張尊義 黃志勇

·綜述與講座·

肝臟儲(chǔ)備功能研究及其進(jìn)展

張尊義 黃志勇

肝臟儲(chǔ)備功能作為肝臟耐受手術(shù)、創(chuàng)傷以及抗打擊的額外潛能評(píng)估指標(biāo)，在肝臟外科手術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。目前，評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的方法較多，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)。我們對(duì)肝臟手術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

肝臟儲(chǔ)備功能； 肝切除； 術(shù)前評(píng)估

肝切除術(shù)是目前原發(fā)性肝癌的最有效的治療方法。在我國(guó)，約80%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，對(duì)這類患者實(shí)施肝切除較無(wú)肝硬化的患者明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高。這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要在于，肝硬化會(huì)導(dǎo)致肝臟的整體功能下降，術(shù)中術(shù)后出血以及肝功能衰竭可能性明顯升高。肝臟儲(chǔ)備功能作為肝臟耐受手術(shù)、創(chuàng)傷以及抗打擊的額外潛能評(píng)估指標(biāo)，已在肝臟手術(shù)前安全性評(píng)估中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1]。目前反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的方法有很多，主要應(yīng)用包括肝功能Child-Pugh分級(jí)，Meld評(píng)分，ICG15滯留率及肝臟體積評(píng)估，每種方法各有優(yōu)越性和局限性，肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估仍值得深入研究。

一、目前臨床常用的評(píng)估方法

1.肝臟本身產(chǎn)生的特異性物質(zhì)檢測(cè)：肝臟是體內(nèi)合成蛋白和多種酶、膽汁合成分泌的場(chǎng)所，通過(guò)對(duì)肝細(xì)胞合成的酶、蛋白以及膽紅素等進(jìn)行檢測(cè)可以反映肝細(xì)胞損傷、膽汁代謝等功能。在這些指標(biāo)中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽紅素、白蛋白、膽汁酸、血清前白蛋白等可以在一定程度上反映肝臟功能受損情況。但是，根據(jù)單一的指標(biāo)來(lái)判斷肝臟儲(chǔ)備功能，甚至根據(jù)其來(lái)確定手術(shù)的安全性常常存在較大偏差[2]。對(duì)于肝功能尚處于代償期的患者，肝臟功能血清指標(biāo)尚無(wú)區(qū)別，是否可行大范圍肝切除仍需要進(jìn)一步討論。

2.綜合評(píng)分系統(tǒng)：Child-Pugh分級(jí)以及終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)是目前應(yīng)用最為廣泛的兩個(gè)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)。(1)Child-Pugh分級(jí)：Child-Pugh分級(jí)是基于常規(guī)肝功能檢測(cè)項(xiàng)目量化而成的肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法，在一定程度上可以評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)性。按照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)患者對(duì)肝切除術(shù)的耐受性良好；B級(jí)患者通過(guò)手術(shù)前用藥、轉(zhuǎn)變?yōu)锳級(jí)后可耐受手術(shù)，但有風(fēng)險(xiǎn)；C級(jí)患者則禁止行肝切除術(shù)。該分級(jí)對(duì)于肝功能Child C級(jí)的患者判斷為肝臟儲(chǔ)備功能不全，禁止其手術(shù)是非常準(zhǔn)確的。但是對(duì)于部分隱性肝儲(chǔ)備功能下降的患者常被錯(cuò)誤的歸入Child A級(jí)和B級(jí)，導(dǎo)致患者肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，表明Child-Pugh分級(jí)對(duì)輕中度肝功能損害的評(píng)估能力不足[3]。另外，Child-Pugh分級(jí)準(zhǔn)確性欠佳，容易受到主觀因素影響，使用過(guò)程中亦會(huì)影響評(píng)估結(jié)果。(2)MELD：2001年Kamath建立了此評(píng)價(jià)體系，評(píng)分公式為3.8×In膽紅素(mg/dl)+11.2×In(INR)+9.6×In(肌酐(mg/dl))+6.4×(病因：膽汁性或酒精性肝硬化0，其他1)。此評(píng)估方法可以用來(lái)預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)癥患者的預(yù)后，評(píng)估肝硬化患者肝切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。Cucchetti等[5]認(rèn)為，術(shù)前MELD評(píng)分≥11分是肝硬化患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。此模型評(píng)分系統(tǒng)的變量是由統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選得出，相對(duì)Child-Pugh分級(jí)更科學(xué)，其變量均由客觀的生化指標(biāo)組成，相對(duì)Child-Pugh分級(jí)更為穩(wěn)定客觀。雖然Meld評(píng)分取值范圍更為寬廣，能在同一Child-Pugh分級(jí)的患者上進(jìn)一步加以區(qū)分，對(duì)病情的嚴(yán)重程度做出更細(xì)致的劃分，但是其與Child分級(jí)類似，在輕中肝功能損害的評(píng)估能力方面能力不足。

3.定量肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估：除了上述方法外，亦可以通過(guò)測(cè)定肝臟對(duì)某些外源性化合物的清除能力來(lái)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能。此類方法主要包括呼氣實(shí)驗(yàn)、吲哚氰氯實(shí)驗(yàn)、利多卡因代謝實(shí)驗(yàn)。上述方法可以在一定水平反應(yīng)整體肝臟的血流、膽汁排泄或者肝細(xì)胞內(nèi)微粒體代謝活性。但是該類方法不足之處在于無(wú)法精確判斷肝臟分葉或者分段的儲(chǔ)備功能，對(duì)于肝臟不均一性病變例如半肝萎縮的患者肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估能力尚不足。(1)呼氣實(shí)驗(yàn)：標(biāo)記13C或者14C的底物進(jìn)入體內(nèi)后，由肝臟代謝或者轉(zhuǎn)運(yùn)，由呼吸系統(tǒng)排出，通過(guò)檢測(cè)呼出氣體中13C或者14C的含量和速率來(lái)評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能。此種實(shí)驗(yàn)主要包括氨基比林(ABT)以及嘧噻西啶呼吸實(shí)驗(yàn)(MBT)[6-7]。氨基比林實(shí)驗(yàn)主要反映肝臟細(xì)胞色素P450酶的功能，噻嘧西啶呼吸實(shí)驗(yàn)則主要反應(yīng)肝臟微粒體內(nèi)的氧化酶系CYP1A2的活性，通過(guò)測(cè)定呼出CO2中發(fā)射性同位素的含量來(lái)反映肝細(xì)胞的損傷情況以及儲(chǔ)備功能。ABT以及MBT呼氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果與肝臟組織纖維化程度成顯著負(fù)相關(guān)[8-9]，但目前關(guān)于ABT以及MBT呼氣實(shí)驗(yàn)與肝切除術(shù)或者肝移植術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)先關(guān)研究，現(xiàn)在仍有待進(jìn)一步確認(rèn)。(2)吲哚氰氯實(shí)驗(yàn)：吲哚氰氯(ICG)是一種合成的紅外感光的藍(lán)綠色染料，副作用較小，靜脈注射后被肝臟特異性攝取，其并不參與肝腸循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化，亦不通過(guò)腎臟等排泄，通過(guò)肝小葉毛細(xì)膽管面排泄至膽汁中來(lái)排出體外。因ICG具有可通過(guò)紅外檢測(cè)血液中的濃度的特點(diǎn)，通過(guò)計(jì)算血液中ICG的15 min滯留率來(lái)評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速的特點(diǎn)，但是其亦有自身的局限性，例如各種原因?qū)е碌狞S疸或者注射有其他有色藥物等可能引起比色差異的因素都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。目前學(xué)者認(rèn)為，ICG 15 min滯留率(ICGR15)<14%時(shí)，行三段以上的肝切除是安全的，而ICGR15為15%～20%時(shí)，肝切除要依據(jù)余肝體積和肝硬化程度小心制定手術(shù)方案[10]。(3)利多卡因代謝實(shí)驗(yàn)：利多卡因經(jīng)血液通過(guò)肝臟時(shí)，經(jīng)肝細(xì)胞攝取，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝生成產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX)。通過(guò)測(cè)定血中MEGX的濃度可以反應(yīng)肝細(xì)胞的肝細(xì)胞代謝能力、有代謝功能的細(xì)胞數(shù)量以及肝臟的血流情況[11]。有研究表明，肝移植時(shí)如供肝的MEGX>50 μg/L，移植后受者存活率較高。同時(shí)該檢測(cè)也可作為慢性肝炎、肝硬化等疾病診斷及預(yù)后判斷的敏感指標(biāo)[12]。目前國(guó)內(nèi)外主要將利多卡因?qū)嶒?yàn)應(yīng)用于：判斷終末肝病患者的嚴(yán)重程度，以此來(lái)決定接受肝移植的先后順序；檢測(cè)移植肝臟的功能；判斷肝臟圍手術(shù)期評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后。

4.影像學(xué)肝臟體積評(píng)估：目前，CT或者M(jìn)RI均可以通過(guò)斷層顯像三維重建來(lái)評(píng)估肝臟的體積。對(duì)肝癌患者行肝切除時(shí)，既要考慮到切除的完整性，又要防止因?yàn)榍谐^(guò)多腫瘤周圍正常組織而導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭，因此，余肝體積的評(píng)估顯得尤為重要。Shirabe等[13]提出，余肝體積<250 ml/m2的肝切除患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭概率高達(dá)38%，并認(rèn)為250 ml/m2是肝切除術(shù)的安全底線。對(duì)正常肝臟，余肝體積占全肝體積的30%即可以避免肝衰竭，但是，對(duì)肝硬化的肝臟這一比例需要在40%以上[14]。此方法只能用于計(jì)算肝臟形態(tài)學(xué)的體積，而不能對(duì)殘余肝臟的功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。而且肝硬化患者代償期到失代償期存在一個(gè)發(fā)展過(guò)程，對(duì)不同程度的肝硬化患者，僅通過(guò)肝臟體積而忽略肝臟功能來(lái)評(píng)估肝臟手術(shù)切除的安全性不妥[15]。

二、研究中的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法

上述方法目前已經(jīng)較為成熟的應(yīng)用在肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估中。上述幾種方法均在肝臟手術(shù)前安全性評(píng)估中有著重要的意義，但是上述肝功能儲(chǔ)備檢測(cè)方法僅能從某一個(gè)方面評(píng)估肝臟整體的儲(chǔ)備功能。肝臟作為一個(gè)代謝的中心器官，有著多種功能，如合成蛋白、凝血因子、維生素、糖原、分泌膽汁以及免疫調(diào)節(jié)等。隨著肝切除術(shù)的逐漸推廣，對(duì)不同病理狀態(tài)下(如嚴(yán)重肝硬化、阻塞性黃疸等)的肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估方法要求也越來(lái)越高，甚至需要精確評(píng)估肝臟某一葉或者某一段的儲(chǔ)備功能。目前亦有較多研究關(guān)注精確評(píng)估肝臟的分段或者分葉的儲(chǔ)備功能。該研究主要分為兩種，一種是對(duì)成熟的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法進(jìn)行改進(jìn)，以適應(yīng)新的要求；另外一種則是提出新的評(píng)估方法來(lái)對(duì)肝臟進(jìn)行儲(chǔ)備功能評(píng)估。目前研究的較多的是功能影像學(xué)儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。

1.改進(jìn)ICG實(shí)驗(yàn)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能方法進(jìn)行肝臟分葉或者分段評(píng)估：雖然ICG實(shí)驗(yàn)對(duì)梗阻性黃疸患者的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估能力很差，但是該方法仍然是目前應(yīng)用最為廣泛的肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。將ICG清除實(shí)驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)目前報(bào)道較多。Lau等[16]對(duì)10例需要行半肝以上切除的患者于肝切除過(guò)程中計(jì)算ICG清除速率。該研究分別在手術(shù)前、麻醉后、切除側(cè)入肝血流阻斷、切除側(cè)出肝血流阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷后計(jì)算ICG清除速率，分析上述患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后死亡、術(shù)后肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果表明，當(dāng)阻斷切除側(cè)肝臟出入肝臟血流同時(shí)離斷肝臟后如ICG清除速率<9%/min，肝切除術(shù)后肝衰竭、死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，可將肝切除術(shù)轉(zhuǎn)為聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步法切肝(ALPPS)。該方法目前尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。首先，該研究樣本太小，無(wú)法根據(jù)該樣本得出較為準(zhǔn)確的ICG清除率安全范圍；另外，對(duì)于手術(shù)過(guò)程中ICG清除速率較低的患者伴嚴(yán)重肝硬化時(shí)，改行ALPPS術(shù)式是否安全仍值得商議。

2.功能影像學(xué)的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法：目前研究較多的功能顯像技術(shù)主要分為兩種，一種為核醫(yī)學(xué)顯像的肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估方法，另一種是肝臟特異性增強(qiáng)MRI檢測(cè)方法[17]。(1)基于核醫(yī)學(xué)顯像的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法：近十余年來(lái)，不同類型的肝臟特異性放射性示蹤劑不斷改良，已逐漸降低了其對(duì)人體的放射性損傷。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)的兩種示蹤劑分別是99mTc標(biāo)記的去唾液酸糖蛋白類似物半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-diethylenetriamine pentaacetic acidgalactosyl human serum albumin，99mTc-GSA)，99mTc標(biāo)記的甲溴苯寧(99mTc-mebrofenin)。99mTc-GSA主要通過(guò)與肝血竇周圍的肝細(xì)胞表面的無(wú)唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，通過(guò)內(nèi)吞被肝細(xì)胞吸收后在溶酶體中降解[18]。99mTc-mebrofenin通過(guò)與人血白蛋白結(jié)合后在肝血竇中通過(guò)肝細(xì)胞表面的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1和1B3(OATP 1B1，OATP1B3)進(jìn)入肝細(xì)胞，然后通過(guò)膽汁排泄[19]。兩者通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(SPECT)測(cè)定肝臟攝取99mTc-mebrofenin或者99mTc-GSA的量或者測(cè)定肝臟排泄藥物的速率，經(jīng)三維重建可以準(zhǔn)確分析肝臟不同肝葉、肝段的儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)術(shù)后余肝的肝功能[17]。兩種示蹤劑的作用原理完全不同，在實(shí)際應(yīng)用中也有較大的區(qū)別。例如99mTc-mebrofenin的作用原理與IGG較為相似，其與ICG肝功能檢測(cè)有較高的一致性，但是其相對(duì)于ICG的優(yōu)點(diǎn)在于可以更好地計(jì)算肝葉、肝段的儲(chǔ)備功能。但是對(duì)于有梗阻性黃疸的患者，其肝功能儲(chǔ)備評(píng)估功能就顯得較差。而對(duì)于99mTc-GSA示蹤劑，由于其直接在肝細(xì)胞中代謝降解，只要肝小葉結(jié)構(gòu)正常的肝細(xì)胞，膽道梗阻似乎對(duì)99mTc-GSA肝功能儲(chǔ)備評(píng)估影響并不大。Akaki等[20]研究表明，99mTc-GSA在膽道梗阻的肝門(mén)部膽管癌患者中有較好的肝功能評(píng)估優(yōu)勢(shì)，肝門(mén)部膽管癌患者膽道擴(kuò)張的肝段99mTc-GSA顯像并沒(méi)有受到明顯的影響，相反門(mén)靜脈受到侵犯的膽管癌患者中受侵犯的門(mén)靜脈供血肝段核素顯像強(qiáng)度受到明顯影響。Taniguchi等[21]研究表明，99mTc-GSA顯像中肝臟對(duì)GSA的攝取率以及血液15分鐘滯留率肝臟組織學(xué)纖維化程度明顯相關(guān)。但利用99mTc-GSA顯像來(lái)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的技術(shù)仍有待進(jìn)一步研究，Hayashi等[15]通過(guò)對(duì)肝切除術(shù)前行99mTc -GSA顯像發(fā)現(xiàn)無(wú)論是傳統(tǒng)的CT三維重建、ICGR15、Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能還是肝臟對(duì)GSA的攝取率以及GSA血液15分鐘滯留率均對(duì)肝切除術(shù)后肝臟原因致死缺乏較好的預(yù)測(cè)能力。(2)基于MRI增強(qiáng)顯像的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法：由于發(fā)射性示蹤核素的制備以及保存不易，通過(guò)MRI灌注成像來(lái)反映肝臟血流灌注情況從而進(jìn)一步來(lái)評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能越來(lái)越受到關(guān)注。目前肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA) MRI成像是評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的研究熱點(diǎn)[22]。該方法通過(guò)增強(qiáng)前后肝臟實(shí)質(zhì)的T1相對(duì)信號(hào)強(qiáng)度或者通過(guò)肝區(qū)以及主動(dòng)脈區(qū)的增強(qiáng)前后T1的相對(duì)累計(jì)時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度計(jì)算肝臟攝取分?jǐn)?shù)等來(lái)評(píng)估肝臟的儲(chǔ)備功能，兩者均能與ICG清除率或者Child-Pugh分級(jí)有很好的相關(guān)性[23]。Xie等[24]對(duì)不同肝纖維化分級(jí)患者經(jīng)行MRI Gd-EOB-DTPA灌注成像，得到時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，通過(guò)從門(mén)靜脈區(qū)達(dá)到峰值到分析感興趣區(qū)(ROI)達(dá)到峰值的時(shí)間間隔(Tim)，ROI信號(hào)下降到其信號(hào)下降斜率的轉(zhuǎn)折點(diǎn)(Tout)，發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)纖維化程度與Tim以及Tout成正相關(guān)，提示其可能可以作為肝硬化程度以及肝儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)方法。

目前在臨床上，臨床綜合評(píng)分系統(tǒng)、ICG實(shí)驗(yàn)、CT或者M(jìn)RI三維重建已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在肝切除術(shù)前評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，但是上述方法均有其局限性，如ICG實(shí)驗(yàn)對(duì)梗阻性黃疸患者評(píng)估能力較弱、臨床綜合評(píng)分對(duì)隱性肝功能不全的患者判斷不足，CT、MRI三維重建單純考慮肝臟的體積而忽略了肝臟的功能。肝臟功能顯像是肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的研究熱點(diǎn)。其中99mTc-GSA在幾種檢測(cè)方法中優(yōu)勢(shì)較為明顯，該示蹤劑不通過(guò)膽汁排泄，在梗阻性黃疸的患者中應(yīng)用前景較廣，但是由于示蹤劑制備以及儲(chǔ)存的困難、核醫(yī)學(xué)顯像分辨率太低限制了其推廣。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉 MRI成像相對(duì)于核醫(yī)學(xué)成像有著放射性損傷小、造影劑的制備以及儲(chǔ)存較為方便等特點(diǎn)，但是該造影劑通過(guò)膽汁以及腎臟排泄，對(duì)于存在腎功能障礙以及膽汁排泄障礙的患者評(píng)估價(jià)值較差。肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估仍有空白，值得進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：楊澤平)

Research progress of liver functional reserve

ZHANGZunyi，HUANGZhiyong.

(HepatobiliarySurgeryCenter，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScience&Technology，Wuhan430030，China)

Liver functional reserve which functioned as the major evaluation factor for the tolerance of the liver surgery or the liver trauma had already been used wildly in preoperative evaluation for liver surgery.So far there were plenty of techniques for liver functional reserve.But each technique had its own advantages and disadvantages.This article briefly discussed the most wildly used techniques for liver functional reserve in preoperative evaluation.

liver functional reserve； hepatectomy； preoperative evaluation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.025

430030 武漢， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外中心

2017-02-26)