《金匱要略》中相反藥應用的方證特征

韓佳桐 楊中

《金匱要略》中相反藥應用的方證特征

韓佳桐 楊中

《金匱要略》四個方證、三對藥物存在中醫(yī)藥“十八反”藥物配伍的情況，占總113方中的3.54%。其中赤丸、附子粳米湯有烏頭(附子)-半夏藥對；甘遂半夏湯有甘遂-甘草藥對，栝樓瞿麥丸有栝樓-附子藥對。使用反藥的目的主要在相反相激、上下分治，亦有減毒、引經(jīng)、緩和藥性等輔助作用，值得臨床進一步探究。

金匱要略； 赤丸； 甘遂半夏湯； 附子粳米湯； 栝樓瞿麥丸

1 《金匱要略》中相反藥方證概述

相反，指兩種藥物同用能產(chǎn)生或增強毒性或不良反應?！侗静菥V目》：“相反者兩不相合也。”第九版《中藥學》中“十八反”藥物歌訣為：“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！蹦壳啊督饏T要略》中有四個方證含“十八反”歌訣中的相反藥應用：赤丸方證、甘遂半夏湯方證、附子粳米湯方證、栝樓瞿麥丸方證。

1.1 赤丸

《腹?jié)M寒疝宿食脈證并治第十》篇：“寒氣厥逆，赤丸主之。”赤丸組成為茯苓四兩、烏頭二兩、半夏四兩、細辛一兩，“上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度”。

赤丸中烏頭、半夏相反。對于其相反的用意，尤怡《金匱要略心典》和陳修園《金匱方歌括》的意見基本一致，認為赤丸的病機在于寒飲痼結、厥而上逆，赤丸證腹痛為寒與飲結、冰伏血脈，陽氣不得宣通，沖擊而痛厥?！秱摗罚骸胺藏收?，陰陽氣不相順接，即為厥?！薄端貑枴づe痛論》：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也?！比≤蜍摺胂慕的婊?，烏頭、細辛散寒通絡，真朱用以“破陰去逆”，如《張氏醫(yī)通》：“真朱為色有坎離相生之義?！?/p>

王付[1]認為赤丸是除寒痰的基本方、治標方，如夾雜其他本病或寒熱錯雜可以與其他治本方、清熱方、通絡方等合方應用。赤丸方可用于痛經(jīng)、哮喘、冠心病、心肌缺血等屬寒痰痼結，甚至有上逆趨勢者[2]。

1.2 附子粳米湯

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之?！狈接门诟阶右幻?，半夏、粳米各半升，甘草一兩，大棗十枚。“上五味，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。”

附子粳米湯中附子、半夏相反。附子藥性較烏頭為弱，用于溫陽散寒，益火補土。如《金匱要略心典》：“中土虛而堤防撤矣，故以附子輔陽驅(qū)陰。”半夏則用于化飲降逆，輔以粳米、大棗、甘草等甘緩藥物，培元緩急。

臨床適用附子粳米湯的病機為脾腎陽虛導致的寒飲泛濫，屬標本同治，多用炮附子、制半夏。目前應用于胃痙攣、幽門狹窄、胃十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病，也可以用于哮喘等。李可、郭長貴老中醫(yī)善用附子、生半夏治療急危重癥[4]，并言二者配伍后“相反相磨、相激相蕩、相輔相成，功效倍增”。

1.3 甘遂半夏湯

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》原文：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿。此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！狈接酶仕烊?、芍藥五枚、半夏十二枚、甘草如指大一枚。方后注：“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。”

甘遂半夏湯中甘遂與甘草相反。二者配伍能夠相反相激、激發(fā)留飲，而且有相使相助之效。甘草又能引經(jīng)，使藥力深入臟腑，同時起到緩急的作用。如《金匱要略直解》：“留者行之，用甘遂以決水飲；結者散之，用半夏以散痰飲……緩以甘草、白蜜，雖甘遂甘草相反，而實有以相使。”《古方選注》：“反者，此欲下而彼欲上也。乃以白芍約之，白蜜潤之，則雖反而甘遂亦得下滲?！?/p>

甘遂半夏湯病機為留飲結聚，阻遏陽氣，且有欲出之勢，可用于治療植物神經(jīng)功能紊亂、尿毒癥、心包積液、肺源性心臟病伴腹水等[4]。此方用藥較為猛烈，為治標方，可短期應用，不用于長期服藥；且使用時應該注意固護正氣。若夾雜脾腎虛衰等本證加重痰飲，可合方使用，標本同治。

1.4 栝樓瞿麥丸

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》原文：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之?！狈接描闃歉?、茯苓三兩、薯蕷三兩、炮附子一枚、瞿麥一兩。方后注：“上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知?！?/p>

栝樓瞿麥丸中天花粉、附子相反。二者一潤上燥，一溫下寒，如《醫(yī)宗金鑒》：“小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也?！薄督饏T要略心典》：“其人苦渴，則是水寒偏結于下，而燥火獨聚于上……夫上浮之焰，非滋不息；下積之陰，非暖不消；而寒潤辛溫，并行不悖?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》：“栝樓根能止消渴身熱，煩滿大熱?！笨芍闃泅柠溚璧牟C為陽虛不能化水，故用附子溫陽利水；水氣偏結下焦則不能上達，故上焦燥熱，可用天花粉潤燥生津。二者不取相反相成，而取各司其職。

栝樓瞿麥丸為腎氣丸變法、標本同治方，其根本病機為陽虛水氣偏結下焦，上焦燥熱，可運用于糖尿病、尿毒癥、慢性腎炎、前列腺肥大等[5]。應用此方一般以下部水腫、口渴為指征，但也有無典型癥狀，而有其他指征如鼻干、飲冷過多等?？傊?，臨床當細心體察是否有寒飲結聚伴上焦干燥，即可切中病機。

2 《金匱要略》三組反藥藥理學研究

2.1 烏頭(附子)—半夏藥理學研究

毒性產(chǎn)生的原因為半夏中的有機酸類能夠與烏頭堿類二萜生物堿中和成鹽，不僅加速毒性成分煎出，且平衡狀態(tài)能夠增強毒性成分的熱穩(wěn)定性[6]。

關于烏頭和半夏的配伍，凌一揆等[7]認為川烏配半夏無顯著毒性。張作舟等[8]提出制烏頭與姜半夏配伍毒力可增強。翁小剛等[9]提出，貝母、白蘞、白芨均能夠提高次烏頭堿的煎出含量而增加毒性，半夏卻無此不良反應。

關于附子和半夏的配伍，孫世曉等[10]發(fā)現(xiàn)生附子、生半夏配伍對小鼠心、肝、腎有毒性反應。朱日然等[11]發(fā)現(xiàn)生附子與生半夏配伍烏頭堿分解受抑制，毒性增加；而與法半夏的共煎液中生物堿含量降低，可能是法半夏中甘草成分的作用。

2.2 甘遂—甘草藥理學研究

甘草、甘遂配伍的毒性是通過劑量比例顯示的。甘草具有假醛固酮作用，而小劑量甘草與甘遂配伍不影響甘遂本身對ALD的降低作用及其利尿效果。甘遂全藥入湯劑的毒性更小，可能由于導致腎毒性的成分二萜、三萜類化合物非水溶性[12]。金恩波等[13]認為小劑量甘草對毒性并無影響，反之則毒性增強。黃文權等[14]認為，甘草與甘遂配伍后對大鼠心、肝、腎有一定的毒不良反應。呂岫華等[15]則發(fā)現(xiàn)甘遂—甘草配伍可以抑制Raji細胞淋巴瘤細胞系的體外增殖，即具有減毒作用。

2.3 附子—栝樓藥理學研究

二者合煎可能產(chǎn)生新物質(zhì)，通過影響毒性物質(zhì)的煎出率而增加毒性。附子的主要毒性成分為烏頭堿、次烏頭堿，與烏頭相近；而栝樓主要含有三萜皂苷、有機酸。臨床研究表明川烏與瓜蔞配伍必須使用制川烏才能夠保證安全[16]。高源等[17]認為生川烏與瓜蔞配伍后，急性毒性較生川烏單用增強，而未發(fā)現(xiàn)長期毒性較生川烏單用增強。生川烏無論是否配伍瓜蔞均會對大鼠心、肝、腎臟器造成明顯損傷，尤以肝臟為重。肖成榮等[18]發(fā)現(xiàn)烏頭與瓜蔞配伍可顯著降低肝P450酶含量，在一定程度上減低毒性。

3 對反藥的辨證認識和合理應用

《金匱要略》中相反藥使用的作用主要有二：一為相反相激，二為上下分治。對于實證、急證，使用相反相激的作用較多，如赤丸證、甘遂半夏湯證；對于虛實夾雜、寒熱錯雜的緩證，使用上下分治的作用較多，如附子粳米湯證、栝樓瞿麥丸證。

反藥的運用并不是需要嚴格禁忌的，甚至在療效上可謂顯著；其運用的關鍵在于：病機切中方證的理念；注意煎服法和反藥劑量配比。

對于反藥的認識應以辨證論治、方證合參為基礎，抓住病機的關鍵，上文已經(jīng)給出基本病機，此處不再贅述。此外，應該重點基于仲景時期對中藥配伍的認識以及仲景的用藥習慣來分析《金匱要略》四方。(1)烏頭：寒疝病、歷節(jié)病、心痛病都有嚴重的寒氣結聚，故烏頭多為實證用以通經(jīng)散寒，然而只有赤丸加上了化飲藥物。(2)附子：在《傷寒論》中太陰、少陰病中多用，如通脈四逆湯、白通湯的陰陽格拒，八味腎氣丸的虛勞腰痛，仲景凡用附子的方證，其寒均為下焦陽虛而非寒邪，這與烏頭應作出區(qū)分。(3)甘草：麻黃甘草湯、大黃甘草湯中均用甘草，取其不僅能夠深入臟腑，而且能夠緩和藥性。(4)栝樓根：“百合病渴不解者，栝樓牡蠣散主之?！狈接描闃歉?、牡蠣兩味。百合病為上焦陰虛有熱的典型證候，說明栝樓根不僅用于除熱，而且能夠潤燥，且走上焦甚于下焦。

關于經(jīng)方的合理使用，一是注意虛實夾雜乃至元氣大傷的病人應該配伍其他扶正藥物，病機復雜者酌情增減，不應泥方；二是注意方劑使用的方式。如緩和藥性可以用丸劑漸消緩散(如赤丸、栝樓瞿麥丸)，用蜜煎減毒(如赤丸蜜煎烏頭、甘遂半夏湯用蜜同煮、栝樓瞿麥丸用蜜糊丸)，標本同治者配伍培補中焦的藥物以防傷正(如附子粳米湯的大棗、粳米、甘草，栝樓瞿麥丸的山藥、茯苓)。

4 反藥應用的研究前景

目前對于相反藥的研究多集中在實驗研究方面，臨床使用指征的研究尚缺乏。臨床上對于反藥應用的顧慮主要有以下幾個方面：(1)反藥運用的臨床反應劇烈，慢性疾病后期虛實夾雜的病人即使切中病機，也不敢輕易運用，恐怕藥性猛烈，邪氣不除反而傷正。(2)醫(yī)生臨床經(jīng)驗匱乏，不能有效判斷出反藥應用的疾病指征，并且缺乏對抗中毒反應的經(jīng)驗。

相反藥的后續(xù)研究應該首先對古代、現(xiàn)代醫(yī)籍和醫(yī)案進行分析總結，歸納出具有臨床效果的病癥范圍、劑量范圍，從中篩選出反藥方證運用的疾病指征，首先做到“見是證則用是方”。此后，應重點研究反藥的最小中毒量、最大有效量，統(tǒng)計出各藥對配伍的安全劑量。反藥配伍后毒性增加的原因有待進一步確定；當基本確定中毒原因后，應該采取對癥、對因治療方式，確定中毒處理和急救措施，以防造成不可逆的損失。

5 結語

《金匱要略》中四個含相反藥物的方證均存在明顯的臨床療效，值得深入探究和運用；然而在運用過程中，應該注意方證對應和配伍調(diào)制，保證用藥安全性。同時，相反藥由于具有可能增加毒性的隱患，應該在實驗和臨床上進行進一步的藥物毒性、成分反應以及中毒處理的研究，方能得到恰當?shù)倪\用且無發(fā)生危險之虞。

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北京市醫(yī)管局“培育項目”(PZ2016014)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[韓佳桐(碩士研究生)]；北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(楊中)

韓佳桐(1995- )，女，2013級在讀本碩連讀生。研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結合治療。E-mail：13001249477@163.com

楊中(1971- )，女，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結合治療。E-mail：bjzyzlk@126.com

R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.025

2016-07-27)

(本文編輯： 董歷華)