168(5):472-485.

[5]劉健,段海鴻,章小彩,等.計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的康復(fù)效果[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2015,37(6):440-445.

[6]Tucha L,Koerts J.Gum chewing and cognition:an overview[J]. Neuroscience and Medicine,2012,3(3):244-250.

[7]Hirano Y,Onozuka M.Chewing and attention:a positive effect onsustained attention[J].BioMed Research International,2015:1-6.

[8]Pylyshyn ZW.Some puzzling findings in multiple object tracking（MOT）:II.Inhibition of moving nontargets[J].Visual Cognition, 2006,14(2):175-198.

[9]Kelemen O,NagyA,et al.How well do patients with schizophrenia track multiple moving targets?[J].Neuropsychology,2007,21(3):319-325.

[10]KurtMM.Cognitiveandsocialcognitiveinterventionsfor schizophrenia[M].4th Edition.A guide to treatments that work, 2015:217-236.

[11]Vohora D.Atypical antipsychotic drugs:Current issues of safety and efficacy in the management of schizophrenia[J].Current Opinion in Investigational Drugs,2007,8(7):531．

[12]Harris JG,Kongs S,Allensworth D,et al.Effect of nicotine on cognitive deficits in schizophrenia[J].Neuropsychopharmacology,2004,29(7):1378-1385.

[13]Tucha L,Simpson W,Evans L,et al.Detrimental effects of gum chewing on vigilance in children with attention deficit hyperactivity disorder[J].Appetite,2010,55(3):679–684.

[14]丁菁,王青平,范文云.認(rèn)知訓(xùn)練配合穴位中藥敷貼按摩對(duì)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知的影響[J].護(hù)理與康復(fù), 2015,14(1):3-6.

R473.74

A

1671-9875（2017）02-0159-04

章小彩（1966-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-08-30

李琳，杭州市第七人民醫(yī)院

杭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生及重點(diǎn)?？茖２】蒲泄リP(guān)專項(xiàng)課題,編號(hào):20140633B19

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.019