李進(jìn)讓?zhuān)u世楨，田師宇

易誤診為腦血管疾病的外傷后繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈

李進(jìn)讓?zhuān)u世楨，田師宇

目的探討外傷后繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)的臨床特點(diǎn),總結(jié)誤診原因及防范誤診措施。方法對(duì)2013年6月—2016年9月海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心收治的17例外傷后繼發(fā)BPPV臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果17例平均年齡38.8歲，10例(58.82%)以頭暈為主要癥狀，7例(41.18%)以眩暈為主要癥狀。12例(70.59%)外院首診誤診，其中7例誤診為腦出血，5例誤診為后循環(huán)缺血，誤診平均時(shí)間12.75 d。入我院后結(jié)合病史，行位置試驗(yàn)于特定頭位出現(xiàn)眩暈及特征性眼震，前庭功能檢查示受累半規(guī)管功能異常，確診外傷后繼發(fā)BPPV。確診后行手法復(fù)位等治療，3周后頭暈、眩暈癥狀消失，隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論外傷后繼發(fā)BPPV早期表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診；詳細(xì)問(wèn)診、仔細(xì)查體，除外常見(jiàn)腦血管疾病等其他眩暈疾病，及早行位置試驗(yàn)、前庭功能檢查有助于確診。

前庭疾?。谎?；外傷；誤診；后循環(huán)缺血

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positioning vertigo， BPPV)是目前臨床上最常見(jiàn)的外周性眩暈疾病[1]，主要臨床特征是相對(duì)于重力方向頭位發(fā)生變動(dòng)后出現(xiàn)短暫發(fā)作性眩暈。目前BPPV尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可按病因和受累半規(guī)管進(jìn)行臨床分類(lèi)，按病因可分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV兩大類(lèi)[2-3]。外傷后繼發(fā)BPPV診斷時(shí)因易受起病因素影響，早期診斷困難，漏誤診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心2013年6月—2016年9月收治外傷后繼發(fā)BPPV 17例，首診誤診為其他疾病12例，誤診率70.59%。本文回顧分析17例臨床資料，目的在于提高臨床醫(yī)生對(duì)繼發(fā)性BPPV的認(rèn)識(shí)，減少誤漏診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組17例，男8例，女9例；年齡25～56歲，平均38.8歲。13例因頭部外傷后起病，4例因交通事故傷后出現(xiàn)癥狀。發(fā)病至確診時(shí)間為1～30 d，平均10.5 d。5例首診我科，12例由外院轉(zhuǎn)入。

1.2診斷依據(jù) ①近期存在外傷史，且立即或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)眩暈或頭暈癥狀；②存在相對(duì)于重力方向變動(dòng)頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的短暫眩暈或頭暈病史，持續(xù)時(shí)間?！? min；③位置試驗(yàn)于特定頭位出現(xiàn)眩暈及特征性眼震；④前庭功能檢查示受累半規(guī)管功能異常；⑤CT或MRI影像學(xué)檢查排除中樞性病變。

1.3臨床表現(xiàn) 10例(58.82%)起病時(shí)以頭暈為主要癥狀，7例(41.18%)以眩暈為主要癥狀。坐起或臥位翻身時(shí)出現(xiàn)明顯的頭暈或眩暈癥狀各5例，余7例無(wú)法明確指出處于何種位置時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈或眩暈癥狀。11例Dix-Hallpike試驗(yàn)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，其中左側(cè)6例、右側(cè)5例。5例滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)出現(xiàn)向地性眼震，其中左側(cè)4例、右側(cè)1例。1例Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)均出現(xiàn)特異性眼震，提示左水平及左后半規(guī)管受累。前庭功能檢查示：2例患側(cè)前庭功能減弱，15例前庭功能亢進(jìn)并頭位處于受累半規(guī)管平面時(shí)存在特異性眼震癥狀。2例純音測(cè)聽(tīng)出現(xiàn)聽(tīng)力減退。

2 結(jié)果

2.1誤診誤治情況 本組12例出現(xiàn)誤診，均為外院轉(zhuǎn)入患者，其中7例誤診為腦出血，5例誤診為后循環(huán)缺血，按誤診疾病治療后無(wú)緩解，遂來(lái)我科就診。誤診時(shí)間4～30 d，平均12.75 d。

2.2確診情況 17例就診我院后，均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，行位置試驗(yàn)、前庭功能檢查、純音測(cè)聽(tīng)檢查及必要的影像學(xué)檢查，綜合分析病史和檢查結(jié)果，確診為外傷后繼發(fā)BPPV，其中11例為單側(cè)后半規(guī)管BPPV(左側(cè)6例、右側(cè)5例)，5例為單側(cè)水平半規(guī)管BPPV(左側(cè)4例、右側(cè)1例)，1例為多半規(guī)管BPPV(左水平及左后半規(guī)管受累)。

2.3治療及預(yù)后 確診后根據(jù)患者受累半規(guī)管的類(lèi)型行耳石手法復(fù)位治療，11例單側(cè)后半規(guī)管BPPV采用Epley復(fù)位法或李氏復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位治療[4-5]；5例單側(cè)水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue復(fù)位或李氏復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位治療；1例多半規(guī)管BPPV采用Epley復(fù)位法聯(lián)合Barbecue復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位治療。同時(shí)根據(jù)患者復(fù)位治療后情況，給予藥物治療或前庭功能康復(fù)鍛煉。16例于治療后1周內(nèi)癥狀消失，1例明顯好轉(zhuǎn)，3周后癥狀完全消失。隨訪(fǎng)均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 BPPV為發(fā)病率最高的外周性前庭功能障礙疾病，于1921年首次被Barany報(bào)道，1952年由Dix利用位置試驗(yàn)首次進(jìn)行了疾病診斷[6]，1992年Epley提出了BPPV的手法治療方法[7]。BPPV占前庭性眩暈疾病的20%～30%，患者男女比例為1︰1.5～1︰2.0[8]，常于40歲后發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈逐步上升趨勢(shì)[9]。雖然對(duì)此病的探索已近百年，但是至今發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前主要有Hall提出的管石癥[10]和Schuknecht提出的嵴帽結(jié)石癥[11]兩種學(xué)說(shuō)。而外傷是引起繼發(fā)性BPPV的重要原因，其發(fā)病機(jī)制可能是橢圓囊的耳石膜因受到強(qiáng)烈的加速度刺激后，引起耳石脫落并進(jìn)入半規(guī)管，之后耳石于半規(guī)管內(nèi)運(yùn)動(dòng)而引起眩暈[12]。

3.2鑒別診斷 本組首診誤診率為70.59%，提示臨床有必要提高對(duì)外傷后繼發(fā)BPPV的認(rèn)識(shí)，并做好與腦血管病及其他眩暈常見(jiàn)疾病的鑒別診斷。

3.2.1后循環(huán)缺血：①以頭暈或眩暈為唯一表現(xiàn)的急性后循環(huán)缺血很少見(jiàn)，多伴有頭痛、麻木、乏力、復(fù)視、構(gòu)音障礙、視野缺損及軀體共濟(jì)失調(diào)等癥狀；②癥狀持續(xù)時(shí)間不定，可出現(xiàn)病情反復(fù)；③CT、MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)缺血病灶及血管病變[13]。

3.2.2腦出血：①可出現(xiàn)意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦部出血部位、出血量及出血速度有關(guān)；②可出現(xiàn)眩暈及嘔吐癥狀，主要與顱內(nèi)壓升高和腦膜受到激惹有關(guān)；③可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，言語(yǔ)障礙，凝視麻痹及肢體偏癱等癥狀；④CT檢查可清楚顯示出血部位、出血量及血腫侵及部位，動(dòng)態(tài)CT檢查可評(píng)價(jià)出血進(jìn)展情況。

3.2.3前庭神經(jīng)炎：①起病前多伴有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，不會(huì)因外傷起?。虎谶\(yùn)動(dòng)過(guò)程中可出現(xiàn)振動(dòng)幻視現(xiàn)象，患者視物出現(xiàn)沿眼震快相方向的旋轉(zhuǎn)；③視頻頭脈沖試驗(yàn)可出現(xiàn)指向患側(cè)的自發(fā)性眼震；④前庭雙溫試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)前庭功能不對(duì)稱(chēng)的異常結(jié)果[14]。

3.2.4中耳疾病繼發(fā)眩暈：①中耳疾病繼發(fā)的眩暈多與炎癥存在時(shí)間上的相關(guān)性；②眩暈發(fā)作無(wú)明顯規(guī)律性，程度較輕；③對(duì)于中耳及乳突病變繼發(fā)的眩暈患者，可利用顳骨CT檢查確診。

3.2.5前半規(guī)管裂綜合征：①通常發(fā)生于外傷后，可存在聽(tīng)力進(jìn)行性下降或外傷后突發(fā)性耳聾；②強(qiáng)聲刺激、中耳或顱內(nèi)壓力變化時(shí)可出現(xiàn)眩暈及垂直扭轉(zhuǎn)型眼震；③前庭誘發(fā)肌源性電位檢查可出現(xiàn)低反應(yīng)閾值、高振幅的現(xiàn)象，而音叉試驗(yàn)可出現(xiàn)Rinne試驗(yàn)陰性、Weber試驗(yàn)偏患側(cè)的結(jié)果；④高分辨率CT或MRI檢查可顯示前半規(guī)管骨裂[15]。

3.3誤診原因

3.3.1易被外傷病因掩蓋：外傷后繼發(fā)BPPV多因頭部受擊打或車(chē)禍后起病，因外傷多會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，甚至危及生命安全，所以多數(shù)情況下接診醫(yī)生首先會(huì)考慮腦部病變、神經(jīng)損傷及頸椎疾病，不會(huì)首先考慮到癥狀是由BPPV引起。

3.3.2急性期癥狀不典型：外傷后繼發(fā)BPPV初期臨床癥狀較復(fù)雜，不僅存在眩暈癥狀，而且還存在頭暈、疼痛等其他癥狀，患者可能無(wú)法準(zhǔn)確描述自己的主觀(guān)感受。同時(shí)BPPV具有自愈性，隨著急性期癥狀的緩解，眩暈癥狀可能也會(huì)出現(xiàn)緩解，此時(shí)臨床醫(yī)師可能認(rèn)為前期對(duì)癥治療有效，導(dǎo)致誤診誤治。

3.3.3對(duì)BPPV認(rèn)識(shí)不足：外傷后繼發(fā)BPPV患者多以眩暈、頭暈為主要癥狀首診于急診科，本組12例誤診多發(fā)生在二級(jí)或三級(jí)綜合性醫(yī)院急診科。而除神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師外，其他科室醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)知不足，是導(dǎo)致誤診誤治的原因之一[16]。

3.3.4過(guò)度依賴(lài)影像學(xué)檢查：對(duì)于外傷后出現(xiàn)眩暈、頭暈及頭痛的患者，診療過(guò)程中接診醫(yī)生過(guò)度依賴(lài)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，而忽略了對(duì)患者的基本查體及行位置試驗(yàn)等檢查，導(dǎo)致誤診。

3.4防范誤診措施 臨床工作中，接診頭部外傷或車(chē)禍后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生眩暈和頭暈的患者時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診及查體。首先，對(duì)可能存在危及生命的急重癥(如心腦血管意外、頸椎損傷等)患者進(jìn)行必要的問(wèn)診、查體及影像學(xué)檢查，保證患者的生命安全；其次，患者確認(rèn)無(wú)急重癥，或按其他疾病治療無(wú)效時(shí)，需要詢(xún)問(wèn)患者是否存在與頭位變化相關(guān)的眩暈，要考慮到BPPV的可能；最后，對(duì)于無(wú)急重癥及無(wú)法準(zhǔn)確描述眩暈情況的患者，在進(jìn)行查體及影像學(xué)檢查的同時(shí)，也要及時(shí)行位置試驗(yàn)，條件允許時(shí)可先試行手法復(fù)位治療。雖BPPV患者主要發(fā)生于中老年女性，但從本組患者中可發(fā)現(xiàn)，因外傷起病者不存在男女差異，且以年輕人居多，所以在接診過(guò)程中不能因患者的性別及年齡與BPPV的好發(fā)性別及年齡不相符而忽略了此病的診斷[17]。

綜上，BPPV是一種常見(jiàn)的周?chē)匝灱膊?，早期行位置試?yàn)有助于診斷，明確診斷后給予耳石手法復(fù)位治療對(duì)緩解患者癥狀及疾病恢復(fù)有著重要的促進(jìn)作用。而外傷后繼發(fā)BPPV常因起病因素兇險(xiǎn)，出于對(duì)患者生命安全的考慮，接診醫(yī)師診療思維主要集中于腦損傷及腦血管疾病，從而疏忽了對(duì)其他眩暈疾病的關(guān)注。擴(kuò)展對(duì)外傷及車(chē)禍后眩暈患者的臨床診療思維，同時(shí)完善眩暈疾病的問(wèn)診、查體及相關(guān)檢查的流程化建設(shè)，提高臨床醫(yī)師對(duì)繼發(fā)性BPPV的認(rèn)識(shí)，這樣才能在早期正確診治患者，及時(shí)緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，同時(shí)還可減少不必要的醫(yī)療支出及縮短診療時(shí)間。

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Post-traumaticBenignParoxysmalPositioningVertigoEasytobeMisdiagnosedasCerebrovascularDiseases

LI Jin-rang, ZOU Shi-zhen, TIAN Shi-yu

(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Navy General Hospital, Beijing 100048， China)

ObjectiveTo investigate the clinic characteristics of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo and find the causes of misdiagnosis and preventive measures.MethodsThe clinical data of 17 cases of post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo treated in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Navy General Hospital from June 2013 to September 2016 were retrospectively analyzed．ResultsThe average age of the patients was 38.8 years. Ten cases (58.82%) complained of dizziness and 7 cases (41.18%) complained of vertigo. Twelve cases (70.59%) were initially misdiagnosed. Five cases were misdiagnosed as posterior circulation ischemia. Seven cases were misdiagnosed as cerebral hemorrhagic stroke. The average period of misdiagnosis was 12.75 d. All of the 17 cases were confirmed by medical history, physical examinations, positioning test, CT and MRI, and were treated by manual repositioning maneuvers. The symptom of vertigo was disappeared in 3 weeks after repositioning maneuver in all of the cases.ConclusionThe post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo tends to be misdiagnosed in early stage for its lack of specificity. The post-traumatic benign paroxysmal positioning vertigo may be diagnosed through detailed inquiry, careful physical examination, positioning test and except other vertigo caused by cerebrovascular diseases.

Vestibular diseases； Vertigo； Trauma； Misdiagnosis； Posterior circulation ischemia

軍隊(duì)后勤科研基金資助項(xiàng)目(BWS14J***)

100048 北京，海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心

R764.34

A

1002-3429(2017)10-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.003

2017-05-24 修回時(shí)間：2017-08-02)