嚴(yán)呂霞 馮超

·臨床研究·

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者脈絡(luò)膜厚度的臨床特征

嚴(yán)呂霞 馮超

目的 記錄并觀察非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變 (NAION) 患者黃斑下脈絡(luò)膜厚度的臨床特征。方法 回顧性病例對照研究。研究組NAION患者17例(17只眼)，對照組正常人14例(14只眼)。相干光斷層掃描(OCT)的加強(qiáng)深度成像模式 (EDI) 掃描黃斑區(qū)并測量5mm區(qū)域內(nèi)黃斑下脈絡(luò)膜厚度。結(jié)果NAION患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度明顯薄于對照組(P<0.05)，黃斑下脈絡(luò)膜厚度與NAION病情之間存在顯著相關(guān)性。結(jié)論NAION患者脈絡(luò)膜厚度明顯薄于正常人，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度可以作為用于有效診斷NAION的臨床指標(biāo)。

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；脈絡(luò)膜厚度

[J Clin Ophthalmol,2017,25:9]

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是一種主要好發(fā)于50歲以上人群的急性視神經(jīng)病變，臨床癥狀表現(xiàn)為突然的視力減退、視盤水腫及與生理盲點相連的扇形視野缺損，短期內(nèi)即可發(fā)生神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失和不可逆性的視神經(jīng)纖維損傷[1-4]，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重視功能障礙、甚至永久性視力喪失。

2008年Spaide等報道利用相干光斷層掃描 (OCT)的加強(qiáng)深度成像模式 (enhanced-depth imaging, EDI) 可以獲得脈絡(luò)膜的清晰成像并對脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行相關(guān)分析，此后眾多學(xué)者測量了不同人群的脈絡(luò)膜厚度,如正常人、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、青光眼等[5-13]。NAION是由視盤毛細(xì)血管床的血管供血不足引起的一類視神經(jīng)病變[14，15], 脈絡(luò)膜后部動脈是視盤毛細(xì)血管床血供的主要來源之一[16]。因此，脈絡(luò)膜的血流狀態(tài)可能影響視神經(jīng)的血流供應(yīng)。但目前尚未有報道描述NAION患者脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)情況，所以我們進(jìn)行了該項研究測量并分析了NAION患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的臨床特征。

資料與方法

一、對象

本研究回顧分析2014年1 月至2015年6月于我院就診經(jīng)詢問病史并根據(jù)臨床公認(rèn)診斷手段[17，18]最佳矯正視力、視野、OCT及眼底血管熒光造影確診為單眼發(fā)病的NAION患者17例(17只眼)，其中男性8例(8只眼)，女性9例(9只眼)；年齡43～74歲，平均(54.1 ± 3.5)歲；平均病程(21.6 ±7.95)d；排除存在其他可影響視網(wǎng)膜、視盤和視神經(jīng)功能及引起視力下降、視野缺損的系統(tǒng)性、神經(jīng)性和眼部疾病(如青光眼、視神經(jīng)炎、AIDS、垂體疾病、脫髓鞘疾病、糖尿病等)患者，并排除既往有NAION治療史者。選取無相關(guān)眼部疾病及全身疾病的正常人14例(14只眼)作為對照組，其中男性6例，女性8例，年齡41～73歲，平均(56.4 ± 8.4)歲。所有受檢者均簽署知情同意書。

二、方法

所有受試者均散瞳后使用OCT (Topcon 3D OCT) 的EDI模式掃描黃斑區(qū)，測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度 (subfoveal choroidal thickness, SFCT)，SFCT定義為OCT影像中Bruch膜高反射帶至鞏膜內(nèi)表面高反射帶的垂直距離，測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度。所有受試者視盤區(qū)域亦接受掃描并測量視盤的水平及垂直直徑。所有測量均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立完成，每眼測量3次，取其平均值。比較所有受試者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度情況，所得數(shù)據(jù)由SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究組與對照組年齡情況

研究組年齡43～74歲，平均(54.1±3.5)歲，對照組年齡41～73歲，平均(56.4±8.4)歲，兩組年齡差別不具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.07 )。

二、研究組與對照組SFCT對比

研究組SFCT(211 ± 55)μm，對照組黃斑中心凹下平均脈絡(luò)膜厚度 (246 ± 67)μm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.04 )。研究組內(nèi)患眼與健眼SFCT(218±73)μm的比較結(jié)果則是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.35)。

三、SFCT的相關(guān)性研究

研究組SFCT與患者年齡呈明顯負(fù)相關(guān) (P=0.001)，但與性別 (P=0.06 )、視盤水平直徑 (P=0.26)、視盤垂直直徑 (P=0.08)均無明顯相關(guān)性。

SFCT與年齡、NAION確診率行多因素相關(guān)分析，結(jié)果顯示SFCT與NAION的確診之間存在明顯的負(fù)相關(guān) (P=0.001,r=0.42)。

四、其他指標(biāo)的相關(guān)性研究

NAION確診率與年齡、性別、視盤水平直徑、視盤垂直直徑之間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示年齡 (P=0.03,OR=0.89) 及男性性別(P=0.001,OR=3.45) 是NAION發(fā)病的正相關(guān)因素，視盤水平直徑(P=0.04,OR=0.02) 和視盤垂直直徑(P=0.001,OR=0.03) 是NAION發(fā)病的負(fù)相關(guān)因素。

討 論

脈絡(luò)膜作為人眼的重要結(jié)構(gòu)，可以為視網(wǎng)膜色素上皮提供營養(yǎng)并支持其物質(zhì)代謝，同時也是視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的重要血液供應(yīng)來源。脈絡(luò)膜的病理變化與眾多眼底疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而通過觀察脈絡(luò)膜的厚度變化可以反映出脈絡(luò)膜的組織結(jié)構(gòu)改變和脈絡(luò)膜功能的異常，如果觀察到脈絡(luò)膜的萎縮和變薄，則必然存在視網(wǎng)膜光感受器的損害和視功能的受損[19]。既往已有病理解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人脈絡(luò)膜厚度為170～220μm[20]，但這一結(jié)果是基于離體組織樣本的測量觀察，直至新一代OCT在眼臨床的成功應(yīng)用特別是OCT的EDI模式使用使得對于人在活體脈絡(luò)膜厚度的觀察測量成為現(xiàn)實，目前應(yīng)用OCT的EDI模式可以定量測量脈絡(luò)膜厚度，并初步判斷脈絡(luò)膜的血流狀態(tài)。目前已有眾多相關(guān)學(xué)者應(yīng)用這一技術(shù)對相關(guān)眼底病變的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行了測量分析，例如戚沆等[21]研究中高度近視平均黃斑部脈絡(luò)膜厚度值為 (142±63)μm，較健康人明顯變薄，且與眼軸長度的變化關(guān)系密切，Brandl等[22]對10例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)該類患者患眼脈絡(luò)膜厚度明顯增厚。而對于糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)患者脈絡(luò)膜厚度的情況不同研究存在不盡相同的結(jié)果，有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)DR患者脈絡(luò)膜厚度明顯變薄而另一些學(xué)者則發(fā)現(xiàn)DR早期患者黃斑部脈絡(luò)膜厚度變薄但隨著病情的發(fā)展黃斑部脈絡(luò)膜厚度則逐漸增厚[23，24]。而對于非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者脈絡(luò)膜厚度的情況目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)見諸報道。

本研究通過應(yīng)用OCT的EDI技術(shù)成功觀察測量了NAION患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的厚度并分析了其臨床特征。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)NAION患者SFCT厚度明顯薄于正常人，而患者患眼SFCT厚度較健眼偏薄但差異并不顯著，這說明NAION雖然起始發(fā)病部位以視盤為主打黃斑部亦可受累。以SFCT為目標(biāo)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn)SFCT與年齡明顯負(fù)相關(guān)而SFCT與NAION的發(fā)病之間亦存在顯著負(fù)相關(guān)性。由此結(jié)果分析，NAION患者脈絡(luò)膜血流灌注明顯低于正常人，且NAION患者患眼與健眼之間脈絡(luò)膜血流灌注也可能存在差異。我們的研究還從NAION發(fā)病角度分析了與NAION發(fā)病相關(guān)的因素，結(jié)果顯示NAION的發(fā)病與年齡及性別存在正相關(guān)性而與視盤直徑存在顯著負(fù)相關(guān)性。因此，我們認(rèn)為在NAION的臨床診斷中可以考慮將SFCT作為一項診斷指標(biāo)從而提高NAION的臨床診斷率。

由于本研究是回顧性橫斷面研究必然存在明顯的不足：(1)既往研究顯示眼軸及屈光度是脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)因素，由于研究性質(zhì)所限本研究未將眼軸及屈光度納入相關(guān)分析之中；(2)臨床中NAION的發(fā)病病程不盡相同，不同病程患者的脈絡(luò)膜厚度是否存在差異還需后續(xù)更為詳盡的分層研究加以證實；(3)本研究中脈絡(luò)膜厚度的測量采用OCT自帶的卡尺手動測量，雖然經(jīng)多次的測量取平均值但仍不可避免地存在一定程度的誤差；(4)本研究樣本量較小，研究結(jié)果存在統(tǒng)計檢驗效能偏低以及存在抽樣誤差的可能。對于NAION患者脈絡(luò)膜病理變化的更深入探究還有待于進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究。

[1]DanylkovaNO,PomeranzHD,AlcalaSR,etal.Histologicalandmorphometricevaluationoftransientretinalandopticnerveischemiainrat.BrainRes, 2006, 1096:20-29.

[2]Goldenberg-CohenN,GuoY,MargolisF,etal.Oligodendrocytedysfunctionafterinductionofexperimentalanterioropticnerveischemia.InvestOphthalmolVisSci, 2005, 46: 2716-2725.

[3]BernsteinSL,GuoY,SlaterBJ,etal.Neuronstressandlossfollowingrodentanteriorischemicopticneuropathyindouble-reportertransgenicmice.InvestOphthalmolVisSci, 2007, 48: 2304-2310.

[4]KupersmithMJ,KardonR,DurbinM,etal.ScanninglaserpolarimetryrevealsstatusofRNFLintegrityineyeswithopticnerveheadswellingbyOCT.InvestOphthalmolVisSci, 2012, 53: 1962-1970.

[5]SpaideRF,KoizumiH,PozzoniMC.Enhanceddepthimagingspectral-domainopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol, 2008，146:496-500.

[6]MargolisR,SpaideRF.Apilotstudyofenhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinnormaleyes.AmJOphthalmol, 2009，147:811-815.

[7]FujiwaraT,ImamuraY,MargolisR,etal.Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol, 2009，148:445-450.

[8]ImamuraY,FujiwaraT,MargolisR,etal.Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidincentralserouschorioretinopathy.Retina, 2009，29:1469-1473.

[9]ChungSE,KangSW,LeeJH,etal.Choroidalthicknessinpolypoidalchoroidalvasculopathyandexudativeagerelatedmaculardegeneration.Ophthalmology, 2011，118:840-845.

[10]KimSW,OhJ,KwonSS,etal.Comparisonofchoroidalthicknessamongpatientswithhealthyeyes,earlyage-relatedmaculopathy,neovascularage-relatedmaculardegeneration,centralserouschorioretinopathy,andpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina, 2011，31:1904-1911.

[11]Flores-MorenoI,Ruiz-MedranoJ,DukerJS,etal.Therelationshipbetweenretinalandchoroidalthicknessandvisualacuityinhighlymyopiceyes.BrJOphthalmol, 2013，97:1010-1013.

[12]LehmannM,WolffB,VasseurV,etal.Retinalandchoroidalchangesobservedwithenfaceenhanced-depthimagingOCTincentralserouschorioretinopathy.BrJOphthalmol, 2013， 97:1181-1186.

[13]DhootDS,HuoS,YuanA,etal.Evaluationofchoroidalthicknessinretinitispigmentosausingenhanceddepthimagingopticalcoherencetomography.BrJOphthalmol, 2013，97:66-69.

[14]HayrehSS.Anteriorischaemicopticneuropathy.I.Terminologyandpathogenesis.BrJOphthalmol, 1974，58:955-963.

[15]HayrehSS.Anteriorischaemicopticneuropathy.III.Treatment,prophylaxis,anddifferentialdiagnosis.BrJOphthalmol, 1974，58:981-989.

[16]HayrehSS.The1994VonSallmanLecture:theopticnerveheadcirculationinhealthanddisease.ExpEyeRes, 1995， 61:259-272.

[17]AlbertoGG,CarlosE,MendozaS.Ischemicopticneuropathy.Seminarsinophthalmology.SeminOphthalmol, 2010, 25:130-135.

[18]GoepfertCE,IfuneC,TempelhoffR,etal.Ischemicopticneuropathy:areweanyfutherCurrentOpinioninAnaesthesiology.CurrOpinAnaesthesiol, 2010, 23:582-587.

[19]HarrisA，BingamanD，CiullaTA，eta1．Retinaandchoroidalbloodflowinhealthanddisease．In:BanSJ.Retina. 4thed.Philadelphia:Elsevier, 2006:83-102.

[20]GuyerDR,SchachatAP,GreenWR.Thechoroid:structuralconsiderations.In:RyanSJ.Retina. 4thed.Philadelphia:Elsevier, 2006: 34-42.

[21] 戚沆，陳長征，翁明，等.成年高度近視患者脈絡(luò)膜厚度及其相關(guān)影響因素分析．中華實驗眼科雜志，2014，32：439-442．

[22]BrandlC,HelbigH,GamulescuMA.Choroidalthicknessmeasurementsduringcentralserouschorioretinopathytreatment.IntOphthalmol, 2014,34:7-13.

[23] 臧晶，王文娟，陳立倫，等．非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度變化．中華眼底病雜志，2014, 30:128-131.

[24] 范雯，孫杏文，聶橋，等．糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度分析．中華眼底病雜志，2014, 30:124-127.

(收稿：2016-05-20)

Alternation of choroidal thickness in patients with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

YanLvxia.XiantaoFirstPeople'sHospital,Xiantao,Hubei433000;FengChao.WuhanAierEyeHospital,AierEyeHospitalGroup,Wuhan,Hubei430064,China

Objective To record and detect the clinical alterations of choroidal thickness in patients with non-arteritic anterior ischemia optic neuropathy (NAION). Methods This was a retrospective case control study. 17 NAION eyes and 14 normal eyes (control group) were studied. Choroidal thickness was measured with enhanced-depth imaging by spectral-domain optical coherence tomography. Results NAION eyes showed thinner subfoveal choroidal thickness (P<0.05)whencomparedtocontroleyes.ThinnersubfovealchoroidalthicknesswasassociatedwiththediagnosisofNAION. Conclusions Choroidal thickness was obviously thinner in NAION patients than in normal subjects, and the subfoveal choroidal thickness could be used as a clinical index for the diagnosis of NAION.

Non-arteritic anterior ischemia optic neuropathy; Choroidal thickness

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.003

433000 湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院(嚴(yán)呂霞)；愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)武漢愛爾眼科醫(yī)院(馮超)

嚴(yán)呂霞(Email:007linhua@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：9]