收支兩條線背景下海南基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“限費(fèi)醫(yī)療”政策實(shí)施效果研究

何麗月 潘文利 林 穎 季海英 趙 鋒 楊 莉

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心) 北京 1001912.海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 海南?？?570203

長期以來，醫(yī)院由國家統(tǒng)一定價(jià)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院所付出的各種勞務(wù)成本和物化成本，而政府撥款占醫(yī)院收入的比重不斷下降，醫(yī)院絕大部分醫(yī)療服務(wù)成本主要依靠醫(yī)療收入和藥品收入補(bǔ)償。醫(yī)生以完成醫(yī)院對科室的績效指標(biāo)要求獲得收入。這種醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入掛鉤的管理機(jī)制，引發(fā)了開大處方甚至濫用藥物，引導(dǎo)病人做不必要的檢查等一系列不規(guī)范醫(yī)療行為，反映到社會層面，就是看病貴、看病難，群眾滿意度低、醫(yī)患關(guān)系緊張。[1]

基于此背景，政府提出對公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線管理即在政府科學(xué)核定公立醫(yī)院收支標(biāo)準(zhǔn)和總額的基礎(chǔ)上，實(shí)行收大于支的上繳，支大于收的補(bǔ)助管理辦法。其實(shí)質(zhì)在于，既要保證政府履行對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要的保障責(zé)任，也要通過控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，切斷利益鏈，切實(shí)改變目前公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)、收入歸己、自行支配”的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)。[2]

但是，收支兩條線管理也受到質(zhì)疑。[3]其最初目的是在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)生直接收益脫鉤后，醫(yī)護(hù)人員可以騰出創(chuàng)收的精力到提高醫(yī)療服務(wù)水平上。但在實(shí)際運(yùn)行中，由于缺乏經(jīng)濟(jì)杠桿對積極性的調(diào)動作用，醫(yī)生雖然沒有多收費(fèi)的動力，也沒有多提供服務(wù)的動力，但是傾向于少服務(wù)，工作效率卻降低了。

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逐漸推廣，我國醫(yī)保對醫(yī)院的付費(fèi)方式改革也在逐步深入。海南省借鑒其他省份經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身情況，在瓊海、萬寧等四市縣率先推行新農(nóng)合參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院“限費(fèi)醫(yī)療”政策，即參合農(nóng)民不區(qū)分病種，每次住院僅需繳納180元，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合基金根據(jù)機(jī)構(gòu)分類按固定限額支付(月次均費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)限額為：一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1 900元，二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1 650元，三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1 450元)。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制、限額補(bǔ)償、超額自付的支付制度。其中，萬寧市于2013年11月1日開始實(shí)施，瓊海市于2013年9月15日開始實(shí)施，數(shù)據(jù)截止到2014年5月，期間無其他同類政策變更。

本研究中兩實(shí)驗(yàn)組萬寧市和瓊海市政策背景的主要差異在于，瓊海市實(shí)施收支兩條線管理而萬寧市未實(shí)施收支兩條線管理，兩地同時(shí)實(shí)施“限費(fèi)醫(yī)療”政策，效果如何有待研究①海南共四個(gè)地方(瓊海市、萬寧市、陵水黎族自治縣、昌江黎族自治縣)試行了限費(fèi)醫(yī)療政策。其中萬寧和瓊海在行政隸屬、地理位置、人均純收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)等基礎(chǔ)條件方面有較好的可比性，僅在是否實(shí)施收支兩條線上不同，故考慮通過兩地之間的對比，發(fā)現(xiàn)收支兩條線的作用。因?yàn)楦髯杂袑φ战M，DID分析能消除不可觀測且不隨時(shí)間變化的差異，控制時(shí)間效應(yīng)，故選擇這兩地進(jìn)行對比。。瓊海市的對照組選取的是同樣實(shí)施了收支兩條線管理但未實(shí)施“限費(fèi)醫(yī)療”政策的文昌市，萬寧市的對照組選取的是同樣未實(shí)施收支兩條線管理也未實(shí)施“限費(fèi)醫(yī)療”政策的樂東縣。根據(jù)衛(wèi)生政策與系統(tǒng)研究理論，一項(xiàng)政策的投入到產(chǎn)出會受到其他政策的影響，本研究旨在研究不同的政策背景——收支兩條線管理對新農(nóng)合參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院“限費(fèi)醫(yī)療”政策的實(shí)施效果是否有影響并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 理論框架

如圖1所示，由于“限費(fèi)醫(yī)療”政策針對新農(nóng)合參合農(nóng)民，在轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人按規(guī)定每次住院僅需繳納180元，患者可以“明白消費(fèi)”，對花費(fèi)有心理預(yù)期，避免了過去對未知花費(fèi)及復(fù)雜收費(fèi)條目的擔(dān)憂，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)費(fèi)用下降，可能使原來由于經(jīng)濟(jì)條件差而不去或少去就診的患者數(shù)量增加，也有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可能降低患者發(fā)展成重癥或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少災(zāi)難性支出[4]，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

對于醫(yī)院來講，由于僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施此項(xiàng)政策，可以引導(dǎo)參合農(nóng)民在基層就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將接診更多的病人，減少農(nóng)民小病也去大醫(yī)院的現(xiàn)象，縣市級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將接診更多的大病、疑難病癥的病人，有利于建立醫(yī)院按病情分層級服務(wù)模式，滿足患者不同層次的醫(yī)療需求以更有效地控制患者就醫(yī)的非理性因素，促進(jìn)患者合理入院，使醫(yī)療資源得到更有效的利用。

在收支兩條線管理模式下，醫(yī)院沒有了創(chuàng)收的動力，可能會造成醫(yī)護(hù)人員工作缺乏積極性、工作效率低，抵消“限費(fèi)醫(yī)療”政策提高住院人次的效果，同時(shí)醫(yī)院也沒有了多開藥、多開檢查的動力，可能會在費(fèi)用控制上效果更明顯；而在收支不分、結(jié)余留用的情況下，醫(yī)院更有動力使次均費(fèi)用接近報(bào)銷限額以達(dá)到自身利益最大化。

圖1 理論框架

1.2 研究設(shè)計(jì)

本研究采用有對照的前后比較設(shè)計(jì)，研究對象分別是實(shí)施“限費(fèi)政策”的萬寧市(其對照組是未實(shí)施該政策的樂東縣)、瓊海市(其對照組是未實(shí)施該政策的文昌市)，萬寧市和其對照樂東縣、瓊海市和其對照文昌市分別在行政隸屬、地理位置、人均純收入以及千人口衛(wèi)技人員數(shù)等方面有較好的可比性(表1)。具體的評價(jià)指標(biāo)主要包括住院人次、次均住院費(fèi)用、次均自付費(fèi)用。對于高血壓、肺炎兩種疾病采用倍差法模型進(jìn)行分析。本研究設(shè)計(jì)基于變革理論(Theory of Change)，在分析兩地限費(fèi)政策效果差異時(shí)，將收支兩條線作為背景因素進(jìn)行原因分析和討論。

表1 2013年萬寧市和樂東縣、瓊海市和文昌市基本情況

1.3 資料來源

本研究資料來源于二手資料與現(xiàn)場調(diào)查兩部分，二手資料為海南省衛(wèi)計(jì)委提供的改革政策文件和新農(nóng)合住院病歷。住院病歷信息包括病人個(gè)人信息、疾病診斷和治療情況、住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況等。采用整群抽樣的方法，納入所有診斷為高血壓、肺炎的患者。本次研究中共納入高血壓患者2 143名，其中萬寧市1 289人，樂東縣510人，瓊海市212人，文昌市132人；肺炎患者2 974名，其中萬寧市1 721人，樂東縣807人，瓊海市188人，文昌市258人?，F(xiàn)場調(diào)查資料為對海南省相關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院負(fù)責(zé)人及衛(wèi)計(jì)委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的訪談。

1.4 分析方法

1.4.1 描述性分析

描述性分析采用均數(shù)和中位數(shù)對各指標(biāo)進(jìn)行分析，并作統(tǒng)計(jì)圖，對樣本總體均數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。萬寧、樂東各時(shí)期與其對應(yīng)的時(shí)間段如圖2所示，瓊海、文昌的時(shí)期劃分同理，1期時(shí)間為2010年9月15日—2011年5月31日，2—4期分別為各年同一時(shí)間段。

圖2 萬寧、樂東各時(shí)期與其對應(yīng)時(shí)間段

1.4.2 倍差法模型

本研究選擇了該地區(qū)最常見的高血壓、肺炎病例為研究對象，以分析新農(nóng)合參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院“限費(fèi)醫(yī)療”政策對住院人次、次均住院費(fèi)用、次均自付費(fèi)用的影響，表2列出了分析中所提取的指標(biāo)及解釋、單位、計(jì)算方式和數(shù)據(jù)來源。

對于干預(yù)組和對照組的回歸分析采用的倍差法模型不僅控制了時(shí)間因素，同時(shí)也控制了可觀測的混雜因素(性別、年齡)對結(jié)果的影響。回歸模型如下：

y=β0+β1group+β2periodi+β3group*intervention

+β4gender+β5age+μ

模型中因變量、自變量和控制變量如下(表3)：

表2 統(tǒng)計(jì)分析所提取的相關(guān)指標(biāo)及相關(guān)特性

數(shù)據(jù)來源：新農(nóng)合住院病歷

表3 回歸模型自變量和控制變量的設(shè)置與說明

注:*為對照變量

因變量：次均住院費(fèi)用、次均自付費(fèi)用，用y表示。由于費(fèi)用不成正態(tài)分布，對費(fèi)用回歸時(shí)，將因變量y取對數(shù)后進(jìn)行回歸以便更好地?cái)M合。

自變量：

分組變量group(group=1表示干預(yù)組，group=0表示對照組)；

時(shí)期虛擬變量period(取值i為1、2、3、4)。

控制變量：性別gender、年齡age。

其中，μ為殘差項(xiàng)，β0、β1、β2、β3、β4、β5均為回歸系數(shù)。因此，β3的估計(jì)值便可以解釋新農(nóng)合參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院“限費(fèi)醫(yī)療”政策的影響。

1.4.3 定性研究

對定性資料的分析主要是對訪談錄音的總結(jié)及關(guān)鍵信息的提取，根據(jù)不同人的觀點(diǎn)結(jié)合專家意見綜合分析討論。

2 結(jié)果

2.1 住院人次

由圖3、4和表4可以看出，對于高血壓，萬寧市的住院人次隨時(shí)間呈上升趨勢，樂東縣變化較平穩(wěn)；而瓊海和文昌的住院人次表現(xiàn)為先下降后緩慢上升；對于肺炎，萬寧市和樂東縣住院人次趨勢相近，先下降后快速上升最后平穩(wěn)；瓊海市表現(xiàn)為先下降后上升，在時(shí)期3達(dá)到最低，文昌市在時(shí)期2、3保持平穩(wěn)后上升?？偟膩碇v，萬寧市和樂東縣、瓊海市和文昌市高血壓、肺炎住院人次隨時(shí)期的變化趨勢相近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，改革前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 萬寧市和樂東縣高血壓(左)、肺炎(右)住院人次隨時(shí)間變化情況

圖4 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)住院人次隨時(shí)間變化情況

病種住院人次改革前改革后均值中位數(shù)均值中位數(shù)t值P值高血壓萬寧307314367367-1.1910.356樂東126128131131-0.4690.685瓊海53495353<0.0011.000文昌32333535-0.2310.839肺炎萬寧391372548548-0.9160.456樂東176165280280-0.8410.489瓊海45325252-0.2500.826文昌62627272-0.3770.743

2.2 住院費(fèi)用

由圖5、6可以看出，萬寧市和樂東縣高血壓、肺炎的平均住院費(fèi)用隨時(shí)期的變化趨勢大致相同，進(jìn)一步做DID回歸分析(表5)，萬寧市和樂東縣的模型通過了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，但回歸模型中政策效應(yīng)所對應(yīng)的回歸系數(shù)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；瓊海市和文昌市的高血壓、肺炎的平均住院費(fèi)用隨時(shí)期的變化差異較大，瓊海市表現(xiàn)較平穩(wěn)；文昌市有明顯的上升，其高血壓平均住院費(fèi)用由1 217元逐漸上升至3 054元，肺炎平均住院費(fèi)用由1 343元逐漸上升至2 528元，回歸模型通過了統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，瓊海文昌的回歸模型中政策效應(yīng)所對應(yīng)的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該政策使瓊海市高血壓、肺炎的住院費(fèi)用分別降低了66%和67%，而對萬寧市未表現(xiàn)出積極效果。

圖5 萬寧市和樂東縣高血壓(左)、肺炎(右)住院費(fèi)用隨時(shí)間變化情況

圖6 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)住院費(fèi)用隨時(shí)間變化情況

因變量病種地點(diǎn)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤t值P值住院費(fèi)用高血壓肺炎萬寧樂東-0.040.07-0.620.537瓊海文昌-0.660.14-4.67<0.001萬寧樂東0.010.040.160.87瓊海文昌-0.670.12-5.68<0.001自付費(fèi)用高血壓肺炎萬寧樂東0.110.052.220.027瓊海文昌-0.10.11-0.870.384萬寧樂東0.280.0310.15<0.001瓊海文昌0.110.081.290.198

2.3 自付費(fèi)用

由圖7、8和表6可以看出，實(shí)施“限費(fèi)醫(yī)療”的萬寧市、瓊海市的高血壓和肺炎的次均自付費(fèi)用均穩(wěn)定在180元左右，與政策預(yù)期相符；對照組樂東縣和文昌市的肺炎的次均自付費(fèi)用均低于各自對照組；由DID回歸分析結(jié)果可知，萬寧樂東的回歸模型中政策效應(yīng)所對應(yīng)的回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該政策使萬寧市高血壓的自付費(fèi)用上升了11%，使萬寧市肺炎的自付費(fèi)用上升了28%。而對瓊海和文昌未表現(xiàn)出明顯效果。

圖8 瓊海市和文昌市高血壓(左)、肺炎(右)自付費(fèi)用隨時(shí)間變化情況

3 討論

由訪談中可知，萬寧市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生反映就診量增加，且排除了由于分解入院造成的住院人數(shù)的上升，說明“限費(fèi)醫(yī)療”對促進(jìn)患者基層就醫(yī)有積極作用。但在實(shí)施了收支兩條線管理的瓊海市和文昌市并無顯著增加，可能是收支兩條線管理后醫(yī)務(wù)人員無法從業(yè)務(wù)收入中獲得收益，影響了其提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，從而也影響到“限費(fèi)政策”促進(jìn)就診增加的效果。但從高血壓和肺炎的住院人次上看，四地均沒有觀察到住院量的顯著變化，可能與觀測的樣本量較少相關(guān)，也可能與這兩種疾病本就多在基層治療，是否是“限費(fèi)醫(yī)療”影響不大。

從高血壓和肺炎的費(fèi)用變化上看，與各自對照相比，萬寧市高血壓、肺炎的次均自付費(fèi)用分別上升了11%和28%，而瓊海市無明顯變化；瓊海市高血壓、肺炎次均住院費(fèi)用分別降低了66%和67%，而萬寧市無明顯變化。最后，萬寧市和瓊海市的次均自付費(fèi)用均接近180元，這與政策內(nèi)容相符，但僅從高血壓和肺炎這兩種疾病來看，該政策雖然對瓊海市的次均住院費(fèi)用起到了一定的控制作用，但在次均自付費(fèi)用方面，萬寧市兩種疾病的自付費(fèi)用反而上升了，可能是由于高血壓和肺炎的自付費(fèi)用不足180元，但醫(yī)院為了使次均住院費(fèi)用接近限費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而多開了處方。而瓊海市由于實(shí)施了“收支兩條線”政策，醫(yī)生并沒有激勵(lì)去實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化[5-7]，從而沒有萬寧市兩種疾病的次均自付費(fèi)用上升的改變。實(shí)施了收支兩條線管理的瓊海市在費(fèi)用控制方面表現(xiàn)更好，說明在收支兩條線管理背景下，基層醫(yī)生沒有動力去提供更多的服務(wù)使得“限費(fèi)醫(yī)療”的控費(fèi)效果更明顯。

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