張凡帆 余威 潘軍 林冬陽(yáng)

·名醫(yī)心鑒·

龐鶴教授益氣法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)驗(yàn)

張凡帆 余威 潘軍 林冬陽(yáng)

動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥屬于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的一種，龐鶴教授幾十年來(lái)從事血管疾病臨床和基礎(chǔ)研究，擷采血管病各家中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)，在“血瘀”的基礎(chǔ)上，抓住本病的基本病機(jī)“氣虛”，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到了重要的作用。臨床診療中以黃芪為君，重用黃芪補(bǔ)足正氣，用量不拘一格，再隨證進(jìn)行配伍，以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，達(dá)到祛瘀不傷正等目的，在辨證治療本病中符合中醫(yī)辨證論治原則。即在治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的過(guò)程中，以益氣法作為基本治療原則始終貫穿，療效甚好。

動(dòng)脈硬化閉塞癥； 益氣法； 龐鶴； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(Arteriosclerosis obliterans,ASO)作為下肢周?chē)鷦?dòng)脈疾病中發(fā)病率較高的一種常見(jiàn)疾病，已成為當(dāng)前眾多學(xué)者研究的重要課題[1]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，臨床常以患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性破行、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽等為主要表現(xiàn)。它嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也為家庭及社會(huì)增加了較沉重的負(fù)擔(dān)。龐鶴教授為國(guó)家第五批名老中醫(yī)，北京市第四批名老中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)外科周?chē)懿∨R床、教學(xué)、科研工作，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療有著豐富而獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。本人長(zhǎng)期跟診龐鶴教授，發(fā)現(xiàn)龐師以益氣作為治療本病始終貫穿的原則，現(xiàn)將相關(guān)認(rèn)識(shí)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 氣虛作為基本病因病機(jī)貫穿疾病始終

血脈瘀阻作為動(dòng)脈硬化閉塞癥的基本病機(jī)已經(jīng)成為了一個(gè)共識(shí)，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析，血瘀是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中出現(xiàn)頻率最高的證候要素，而氣虛僅排在第5位[2]。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代相關(guān)文獻(xiàn)、出版物和教材中對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥或脫疽的辨證分型復(fù)習(xí)，氣虛一般被歸為疾病發(fā)展后期的階段才可見(jiàn)到的病因病機(jī)，以《中醫(yī)外科學(xué)》[3]教材為例，書(shū)中例舉了脫疽的5種分型，但是這幾種分型經(jīng)分析是根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中病因病機(jī)的演變規(guī)律進(jìn)行描述的：疾病初期寒濕凝滯經(jīng)脈，而后導(dǎo)致血脈瘀阻，日久化熱則濕熱毒蘊(yùn)，濕熱化毒熏蒸陰液則傷陰，到達(dá)疾病的終末期耗傷正氣則出現(xiàn)氣陰兩虛或氣血兩虛。

龐師認(rèn)為在本病的辨證中，要抓住問(wèn)題的本質(zhì)。從發(fā)病的年齡特點(diǎn)來(lái)看，動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生在老年人中。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，本病在美國(guó)55～70歲人群中發(fā)病率高達(dá)17%[4]。而且本病的發(fā)生與高血壓、血脂代謝異常、糖尿病等相關(guān)疾病密切相關(guān)。龐師指出，本病發(fā)于下肢，由于肢體肌肉豐厚，運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)，代償能力強(qiáng)，導(dǎo)致很多患者病程較長(zhǎng)、病情較重才出現(xiàn)癥狀，而此時(shí)患者已經(jīng)過(guò)多年消耗，處于氣虛狀態(tài)。正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中記載“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，故龐師認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病特點(diǎn)決定了本病的病因病機(jī)應(yīng)以氣虛血瘀為本，毒邪擾結(jié)為標(biāo)。氣為血帥、血為氣母，年老氣弱，鼓動(dòng)乏源，氣虛血停，則血瘀于內(nèi)，脈絡(luò)阻塞。

臨床中患者可能出現(xiàn)周身乏力倦怠、少氣懶言、自汗等典型的氣虛表現(xiàn)，但在診療過(guò)程中并不能忽視患者在臨床中常見(jiàn)的下肢乏力、步履艱難，潰瘍創(chuàng)面久不愈合等臨床表現(xiàn)。特別是剛出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的患者，?？梢?jiàn)行走無(wú)力，肌肉酸楚，此時(shí)尚沒(méi)有見(jiàn)到長(zhǎng)期不愈合的創(chuàng)面，龐師認(rèn)為這些癥狀就是本病氣虛的表現(xiàn)。綜上，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)，特別是面對(duì)老年患者，氣虛應(yīng)被視為在整個(gè)疾病發(fā)展中始終貫穿的不可或缺的證候要素，而不應(yīng)該只作為在疾病終末期的病機(jī)特點(diǎn)。

2 本病益氣法及益氣藥物的選擇

2.1 補(bǔ)胸中之大氣為本病補(bǔ)氣要義

確定了益氣作為治法之一，還需要確定的是采用哪一種益氣的手段及選擇最合適的藥物，是健脾益氣、補(bǔ)中益氣、益氣固表還是益氣養(yǎng)陰都值得仔細(xì)推敲。臟腑功能失調(diào)可引起經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，是引發(fā)本病的重要因素。龐師提出仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[5]篇中曰“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，所以在治療下肢慢性動(dòng)脈閉塞性疾病的過(guò)程中，補(bǔ)胸中大氣之法尤為適用。

心為君主之官，在體為脈，心能夠推動(dòng)血液在脈內(nèi)循行，全賴(lài)于心氣的作用，在生理情況下心氣強(qiáng)健推動(dòng)血液運(yùn)行的功能正常，氣血運(yùn)行通暢，各臟腑器官的得到新輸送氣血的滋養(yǎng)，才能正常發(fā)揮各自的生理功能。心氣不足，鼓動(dòng)乏力，氣為血帥，氣虛則血行不暢，日久生瘀，脈道瘀滯。肺主氣，主呼吸之氣、主一身之大氣，肺朝百脈，助心行血，血液的運(yùn)行亦有賴(lài)于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)。若肺氣虛損，宗氣生成不足，助心行血功能減退，長(zhǎng)此以往，氣虛血停，脈道不利。故在采用益氣的方法時(shí)龐師強(qiáng)調(diào)應(yīng)該著眼于補(bǔ)宗氣、補(bǔ)胸中之大氣的方法。肺主皮毛脾主肌肉，臟腑功能失司則出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀，故在治療時(shí)當(dāng)以脾、肺作為主要病變臟腑進(jìn)行施治，治療時(shí)注意調(diào)補(bǔ)脾肺。

2.2 益氣法中將黃芪作為首選藥物

黃芪性甘，微溫，入脾肺經(jīng)。功效為補(bǔ)氣升陽(yáng)，益胃固表，托瘡生肌，利水消腫[6]。生黃芪固表止汗，托瘡生肌，利水消腫，可說(shuō)當(dāng)為外科消托補(bǔ)三法中托法補(bǔ)法中最常用之品，補(bǔ)而不滯。而同樣作為臨床上補(bǔ)益脾肺的要藥黨參，在本病的應(yīng)用中確并不常見(jiàn)?！侗静菡x》中寫(xiě)道“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃……建運(yùn)中氣……”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·藥物》中描述“黃芪，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善溫胸中大氣下陷”。龐師認(rèn)為黃芪與黨參相較，黨參善于補(bǔ)中氣，使中焦溫固，守而不走。而黃芪在補(bǔ)氣之外具有升陽(yáng)之功效，補(bǔ)氣力量彪悍，善充沛宗氣，還可四散達(dá)表，內(nèi)守兼顧外走。動(dòng)脈硬化閉塞癥屬久病入絡(luò)之證，應(yīng)用生黃芪益氣效果理想。但如果見(jiàn)患者兼有虛陷之象，如大便溏薄等，則需要加用黨參建運(yùn)中焦，萬(wàn)不可拘泥。

中藥講究炮制，不同炮制產(chǎn)品功效不同。蜜炙黃芪，長(zhǎng)于補(bǔ)氣生血，適用于肺虛氣短，氣虛血弱，氣虛便秘；炒黃芪補(bǔ)脾益氣而不壅滯，治脾虛腹脹，食少便溏；酒炙黃芪溫升作用較強(qiáng)，適于氣虛肺寒，氣虛下陷。在治療動(dòng)脈硬化閉塞癥中，多用生、炙兩種黃芪。重用生黃芪對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥合并下肢水腫的患者療效尤為明顯，在益氣溫通的基礎(chǔ)上利水消腫，可謂是一舉兩得；瘡瘍創(chuàng)面日久不愈，則予重用炙黃芪補(bǔ)氣生血，托瘡生肌。龐師在臨床中生黃芪用量常在30～50 g/劑，或根據(jù)病情需要改用炙黃芪或生炙黃芪同用，總量不超過(guò)100 g/劑。

3 益氣法在本病臨床常用配伍

3.1 益氣法需與其他治法聯(lián)合應(yīng)用

益氣作為本病治療中不可或缺的基本治法之一，龐師在臨證過(guò)程中觀察到，在補(bǔ)氣的同時(shí)需要讓所補(bǔ)之氣有效運(yùn)轉(zhuǎn)，而不能只輸入不導(dǎo)出，只有入路而不給出路，否則氣有余便是火，反而造成不良后果。要讓氣起到有效而充分的推動(dòng)、溫煦、固攝、營(yíng)養(yǎng)、防御、氣化的功能。在用藥時(shí)一為辨證，二為配伍，在動(dòng)脈硬化閉塞癥中，氣虛不可能是本病的唯一證候，它多與其他證候要素兼夾，例如血瘀、血虛、寒凝、痰濕等，故須根據(jù)病情組方從而增強(qiáng)療效。須同時(shí)配合使用辛散開(kāi)解、健脾利濕之品，采用益氣活血、益氣祛濕、益氣解毒等作為基本治療原則或多法聯(lián)用。從而達(dá)到補(bǔ)而不滯，宗氣得充，正驅(qū)邪出的目的。

如寒盛則配桂枝、麻黃辛溫發(fā)散；有熱配金銀花、連翹辛涼解毒；濕盛配茯苓、豬苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等以利濕消腫。而如何進(jìn)行配伍，更當(dāng)配合局部癥狀、全身癥狀、舌象和脈相共同判斷。特別值得一提的是，若舌質(zhì)胖、嫩、邊有齒齦，舌色紫、紫黯、淡紅，舌苔薄白時(shí)，可注意適當(dāng)加大益氣的力量。

3.2 益氣活血當(dāng)作為基本治則貫穿始終

因?qū)Ρ静〉牟∫虿C(jī)有透徹的認(rèn)識(shí)，龐師強(qiáng)調(diào)益氣活血當(dāng)作為本病基本治療原則貫穿治療始終。在臨床中也有其他醫(yī)家應(yīng)用益氣活血法辨證治療本病，但遣方不同[7]。龐師在臨床中最常選用的便是補(bǔ)陽(yáng)還五湯或黃芪桂枝五物湯。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，主要功效是補(bǔ)氣活血，祛瘀通絡(luò)，可謂是益氣活血首選方。而動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多伴有其他基礎(chǔ)病，如冠心病、腦梗等。補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨床常被用于治療中風(fēng)[8]，如果在兩種疾病都有的患者身上應(yīng)用該方，也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想。黃芪桂枝五物湯主要用于治療“血痹”。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[5]中記載：“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！蓖ㄟ^(guò)對(duì)《金匱要略》的多年反復(fù)研習(xí)，龐師認(rèn)識(shí)到，血痹與脫疽在臨床表現(xiàn)上類(lèi)似，都有肢體不仁的表現(xiàn)，而病因病機(jī)更同為氣血失和。黃芪桂枝五物湯在桂枝湯基礎(chǔ)上加用黃芪，去甘草倍生姜，逐五臟間惡血，益氣溫脈，養(yǎng)血除痹。臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)氣虛血瘀基礎(chǔ)上夾雜寒濕之邪的患者效果尤佳。而以上兩個(gè)方中，均是黃芪為主藥，也體現(xiàn)了將黃芪選為益氣法中首要藥物的思想。

3.3 補(bǔ)血養(yǎng)血助益氣活血事半功倍

本病血瘀日久，脈道被瘀血壅滯而枯澀，舊血瘀阻，新血不生，脈道虛澀，僅用益氣活血一法，甚至加用破血之品，有時(shí)候也并不能取得滿(mǎn)意療效。龐師認(rèn)為，此時(shí)的脈道如干涸而淤泥堆積的河床，需要洶涌的河水才能充盈河道沖刷河床。故“增血行瘀”是龐師在治療周?chē)懿〉囊粋€(gè)重要特點(diǎn)，也取“增水行舟”之意。故在治療中須重視補(bǔ)血養(yǎng)血，而須使脈道充盈方有血可活、去菀陳莝。此時(shí)龐師常重用黃芪與當(dāng)歸配伍，即取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意。當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血，使脈道充盛，祛瘀效果堪佳。氣血雙補(bǔ)，血為氣母氣血相互化生泉源不竭，氣為血帥推動(dòng)血行祛瘀力量事半功倍，形成良性循環(huán)，療效事半功倍。如本病瘡瘍久不愈合、肉芽蒼白、膿水清稀，辨證屬氣血不足者更為適用，臨床常多應(yīng)用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，可補(bǔ)氣養(yǎng)血以助生肌收口。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，89歲，主因“雙下肢間歇性跛行6月，雙足踝浮腫3月”就診。查體：雙下肢間歇性跛行距離約200米；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙踝輕度可凹性水腫。舌質(zhì)紫黯，苔薄白，脈滑。下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊，雙股淺、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈狹窄，雙脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，雙下肢靜脈無(wú)明顯異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脫疽。證型：氣虛血瘀，痰濕阻絡(luò)。治以益氣活血，祛濕通絡(luò)。方藥如下：炙黃芪50 g、生黃芪50 g、桂枝12 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎12 g、三七6 g、丹參15 g、地龍6 g、土鱉蟲(chóng)6 g、水蛭6 g、茯苓15 g、薏苡仁15 g、蒼術(shù)15 g、雞血藤20 g、干姜10 g、大棗3枚。服14劑后患者雙足踝腫脹緩解，以此為主方加減進(jìn)行調(diào)理3個(gè)月，間歇性跛行距離延長(zhǎng)至600米。間斷服用后本方鞏固療效，1年后隨訪(fǎng)正常行走至1000米。

按 龐師辨證本案，首重年齡，患者耄耋之年，主要在于本虛，陽(yáng)氣日衰，榮血虧虛，以黃芪桂枝五物湯為主方，重用黃芪補(bǔ)虛之力，非重劑無(wú)以起沉疴，龐師應(yīng)用黃芪益氣行血皆量大，而本案患者年高，且下肢腫脹，生、炙黃芪并用，劑量達(dá)二兩，以收行氣消腫之功；脈道虛澀，痰濕蘊(yùn)結(jié)，瘀阻脈絡(luò)，桂枝溫陽(yáng)助氣行血?；颊咛Ρ“?，脈滑，下肢水腫，可見(jiàn)脾虛生痰，干姜、甘草溫中和胃，助脾運(yùn)化，顧護(hù)患者后天之本，與陳實(shí)功“治外本于內(nèi)，重視脾胃”之意不謀而合，老年患者更應(yīng)該注重脾胃的調(diào)養(yǎng)；茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕，當(dāng)歸、雞血藤增血行瘀，土鱉蟲(chóng)、水蛭、地龍血肉有情之品，加強(qiáng)破血逐瘀通絡(luò)，諸藥共用，補(bǔ)氣溫陽(yáng)通脈，祛濕化痰散瘀，脈絡(luò)得以通行。

5 博采眾長(zhǎng)，益氣為本

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬終身性疾病，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)治療近期療效尚好，但遠(yuǎn)期療效并不理想，且患者大多數(shù)年齡偏高，合并心腦血管疾病，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬往往不愿意選擇手術(shù)治療。中醫(yī)藥對(duì)本病治療應(yīng)用廣泛，陳淑長(zhǎng)治療本病以活血化瘀貫穿始終[9]，崔公讓認(rèn)為本病正虛寒實(shí)是病本，從瘀論治是關(guān)鍵[10]。秦學(xué)賢治療本病在祛邪、扶正的基礎(chǔ)上使用活血化瘀藥物[11]。眾多學(xué)者治療本病以活血化瘀為主，龐師在“血瘀證”基礎(chǔ)上，抓住疾病關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可以看做是氣血關(guān)系失調(diào)，加之外邪侵襲所致氣血虛衰、脈道瘀滯，所以使氣盛血滿(mǎn)、脈道通暢、臟腑調(diào)和則本病當(dāng)除。而益氣法在本病治療中的重要性當(dāng)受到充分重視，臨床中重用黃芪來(lái)補(bǔ)益氣血，扶陽(yáng)行氣，則血脈之瘀自去。筆者按龐師經(jīng)驗(yàn)抓住患者氣虛的本質(zhì)，臨床應(yīng)用收效頗佳。

6 結(jié)語(yǔ)

“治外必本于內(nèi)”是明清中醫(yī)外科的學(xué)術(shù)共識(shí)，龐鶴教授出身傷寒金匱，內(nèi)科功底深厚，幾十年來(lái)從事血管方面疾病臨床及研究，抓住血管疾病本質(zhì)，外病內(nèi)治，用藥如用兵，以黃芪為大將，調(diào)方遣藥，不拘法度，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，使氣血運(yùn)行，效如桴鼓。

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國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(龐鶴傳承工作室)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周?chē)芸?張凡帆)；北京平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科(余威)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院門(mén)診咨詢(xún)(潘軍)，周?chē)芸?林冬陽(yáng))

張凡帆(1984- )，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)外科周?chē)懿?。E-mail：fanfandoc@163.com

林冬陽(yáng)(1977- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)外科周?chē)懿?。E-mail：8855938@qq.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.018

2016-11-12)

(本文編輯： 王馨瑤)