首水清

摘 要：鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，是基層三級衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底。服務(wù)于社會基層民眾，守護在百姓身邊，不分寒冬酷暑，風(fēng)雨無阻，隨叫隨到。雖辛苦，卻醫(yī)民一家親；雖渺小，卻被百姓親切稱為民間120。然而自醫(yī)改以來，鄉(xiāng)醫(yī)的生活每況愈下，有的甚至窮困潦倒，無以為繼。鄉(xiāng)醫(yī)前途渺茫，現(xiàn)狀令人堪憂。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生；貢獻；現(xiàn)狀

據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)字，至2001年底，全國有鄉(xiāng)村醫(yī)生102.2萬人，46歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)比例約為33.47%。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理45歲及以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受正規(guī)化、系統(tǒng)化教育合格者比例為82.24%，有21%的鄉(xiāng)村醫(yī)生通過多種途徑參加教育培訓(xùn)，取得了中專學(xué)歷證書。全國有村衛(wèi)生室69.9萬個，其中6.4%為衛(wèi)生院設(shè)點，41.3%為集體辦，13.2%為鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生院合辦，36.6%為個體辦。據(jù)中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會統(tǒng)計：2008年鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)已減少為80萬。據(jù)衛(wèi)計委通報的2013年4月份醫(yī)療服務(wù)情況顯示：同比全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少5180個，村衛(wèi)生室減少9881個?？梢娹r(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)"網(wǎng)底"已出現(xiàn)25%左右破裂。網(wǎng)底不牢，地動山搖。農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀堪憂。本文通過調(diào)研了解，體現(xiàn)在以下幾個方面：

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生身份是"醫(yī)"？是"農(nóng)"？定位不清

自2004年1月1日起，隨著《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的實施，由于政策不完善，制度不健全，導(dǎo)致這幫龐大而世界上最廉價的勞動打工者，至今身份不明，待遇沒有，老無所養(yǎng)。半個多世紀以來，鄉(xiāng)醫(yī)堅守在最基層，為中國的醫(yī)療發(fā)展，百姓的身體健康流血流汗，他們無怨無悔的付出著。無編制，無固定工資，無養(yǎng)老保障，無醫(yī)療風(fēng)險保險等一切在編人員的待遇。改革開放后，由于他們是自負盈虧，又稱為個體診所，所以他們的定位為農(nóng)民，無編制，無待遇，也可湊合解釋過去。但次次醫(yī)改，不管是成功的，還是不成功的，都多次把他們集合在一起，特別是這次醫(yī)改2005年至今9年了，且自2010年開始4年來，實行藥品零差價--基礎(chǔ)藥物推廣——公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)等，政府剝奪了他們藥品提成的合法權(quán)益，限制了他們藥品采購的渠道，強行鄉(xiāng)醫(yī)以高于商業(yè)藥品公司的進貨價格，在鄉(xiāng)衛(wèi)生院購買基礎(chǔ)藥品，用于給村民看病。而高出購買的金額用來補償鄉(xiāng)醫(yī)的損失利益。那么這樣做，鄉(xiāng)醫(yī)和政府是否存在雇傭關(guān)系？是——沒按勞動法的雇傭關(guān)系來保障他們的權(quán)益；不是——無法解釋彼此關(guān)系。農(nóng)民工在工地打工都要有三險一金，鄉(xiāng)醫(yī)為政府干活，就這么清清白白，政府還不如個包工頭。

是農(nóng)民？政府把他們當(dāng)醫(yī)生管理，把醫(yī)務(wù).防疫工作安排他們干，三管一滅、兩管五改、非典、手足口病、禽流感、從H1N1感染到H9N9都是鄉(xiāng)醫(yī)站在第一線。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、二型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范等等都由鄉(xiāng)醫(yī)干。這里培訓(xùn).那里學(xué)習(xí).藥監(jiān)局罰款收費，醫(yī)院罰款、衛(wèi)監(jiān)所罰款收費等各單位都要把鄉(xiāng)醫(yī)管。世界上哪個國家的農(nóng)民會干這些工作呢？

2 醫(yī)改重點顛倒問題

醫(yī)改有好幾年了，醫(yī)改的主要重點，是解決百姓看病難、看病貴的問題?？床‰y、看病貴的重點并不是因為基層的小小衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生那里基本沒有看病難、看病貴的問題，他們時常都是無償服務(wù)的。而國家的公立醫(yī)院，卻真正是百姓在上級醫(yī)院看病難、看病貴面臨的難題。不在公立大醫(yī)院施行藥品零差價、檢查零差價，醫(yī)改如果不改革重點的公立醫(yī)院，可能永遠解決不了百姓看病難、看病貴的問題。解決不了這個問題，醫(yī)改就是失敗的。

3 基藥、藥品零差價問題

據(jù)調(diào)查：醫(yī)改實行零差價，剝奪了鄉(xiāng)村醫(yī)生在藥品上的合理收入，沒有藥品收入補貼，僅靠低廉的診療費，造成了鄉(xiāng)醫(yī)生活困難、人心浮動、鄉(xiāng)醫(yī)隊伍混亂。眾多鄉(xiāng)醫(yī)因生活困苦所迫而改職他業(yè)、離開服務(wù)群眾的衛(wèi)生室外出打工，間接造成了百姓就近看病難的問題。

鄉(xiāng)醫(yī)藥品統(tǒng)一采購，只能到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院采購?；?、零差價藥品，致使衛(wèi)生院沒有利潤，沒有利潤就沒有了藥品更新采購的積極性，衛(wèi)生院不更新采購藥品，村衛(wèi)生室里就采購不到藥品。衛(wèi)生室里缺醫(yī)少藥的，巧婦難為無米之炊，鄉(xiāng)醫(yī)就沒辦法更好地服務(wù)百姓。

在市場經(jīng)濟社會的今天，政府嚴管村衛(wèi)生室的進藥渠道，寧可沒有，不可外采；寧可沒藥品而讓百姓病情加重，也不能違規(guī)采購讓百姓病情康復(fù)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院職工端著鐵飯碗，干不干一樣有飯吃。而鄉(xiāng)醫(yī)他們沒藥就沒病號，沒病號就沒有飯吃。幾年的醫(yī)改，差不多毀了鄉(xiāng)醫(yī)。有技術(shù)不能實施，有能力無法展現(xiàn)。為何偶爾會發(fā)生私采藥品的事情？都是被逼的。面對空蕩蕩的醫(yī)院藥庫，鄉(xiāng)村醫(yī)生情何以堪？沒有液體.沒有兒童用藥.嚴重缺乏的基藥……這就是零差價，基藥，統(tǒng)一采購的結(jié)果。

4 衛(wèi)生室日常花費開支，無人管問題

村醫(yī)到底是為誰服務(wù)？不太清白。為政府？為百姓？還是為自己？醫(yī)改.藥品零差價誰倡導(dǎo)的？又是誰受益？零差價.藥品無利潤，鄉(xiāng)醫(yī)低收入。政府動嘴下政策，百姓得到了實惠，中間衛(wèi)生室的開支、花銷呢？大到水費、電費、網(wǎng)絡(luò)費、藥監(jiān)衛(wèi)生培訓(xùn)費、冬天買炭取暖費、床單被罩清洗、替換費，小到處方、打印紙、各種登記本、甚至一支原子筆芯、等等……雜七雜八的，一年萬多元的開支，誰來買單？醫(yī)改這些年來政府不管，百姓不問，都是他們鄉(xiāng)村醫(yī)生自己墊付，鄉(xiāng)醫(yī)感到冤。這筆賬或者政府支付，或者受服務(wù)的百姓買單，或者藥品加利潤，總不能就這么長期坑著鄉(xiāng)醫(yī)。鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)群眾白流血，白流汗，還得自己向里倒貼。這就是把鄉(xiāng)醫(yī)這個群體、這個行業(yè)，向改行、解散、破產(chǎn)里逼。

5 對待鄉(xiāng)醫(yī)工資待遇及反映的問題不重視、推脫

鄉(xiāng)醫(yī)的工資來源是什么，標(biāo)準(zhǔn)是多少，怎么計算？衛(wèi)生部辦公廳2012.06.25日發(fā)布《關(guān)于落實2012年醫(yī)改任務(wù)做好農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)工作的通知》，要求加快推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等，并就落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老政策提出具體措施。通知要求，為確保鄉(xiāng)村醫(yī)生，包括在村衛(wèi)生室從業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，多渠道補償和養(yǎng)老政策的落實，一是要安排40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)由村衛(wèi)生室承擔(dān)，并在績效考核后，按標(biāo)準(zhǔn)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費及時足額撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生；二是全面推行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右；三是對實施基本藥物制度村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取專項補助的方式給予定額補助，補助水平與對當(dāng)?shù)卮甯刹康难a助水平相銜接；四是鼓勵各地提高對服務(wù)年限長和在偏遠、條件艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助水平。

根據(jù)通知，鄉(xiāng)醫(yī)工資是否可以這樣計算：40%的基本公共服務(wù)任務(wù)經(jīng)費+50%的門診統(tǒng)籌基金+當(dāng)?shù)卮甯刹康难a助水平（實行基本藥物制度的衛(wèi)生室）+鼓勵對服務(wù)年限長.條件艱苦地區(qū)執(zhí)業(yè)村醫(yī)的補助？

但是公共服務(wù)經(jīng)費從來只有層層克扣.截留，沒有正式、足額下發(fā)過（電視上多次曝光，全國各地一個樣）。門診統(tǒng)籌基金是什么？有多少？撥付多少給鄉(xiāng)醫(yī)？他們干了這些年，都不知道還有這筆錢，后兩項等同于村干部補助，鼓勵補助，從來沒有見過、沒有發(fā)放過。部委里下的文件，省里、市里、縣里從來沒辦過，也不見部里追查，不見監(jiān)督。地方政府不遵從部里文件，私自降低、克扣、削減鄉(xiāng)醫(yī)的待遇，部委都不吱聲。衛(wèi)生部委下發(fā)的文件，各省、市、縣政府部門.衛(wèi)生部門可以不聽指令，部委好像虛有其表。

總之，當(dāng)前社會上針對鄉(xiāng)村醫(yī)生不公平，不公正待遇的報道屢見不鮮。如何改善這些現(xiàn)狀，讓鄉(xiāng)醫(yī)不再有淚，讓青年鄉(xiāng)村醫(yī)生不再后悔選擇這個工作，是當(dāng)前有關(guān)部門亟待解決和認真思考的問題。