北京市醫(yī)藥分開綜合改革對三級綜合醫(yī)院運行的影響
——以R醫(yī)院為例

李奕璋 鄭 建

北京大學人民醫(yī)院 北京 100044

1 研究背景

醫(yī)藥分開改革是近幾年深化醫(yī)改的重點，其改革效果也逐步顯現(xiàn)：有研究認為切斷醫(yī)院的藥品利益，會改變醫(yī)生的用藥行為。[1]在對2014年、2015年、2016年北京市醫(yī)藥分開試點的效果調(diào)查中顯示，醫(yī)藥分開對于患者就醫(yī)質(zhì)量、費用控制等方面具有顯著的效果。[2-4]2016年上海市公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)藥分開試點對門急診用藥行為影響研究認為，醫(yī)藥分開政策對于平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、注射劑使用率、基本藥物使用率差異不明顯，認為醫(yī)藥分開尚未對醫(yī)生的用藥行為產(chǎn)生明顯影響。[5]由此可見，關(guān)于醫(yī)藥分開政策是否對醫(yī)生用藥行為有影響有一定爭論，對于降低患者就診次均費用，處方藥品占比等指標存在積極作用，但是對于醫(yī)院較為全面的工作量、費用、用藥行為等各項指標影響的研究目前較少。北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日啟動，全市3 600多家醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成，取消掛號費、診療費，并分級新增設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費；上調(diào)床位、護理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目的價格，降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格。[6]北京市此次改革涉及面廣，改革力度較大，有必要對此全面改革的效果進行分析。本文基于R醫(yī)院的25項指標，研究北京市醫(yī)藥分開全面實施后對三級綜合醫(yī)院的影響。

2 資料與方法

2.1 資料來源

樣本選取R醫(yī)院26個臨床科室，涵蓋綜合醫(yī)院主要臨床科室，占醫(yī)院總工作量的90%以上。以科室為單位統(tǒng)計月指標，選取3個一級指標，包括工作量、醫(yī)藥費用和用藥行為，以及24個二級指標。其中，門診量和出院人次是醫(yī)院最主要的工作量指標，在床位和人力無顯著變化的情況下，體現(xiàn)了醫(yī)院門診和住院服務(wù)患者的人次；醫(yī)保掛號人次和住院結(jié)算人次，體現(xiàn)了醫(yī)?；颊叩墓ぷ髁?；平均住院日體現(xiàn)了醫(yī)院工作效率，在患者結(jié)構(gòu)、疾病譜無顯著變化的情況下平均住院日越短表示醫(yī)院工作強度的越大。[7]費用指標主要體現(xiàn)了醫(yī)院各項收入，藥占比、藥耗比(即藥品與耗材占總費用之比)體現(xiàn)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，自費和自付比例體現(xiàn)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)，次均費用體現(xiàn)了患者次均負擔的情況。[8]藥品金額、藥品處方和用藥人次等用藥指標主要反映醫(yī)改后醫(yī)院整體處方行為是否存在變化。[9]

工作量來源于醫(yī)院病案統(tǒng)計室門急診人次、出院人次、床位使用率(占用床日/開放床日)，醫(yī)保和費用指標來自醫(yī)院商業(yè)智能(Business Intelligence)中醫(yī)保信息報表系統(tǒng)，科室和醫(yī)生用藥數(shù)據(jù)來自醫(yī)院商業(yè)智能(Business Intelligence)中藥品使用管理報表。以上報表均是醫(yī)院各行政管理部門長期開展管理使用的報表，數(shù)據(jù)來源準確、實時。

2.2 研究方法

研究選取2017年1—3月和2016年1—3月指標為自然變化率，因4月為醫(yī)改切換過程，選取2017年5—9月醫(yī)改后對比2016年5—9月各指標變化率，做進行K-S正態(tài)性檢驗，根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性進行配對T檢驗或Wilcoxon配對符號秩和檢驗，對配對檢驗有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進一步進行Spearman相關(guān)性分析。

3 結(jié)果

3.1 門診量大幅下降，出院人次增量小幅下降

從工作量指標看，2017年5—9月門診量同比2016年下降9.4%，遠低于2016年同比2015年的增幅(7.9%)，體現(xiàn)了醫(yī)改分流三級醫(yī)院患者的政策目標初步顯現(xiàn)，門診量普遍下降，內(nèi)外科無顯著差異。出院患者人次增加5.2%，低于2016年同比增幅(7.3%)，體現(xiàn)了病房工作量仍處上升趨勢。同時，本地出院患者同比增幅由6.7%下降至1.5%，外地患者無顯著變化。體現(xiàn)了作為一家綜合三甲醫(yī)院，外地患者剛性醫(yī)療需求依然呈上升趨勢，本地患者住院量在下降(表1)。

表1 R醫(yī)院2016—2017年5—9月同比工作量變化情況(n,%)

3.2 門診醫(yī)療費用下降明顯，住院醫(yī)療費用小幅上升

從門診費用指標看，同比2016年5—9月，2017年醫(yī)保卡掛號人次下降12.3%，門診總費用下降5.7%，醫(yī)保費用下降11.7%，患者藥費下降10.1%，藥費占比下降4.6%?？傮w體現(xiàn)了門診患者費用下降顯著，尤其降低了藥品費用和藥費占比(表2)。

表2 R醫(yī)院2017年5—9月同比門診醫(yī)保費用變化情況(%)

從住院費用指標看，醫(yī)保費用上升7.7%，考慮到出院人次上升5.2%，住院費用小幅上升，原因可能是醫(yī)改提高了床位費、護理費和部分治療費的價格；住院藥品費用大幅下降15.6%，藥占比下降6.0%，藥耗占比下降7.0%，自費占比無顯著變化，體現(xiàn)了住院患者負擔未增加，藥品和耗材占比下降的趨勢(表3)。

表3 R醫(yī)院2017年5—9月同比住院醫(yī)保費用變化情況(%)

3.3 用藥行為無顯著變化

從用藥行為指標看，同比2016年5—9月，門診藥品處方數(shù)下降4.7%，總用藥人次下降5.2%，與門診量下降有關(guān)；次均處方金額下降5.4%，與藥品加成取消相關(guān)。處方次均藥品數(shù)量沒有顯著變化，體現(xiàn)了用藥行為無顯著變化，藥品價格降低和門診量降低是主要影響因素(表4)。

表4 R醫(yī)院2017年5—9月同比用藥指標變化情況(%)

3.4 統(tǒng)計檢驗

從統(tǒng)計結(jié)果看，24個指標跨期變化率K-S正態(tài)性檢驗，根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性進行配對T檢驗或者Wilcoxon配對符號秩和檢驗，對配對檢驗有統(tǒng)計學意義的變化率數(shù)據(jù)進一步進行Spearman相關(guān)性分析具體見表5。選取的24項指標中有6項在醫(yī)改后體現(xiàn)顯著性負相關(guān)，有統(tǒng)計學意義。其中工作量指標2項，費用指標4項，用藥行為指標0項。門診量、藥品費用、藥占比、醫(yī)保費用在醫(yī)改后的降低趨勢基本與描述統(tǒng)計結(jié)果相同。需要說明的是，床位使用率下降與醫(yī)改后對于日間病房的嚴格管理有關(guān)，并非體現(xiàn)病房工作量下降。

表5 R醫(yī)院2017年5—9月對比2016年5—9月指標變化率統(tǒng)計檢驗結(jié)果

3.5 影響程度與科別比較

按照相關(guān)性P值排序，區(qū)分全院和內(nèi)外科，由表6進一步可見，全院藥品費用和藥占比下降顯著，門診費用和門診量大幅下降。內(nèi)科系統(tǒng)門診受影響顯著，外科系統(tǒng)住院受影響較顯著。經(jīng)過與內(nèi)科門診醫(yī)師調(diào)研和訪談確實發(fā)現(xiàn)，門診開藥的患者大幅下降，藥占比也出現(xiàn)顯著下降趨勢；外科系統(tǒng)受政策影響顯著性相對較低，住院醫(yī)保患者藥耗占比降低主要是因為取消藥品加成后的藥品降價，而外科系統(tǒng)主要治療方式為手術(shù)，此次醫(yī)改手術(shù)費上調(diào)項目較少，故住院藥占比下降顯著(表5、表6)。[10]

表6 R醫(yī)院2017年5—9月對比2016年5—9月全院及內(nèi)、外科主要指標變化率相關(guān)系數(shù)排序

注：*相關(guān)性P<0.05**配對T檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗P值P<0.05

4 討論與結(jié)論

4.1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對于促進分級診療有較顯著的政策導向性

門診量大幅下降體現(xiàn)了醫(yī)改分級診療的方向，藥品費用、藥占比、藥耗占比、藥品金額下降體現(xiàn)了醫(yī)改控制三級綜合醫(yī)院藥品費用和藥占比的目標；用藥行為指標未有顯著變化，因藥品價格因素導致次均費用下降，部分慢病患者門診量減少導致藥品處方量下降，體現(xiàn)了醫(yī)改促進分級診療的政策導向。[11]

4.2 內(nèi)外科差異較大，應(yīng)平衡醫(yī)改對學科發(fā)展產(chǎn)生的影響

由于內(nèi)科系統(tǒng)以藥品治療為主，北京醫(yī)改政策可能會影響內(nèi)科科室在綜合醫(yī)院的生存環(huán)境，從醫(yī)院個體運營角度出發(fā)，內(nèi)科科室的空間和人力有可能被擠壓，導致部分疾病種類的研究、教學等進一步受到影響，慢病患者下沉后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的水平能否有效控制慢性病發(fā)展，這是醫(yī)改管理部門必須重視的問題。同時需要關(guān)注的是外科系統(tǒng)藥占比偏低，如手術(shù)價格沒有合理的提升，手術(shù)耗材費用占比存在大幅增長的可能性。長此以往對于學科的發(fā)展將產(chǎn)生深遠影響。

4.3 醫(yī)師用藥行為無顯著變化，患者用藥結(jié)構(gòu)變化得到優(yōu)化，藥品費用下降

從研究結(jié)果看，醫(yī)藥分開改革并未對醫(yī)師用藥行為產(chǎn)生影響。但是用藥行為可能受患者構(gòu)成影響，進一步分析發(fā)現(xiàn)如心內(nèi)科“高血壓、冠心病、高血脂癥”門診診斷大幅下滑，眼科“結(jié)膜炎、干眼癥”門診診斷大幅下滑，門診藥占比全院也大幅下降，這也體現(xiàn)了門診“開藥患者”大幅下降的趨勢，說明醫(yī)師用藥行為也可能是門診患者構(gòu)成發(fā)生了變化導致，“開藥患者”下沉，更多疑難重癥患者會到綜合醫(yī)院就診，醫(yī)院藥品費用占比下降，體現(xiàn)了此次醫(yī)改優(yōu)化三級醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)，降低藥品費用占比的政策效果。

4.4 門診量下降與門診醫(yī)師工作量未下降并存，將對醫(yī)務(wù)人員積極性產(chǎn)生影響

雖然門診量下降，但是門診醫(yī)師的工作量相對卻增加了。經(jīng)過初步調(diào)研部分門診量下降科室普通門診出診醫(yī)師，下午4—5點間門診量同比醫(yī)改前并未降低，部分科室出現(xiàn)上升趨勢。醫(yī)師反饋主要是由于單次患者就診時間延長了，疾病難易程度增加了。此次醫(yī)改是基于醫(yī)療業(yè)務(wù)量和醫(yī)院收入的平移，醫(yī)事服務(wù)費是補償藥品加成損失，卻沒有真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞務(wù)價值，醫(yī)院面臨醫(yī)改的運營壓力，如沒有專項補貼，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的待遇將是醫(yī)院管理者的難題，如補償機制和人事制度改革政策不能及時落地，公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源在未來將不可避免得出現(xiàn)流失，由此對我國公共衛(wèi)生體制的產(chǎn)生深遠影響。

[1] 周介吾, 董雪. 我國“醫(yī)藥分開”相關(guān)政策研究及可行性政策的探索[J]. 理論界, 2013(2): 22-24.

[2] 段暉, 劉暢. 北京市公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”政策下患者滿意度狀況研究[J]. 公共管理與政策評論, 2015, 4(4): 78-90.

[3] 曾柳. 北京市醫(yī)藥分開政策實施效果的調(diào)查研究[D].衡陽： 南華大學, 2014.

[4] 宋杰, 陳勇, 尹航. 北京醫(yī)藥分開試點成效及啟示—以北京朝陽醫(yī)院為例[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(9): 31-34.

[5] 蘇澎, 段光鋒, 倪思明， 等. 上海市公立三級綜合醫(yī)院醫(yī)藥分開試點對門急診用藥行為的影響[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(6): 10-14.

[6] 蘇劍一.醫(yī)藥分開改革利好“醫(yī)”與“藥”[J]. 中國衛(wèi)生人才, 2017(5): 10-11.

[7] 吳樹運. 醫(yī)改背景下山東省縣(市)級醫(yī)院運行效率分析[D]. 濟南： 山東大學, 2014.

[8] 滿曉瑋, 蔣艷, 趙麗穎, 等. 北京市醫(yī)改三年衛(wèi)生總費用分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(11): 55-59.

[9] 金萍妹. “醫(yī)改”對公立醫(yī)院運行的影響與思考[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2011(7): 20-21.

[10] 劉憶. 醫(yī)保總額預(yù)付制運行效果研究——基于北京市4家醫(yī)院的微觀數(shù)據(jù)[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(11): 37-42.

[11] 戚以萍,胡明暉.江西省縣級公立醫(yī)院醫(yī)改前后經(jīng)濟運行分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2017, 36(8): 67-69.