28例腸套疊合并休克的救治體會

張 冬 黃 永

28例腸套疊合并休克的救治體會

張 冬 黃 永

目的探討腸套疊合并休克患者的圍手術(shù)期救治方案。方法選取28例腸套疊合并休克患者，在充分液體復蘇糾正休克的同時予氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)探查，術(shù)中果斷處理可疑腸管，迅速解除梗阻，恢復微循環(huán)灌注，防控術(shù)中低體溫。結(jié)果28例均復蘇成功，23例行回結(jié)腸切除術(shù)，4例腸楔型切除術(shù)，1例回腸雙腔造瘺術(shù)，均治愈出院。結(jié)論及時采取充分的液體復蘇及針對性搶救措施，糾正休克，準確把握術(shù)中病變腸管的活力及處理，可成功治愈腸套疊合并休克的危重癥患者。

腸套疊；休克；手術(shù)期間

2009年1月至2011年12月我們共收治急性腸套疊患兒232例，其中腸套疊合并休克28例，不符合空氣灌腸適應證［1］。我們對這部分病例針對圍手術(shù)期各項診治措施，充分重視液體復蘇，遵循糾正休克與手術(shù)治療同等重要的原則，使圍手術(shù)期的各項治療措施銜接有序，合理科學，所有病例在充分液體復蘇糾正休克的同時予手術(shù)治療，取得了較好的救治效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

28例患者中，男19例，女9例。年齡4～10個月15例，10個月至1歲8例，1～2歲5例。發(fā)病至手術(shù)時間24 h以內(nèi)者3例，24～48 h內(nèi)者7例，48～72 h 14例，72 h至1周者4例。腸套疊類型：回回結(jié)型19例，回盲型5例，回結(jié)型2例，小腸型2例；原發(fā)性腸套疊24例，繼發(fā)性腸套疊4例，均繼發(fā)于美克爾憩室。因患者就診時均出現(xiàn)典型休克癥狀，故28例均未行空氣灌腸。第一時間予充分液體復蘇等抗休克治療，同時行手術(shù)探查［2］。

二、診治方法

28例中，25例術(shù)前B超明確腸套疊診斷，3例以腸梗阻收治入院，行腹腔穿刺抽出血性液體，經(jīng)手術(shù)探查證實診斷。26例均出現(xiàn)如下癥狀：①煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊；②面色蒼白，唇周紫紺，四肢濕冷；③心率脈搏增快，外周動脈搏動細弱；④尿量＜1 mL·kg－1·h－1；⑤代謝性酸中毒。2例為重度休克，入院時出現(xiàn)昏迷，監(jiān)測不到血壓，表現(xiàn)出循環(huán)衰竭征象。所有病例均第一時間放置中心靜脈導管予以液體復蘇。對于臨床診斷有呼吸窘迫的患兒行氣管內(nèi)插管，插管期間作為誘導劑并為預防正壓通氣相關(guān)聯(lián)的低血壓，靜脈使用氯胺酮2 mg/kg。液體復蘇首劑為0.9%氯化鈉20 mL/kg，10～20 min推注，評估體循環(huán)及組織灌注情況［3］。若無明顯改善，給予第二劑、第三劑，每劑量不變，總量最多達40～60 mL/kg［4］。補液量與速度的原則是在全程監(jiān)測中心靜脈壓的情況下，既重視液體量不足又注意保護心肺功能。在液體復蘇基礎(chǔ)上，患者意識漸清醒，面色漸潮紅，外周動脈搏動明顯。血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)時，使用血管活性藥物以提高血壓，改善臟器灌注，多巴胺5～10μg·kg－1·min－1持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量。若遇多巴胺抵抗時使用腎上腺素0.05～2μg·kg－1·min－1。當各項監(jiān)測指標達到以下標準時可進腹手術(shù)探查：①心率下降；②血流灌注改善，表現(xiàn)為脈搏有力（中心和外周無差異），四肢溫暖，毛細血管再充盈≤2 s；③平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg；④尿量＞1 mL·kg－1·h－1；⑤CVP 8～12 cmH2O；⑥混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞0.70；⑦乳酸＜4 mmol/L或堿缺失正常［5］。實驗室檢查HCT＜3 0%時輸紅細胞懸液10～20mL/kg，力爭使Hb＞100 g/L。術(shù)中果斷切除可疑腸管，迅速解除梗阻，恢復微循環(huán)灌注，防控術(shù)中低體溫。

結(jié) 果

本組28例腸套疊患兒中包括2例重癥休克，圍手術(shù)期休克復蘇均成功，未出現(xiàn)DIC及器官功能不全。23例行回結(jié)腸切除、腸吻合術(shù)；4例行腸楔型切除術(shù)；1例行回腸雙腔造瘺術(shù)。除1例3個月后行二期關(guān)瘺術(shù)治愈，其余27例均一期治愈出院。

討 論

急性腸套疊是指腸管的一部分及其相應腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)的一種腸梗阻，是嬰幼兒期最常見的急腹癥［6］。多見于4～10個月的嬰兒。男嬰是女嬰的2～3倍［7－8］。部分臨床醫(yī)師由于對小兒腸套疊伴發(fā)休克病情的認識不足，圍手術(shù)期處理方法不當，延誤病情，造成嚴重后果。小兒腸套疊合并休克病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，致多器官功能障礙，術(shù)中探查腸壞死發(fā)生率極高，如不能清醒地認識本病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，掌握其正確的處理方法及原則，易導致患兒死亡的發(fā)生。

腸套疊合并休克與患者發(fā)病時間及套疊類型有著密切關(guān)系［9］。本組病例中，發(fā)病至手術(shù)時間超過48 h者共有18例，占64.3%。28例中有19例套疊類型是回回結(jié)型，占67.9%，此類型屬于復雜型套疊（復套型），因小腸管徑較窄，套疊緊密，并與結(jié)腸重復套疊，形成完全性腸梗阻。可見發(fā)病時間越長，套疊類型越復雜，合并休克的可能性越大。這是因為發(fā)病時間越長套疊頭部水腫越嚴重，復套型腸管套疊越緊密，越加重靜脈回流障礙，對套入系膜及腸壁血運的影響也更大，從而導致絞窄性腸梗阻致腸再灌注損傷，引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），出現(xiàn)循環(huán)功能障礙、感染性休克。

對于休克患兒，充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。如在液體復蘇的基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，應使用血管活性藥物以提高血壓，改善臟器灌注。在積極糾正休克的同時，相關(guān)麻醉及手術(shù)前準備應同時進行。本組病例包括2例重度休克患兒，在運用液體復蘇及血管活性藥物后，意識好轉(zhuǎn)，心率下降，血壓＜70 mmHg，但可檢測到，尿量＞1 mL.kg－1.h－1，生命體征雖未完全平穩(wěn)，但仍在氣管插管下全身麻醉，進行手術(shù)探查，術(shù)中繼續(xù)抗休克治療。這表明在搶救腸套疊合并重度休克患兒的過程中不能將糾正休克與手術(shù)探查兩者機械地劃分開來或作為兩個獨立的步驟去完成。兩者的同時性與協(xié)調(diào)性需準確把握。糾正休克為手術(shù)探查創(chuàng)造時機，手術(shù)解除梗阻更利于休克的糾正及生命體征的平穩(wěn)。因此，在糾正休克的同時迅速進腹探查、清除病灶是本組病例治療成功的又一關(guān)鍵因素。

把握患兒生理特點，準確判斷腸管活力，果斷處理可疑腸管，迅速解除梗阻，恢復微循環(huán)灌注，防控術(shù)中低體溫，縮短手術(shù)時間是治愈此類患兒的重要原則。術(shù)中判斷腸管是否壞死，要保持頭腦清晰，對可疑壞死腸段，應果斷作出決定，該切除的一定要切除，千萬不能持觀望態(tài)度或存僥幸心理，消極等待腸管病變好轉(zhuǎn)?？梢愿鶕?jù)腸壁的色澤、彈性、張力、腸蠕動的存在與否來判斷腸管是否壞死，但最重要的依據(jù)還是腸系膜血管的搏動與否，這也是判斷腸管壞死與否的先決條件［10］。腸套疊合并休克患兒，腸系膜及腸壁存在嚴重血液循環(huán)障礙，多伴有腸系膜靜脈血栓且呈不可逆性。23例患者因腸管病變嚴重，探查時已呈壞死征，均未試行溫鹽水熱敷及系膜封閉，而是果斷行腸切除、腸吻合術(shù)。1例患者發(fā)病時間長，全身情況差，病變范圍大，腹腔污染重，沒有強行一期腸切除腸吻合，而是行回腸雙腔造瘺術(shù)，3個月后行關(guān)瘺術(shù)治愈?？梢姡g(shù)中靈活把握手術(shù)方式甚為重要，不可強求一次性處理好病變腸管。對于重癥病例，應根據(jù)嬰幼兒自身的病理生理特點，即全身各器官發(fā)育及功能尚未健全，單位時間體液丟失對機體影響較大，病情發(fā)展迅速易至不可逆性改變等，采取針對性強、合理和有效的治療方案使患兒脫險。

在解除腸梗阻，改善微循環(huán)的同時，術(shù)中低體溫的防控也尤為重要。小兒尤其嬰兒的體表面積與體重比值大，中樞發(fā)育不全，體溫調(diào)節(jié)能力差，尤其在全麻下，位于丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，患兒體溫調(diào)節(jié)能力更受影響，加之術(shù)中的熱喪失因素均導致小兒體溫下降，而麻醉下體溫更低，可致寒戰(zhàn)，導致氧耗增加，組織細胞代謝功能障礙，進一步加重休克，增大術(shù)中死亡率。因此術(shù)中增加保溫措施，操作輕柔規(guī)范，不拖泥帶水，快速清除病灶，縮短手術(shù)時間，從而保證搶救得以成功。

1 鐘陳，胡小華，張平鋒，等.腹鏡下整復28例難復性腸套疊臨床療效分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2012，29（7）：1291—1293.DOI：10.3969/j.issn.1671—7171.2012.07.029. Zhong C，Hu XH，Zhang PF，et al.Reduction of 28 patients with refractory intussusception by laparoscopy［J］.J Clin Res，2012，29（7）：1291—1293.DOI：10.3969/j.issn.1671—7171.2012.07.029.

2 劉春榮，歐陽順.小兒急性腸套疊97例診斷治療分析［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3（2）：152—153.DOI：10. 3969/j.issn.1671—6353.2004.02.028. Liu CR，Ouyang S.Diagnosis and treatment for97 cases of acute intussusception of young children［J］.JClin Ped Sur，2004，3（2）：152—153.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353. 2004.02.028.

3 Carcillo JA，Davis AL，Zaritsky A.Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock［J］.JAMA，1991，266（9）：1242—1245.

4 Powell KR，Sugarman LI，Eskenazi AE，et al.Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are givenmaintenance plus replacement fluid therapy［J］.JPediatr，1991，117（4）：515—522.

5 Ceneviva G，Paschall JA，Maffei F，et al.Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock［J］.Pediatrics， 1998，102（2）：19.

6 張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學［M］.浙江科學技術(shù)出版社，2003.766—771. Zhang JZ，Pan SC，Huang CR.Practical Pediatric Surgery［M］.Zhejiang Science＆Technology Press，2003.766—771.

7 蔡澤平，滕水生.1歲以上小兒腸套疊132例診治分析［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11（01）：73—74.DOI：10. 3969/j.issn.1671—6353.2012.01.031. Cai ZP，Teng SS.Diagnosis and treatment of 132 children aged above 1 year with intussusceptions［J］.JClin Ped Sur，2012，11（01）：73—74.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353. 2012.01.031.

8 李京恩，汪健，盛茂，等.小嬰兒腸套疊臨床及診治特點［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（11）：833—835.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253—3006.2015.11.008. Li JE，Wang J，Sheng M，et al.Clinical diagnostics and management of intussusception in young infants［J］.Chin JPediatr Surg，2015，36（11）：833—835.DOI：10.3760/cma.j. issn.0253—3006.2015.11.008.

9 王果，李振東.小兒外科手術(shù)學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2010.326—331. Huang G，Li ZD.Pediatric Surgery［M］.People's Medical Publishing House，2010.326—331.

10 張杰，徐小群，耿其明，等.腸套疊合并腸壞死36例治療體會［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5（1）：70—71.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2006.01.023. Zhang J，Xu XQ，Geng QM，etal.Intussusception complicated with intestinal necrosis：a report of 36 cases［J］.JClin Ped Sur，2006，5（1）：70—71.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2006.01.023.

（修改日期：2015—08—13）

（本文編輯：仇 君）

本刊引文格式：張冬，黃永.28例重癥腸套疊合并休克患者救治體會［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：305—307.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.0.26.

Citing this article as：Zhang D，Huang Y.Experiences of treating severe intussusceptions complicated with shock：a report of 28 cases［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：305—307.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.0.26.

Experiences of treating severe intussusceptions complicated with shock：a report of 28 cases

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Zhang Dong，Huang Yong.Department of General Surgery，County Maternal＆Children Hospital，Sihong 223900，China.Corresponding author：Zhang Dong，E-mail：zd750828@163.com

ObjectiveTo explore the perioperative treatment of shock patients with intussusception.MethodsFor 28 shock caseswith intussusception，full liquid resuscitation，endotracheal intubation under general anesthesia，decisive handling of suspected intestinal segments，rapid relief of obstruction，restoration ofmicrocirculatory perfusion and prevention of intraoperative hypothermia were performed.ResultsAll shock cases were successfully resuscitated.Then the procedures of ileocolonic resection（n＝23），intestinalwedge resection（n＝4）and double cavity stoma of ileum（n＝1）were performed.ConclusionsTimely resuscitation，targeted rescues，correcting shock and accurate gauge of intestinal vitalitymay successfully treat shock cases complicated with intussusception.

Intussusception；Shock；Intraoperative Period

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.026

江蘇省泗洪縣婦產(chǎn)兒童醫(yī)院（江蘇省泗洪縣，223900），E-mail：zd750828@163.com