《傷寒論》五苓散證病位及病機(jī)探析

李亞歡 陳萌 何飛武 劉佳麗 王飛 趙冉冉 陳健 張冬梅

·爭鳴·

《傷寒論》五苓散證病位及病機(jī)探析

李亞歡 陳萌 何飛武 劉佳麗 王飛 趙冉冉 陳健 張冬梅

為了探析五苓散證的實(shí)質(zhì)問題，糾正長期以來中醫(yī)學(xué)者們認(rèn)為五苓散證即為“膀胱蓄水證”的不正確認(rèn)識，筆者通過查閱、整理相關(guān)文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)五苓散證并非意指水蓄于膀胱，實(shí)則強(qiáng)調(diào)的病位應(yīng)該是在胃，胃腑陽氣受損，一方面水飲阻于胃(蓄水)，另一方面全身津液更加匱乏(消渴)。這使得五苓散指導(dǎo)臨床實(shí)踐更具實(shí)際意義，它不單單是利水劑，可廣泛用于各種津液輸布運(yùn)行失常所致的病證。故《傷寒論》中五苓散證本意有三點(diǎn)：一是全身津液的匱乏，用五苓散以迅速補(bǔ)充人體津液；二是用于水停于胃之水痞、水逆等證，氣化水液；三是使胃陽有外達(dá)之載體，解表散邪。

傷寒論； 五苓散證； 膀胱蓄水； 消渴

《傷寒論》中首次且集中論述五苓散證的是第71～74條，多年來，中醫(yī)學(xué)者們多有一種五苓散證即為“蓄水證”的認(rèn)識，認(rèn)為本證就是外有太陽表邪不解，內(nèi)有膀胱蓄水，故用五苓散化氣行水，兩解表里。《傷寒論》中原無“蓄水”二字，針對此證的病機(jī)，成無己認(rèn)為是“水飲內(nèi)蓄，津液不行”；方有執(zhí)又進(jìn)一步解釋為“膀胱水蓄，不化津液”；至清代，中醫(yī)界逐漸形成了“太陽蓄水證”或“膀胱蓄水證”的稱謂。對此，筆者不認(rèn)同這種觀點(diǎn)，五苓散證并非水停膀胱。

1 五苓散證膀胱蓄水說

1.1 膀胱蓄水說的依據(jù)

《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！笔俏遘呱⒆C的標(biāo)志性條文，對于原文提出的證候，第74條進(jìn)一步概括為“有表里證”：脈浮，發(fā)熱，表邪未解，以桂枝解表；小便不利，消渴，膀胱氣化不利，用茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉利小便。由于膀胱氣化不利，津液不歸正化，停于下則小便不利，虧于上則消渴。這就是經(jīng)典的膀胱蓄水說，也是關(guān)于太陽蓄水證的權(quán)威解釋。

1.2 膀胱蓄水說的問題

此說看似完美無缺，但其實(shí)不然，問題就出在“膀胱氣化不利”上。膀胱是貯藏和排泄尿液之腑，如果其氣化功能失常，會出現(xiàn)小便不利(尿潴留)，卻很難和消渴扯上關(guān)系。例如，第127條“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。指出，如果膀胱氣化功能尚好，飲水過多每易導(dǎo)致中焦停水；如果膀胱氣化功能低下，小便少而復(fù)被水傷，必導(dǎo)致下焦蓄水。這也說明膀胱氣化功能正常與否與消渴沒有必然聯(lián)系。不難看出，“消渴”是第71～74這四條突出強(qiáng)調(diào)的證候，“微熱消渴”“煩渴”“渴欲飲水”“汗出而渴”，這一概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬同義詞連用[1]。消，《說文解字》“盡也”，段玉裁注曰“未盡而將盡也”；渴，《說文解字》“盡也”，段玉裁注曰“渴、竭古今字，古水竭字多用渴(已盡而無余也)”[2]。故消渴本意應(yīng)該是指津液的嚴(yán)重匱乏(脫水)。如果是膀胱氣化不利，不僅難以解釋消渴，還會帶來一系列問題：為什么會有水逆？為什么張仲景只字不提少腹脹滿里急等癥狀，水乃有形之物，如若蓄積膀胱，必有積水之形征，反在方后注稱“多飲暖水，汗出愈”？這種認(rèn)識的誤區(qū)有二：(1)機(jī)械地將太陽經(jīng)與膀胱聯(lián)系在一起，不考慮其他臟腑；(2)簡單地將小便不利看作小便不暢，不考慮小便減少。原文并沒有提及膀胱，且小便不利也并非專屬膀胱，肺氣的通調(diào)、脾氣的輸布以及心陽的溫煦等，對小便皆有影響[3]。如此而論，將五苓散證對應(yīng)“膀胱蓄水”說的認(rèn)識是不正確的。

2 五苓散證胃腑蓄水說

2.1 五苓散證的病位在胃

五苓散是重要的經(jīng)方之一，《傷寒論》里有8條原文，其中太陽病篇6條，除第71～74條外，第141條上“病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，……服文蛤散；若不差者，與五苓散”。第156條：“……痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈?！标柮鞑∑?條，第244條：“太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，……但以法救之?？收?，宜五苓散?！被魜y病篇1條，第386條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之”。概括這八條條文，可以把太陽蓄水證(五苓散證)的形成因素分為三個(gè)方面：(1)原發(fā)病：太陽病、霍亂病；(2)原發(fā)證候：發(fā)熱、汗出、小便數(shù)、嘔吐、下利；(3)誤治：發(fā)汗、潠灌(熱不去)、下之。這些因素所形成的共同結(jié)果就是津液嚴(yán)重?fù)p傷，也就是消渴。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、津液極度匱乏時(shí)，欲通過大量飲水緩解其癥狀，又氣無以化津，繼而形成“渴而口燥煩，小便不利”之水痞證，進(jìn)一步發(fā)展變化就可能會出現(xiàn)“渴欲飲水，水入則吐”之水逆證。較之前述“消渴”“煩渴”愈加嚴(yán)重。如果僅有消渴、煩躁不得眠、小便不利、大便硬，只需“少少與飲之，令胃氣和則愈”“少少與之，但以法救之”。只有伴見脈浮-微熱-水痞或脈浮數(shù)-發(fā)熱-水逆，且頭身疼痛，才是太陽蓄水證。陽氣與津液的嚴(yán)重?fù)p傷往往是同步的，在太陽蓄水證中，受損的是胃腑陽氣(呼應(yīng)于“胃中干”)，而非膀胱陽氣。胃是受納和腐熟水谷之腑，一旦陽氣受損，就會出現(xiàn)水谷精微傳輸障礙。一方面，水飲阻于胃(蓄水)，輕者水痞(幽門不全梗阻)，重者水逆(幽門完全梗阻)；另一方面，全身的津液更加匱乏(消渴)。胃陽受損，既蓄水，又消渴，熱勢無外達(dá)之載體，郁滯于表，輕者脈浮而微熱，重者脈浮數(shù)而發(fā)熱，即成表里證。

2.2 五苓散證的病機(jī)有三

由此得出，五苓散證的病機(jī)包含三個(gè)方面內(nèi)容：(1)消渴、小便不利→津液匱乏；(2)水痞、水逆→水飲阻胃；(3)脈浮、發(fā)熱→陽氣郁表。故五苓散實(shí)為全身津液嚴(yán)重匱乏之救急方，若水停于胃，能夠氣化水液，用于水痞、水逆等證，若陽氣郁表，還能助胃陽達(dá)于體外。

3 五苓散的組方思路及臨床運(yùn)用

在五苓散的組方當(dāng)中，既有茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉的健脾行水，還有桂枝的通陽化氣，因此被稱之為通陽化氣行水的代表方劑。五苓散方后注“多飲暖水”，只有這樣，胃陽才有外達(dá)之載體，從而“汗出愈”。當(dāng)然，如果未見明顯的津液匱乏，就不必拘泥于“多飲暖水”。后人對五苓散有著精彩的應(yīng)用，將其廣泛用于各種津液輸布運(yùn)行失常所致的病證?！蹲C治要訣》中記載的春澤湯治傷暑瀉后仍渴，即為本方加人參[4]。薛雪治濕溫病后期大汗淋漓、肢冷口渴、小便不利者，主張用五苓散加減。李克紹教授[5]運(yùn)用五苓散治療消渴(尿崩癥)。山本嚴(yán)先生[6]在《小兒嘔吐的漢方治療》中記載道：“日本的一些臨床醫(yī)家認(rèn)為，五苓散證存在脫水的病理改變，在治療小兒泄瀉、假性霍亂、消化不良、吐瀉時(shí)，常把脫水作為應(yīng)用五苓散的主要指標(biāo)，不用輸液可收到良好的效果?！痹趶堉倬吧畹哪甏?，由于劫劑的濫用，“亡津液”之變比比皆是。后世中醫(yī)學(xué)不斷改進(jìn)治法，使得今天已少見這種變證，但這并不代表五苓散已無用武之地了。事實(shí)上，一些醫(yī)家也已經(jīng)認(rèn)識到水蓄在胃而非膀胱，正如趙錫武老先生所云：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾之功能，使脾陽振則吐瀉方止，而小便始利。非小便利而吐瀉止。多飲暖水，是補(bǔ)充失去之體液。”[7]也有學(xué)者指出五苓散不主“膀胱蓄水”，其背景是耗津，非利水之法，而是益氣生津之方[8]。只是這些認(rèn)識并未受到重視。

4 結(jié)語

五苓散乃《傷寒論》的著名方劑，歷來注釋“膀胱蓄水”，似乎已成定論，其實(shí)不然，從原文分析來看，五苓散證強(qiáng)調(diào)的病位應(yīng)該是在胃而非膀胱，實(shí)乃后人誤解之。五苓散證實(shí)質(zhì)在于全身津液匱乏，在嚴(yán)重脫水的狀態(tài)下，予以五苓散配合暖水通過胃腸道迅速補(bǔ)充水液，與第73條“不渴者，茯苓甘草湯主之”的區(qū)別在于病勢的緩急，后者雖然也是汗后，但津液損傷較輕，故不渴，津液蓄積也較緩，故可以用湯劑。五苓散用散不用湯，也在于強(qiáng)調(diào)恢復(fù)氣化功能的意義，所謂“散者，散也”[9]。其次，因?yàn)閲?yán)重脫水導(dǎo)致津液匱乏，欲通過大量飲水來緩解其癥狀，致使水飲阻于胃形成水痞、水逆等證，以桂枝通陽化氣，用茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉健脾行水。再者，胃陽受損，熱勢無外達(dá)之載體，郁滯于表，五苓散能兼以解表，方后注中申明“多飲暖水，汗出愈”，亦是助藥力以行津液而散表邪。整個(gè)五苓散證的形成可以看作是一個(gè)動態(tài)的過程。而現(xiàn)代臨床將五苓散用于諸如尿潴留、腦積水、心包積液、結(jié)核性胸膜炎等各種其他部位停水或津液輸布障礙性疾病，亦是對其靈活運(yùn)用。

[1] 郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:603.

[2] 許慎.說文解字今釋[M].長沙:岳麓書社,2001:1576-1577.

[3] 陳亦人.《傷寒論》求是[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:18.

[4] 戴原禮.秘傳證治要訣及類方[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:160．

[5] 李克紹.傷寒解惑論[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:121．

[6] 山本嚴(yán).小兒嘔吐的漢方治療[J].漢方研究，1980:18.

[7] 中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:39.

[8] 劉吉善.五苓散不主蓄水證[J].四川中醫(yī),1986,(2):6-7.

[9] 肖相如.五苓散證不僅僅是蓄水證[J].河南中醫(yī),2010,30(10):943-944.

國家自然科學(xué)基金(81673869)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院[李亞歡(碩士研究生)、何飛武(碩士研究生)、劉佳麗(碩士研究生)、王飛(碩士研究生)、趙冉冉(碩士研究生)、陳健(碩士研究生)、陳萌]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院科研處(張冬梅)

李亞歡(1991- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：仲景的脈證方藥體系研究。E-mail:15123513881@163.com

陳萌(1970- )，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：仲景的脈證方藥體系研究。E-mail:chinmed@yeah.net

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.016

2016-11-03)

(本文編輯： 王馨瑤)