陳 玉，朱承松，鄧先仁，戴 昕

（鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

基層醫(yī)院以腎功能不全為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤13例臨床分析

陳 玉，朱承松，鄧先仁，戴 昕

（鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

目的 通過病例分析，使基層臨床醫(yī)生提高對以腎功能不全為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤疾病的認識，提高初診率，降低誤診率。方法 通過13例病例診斷治療經(jīng)過來探討以腎功能不全為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤。結(jié)果 13例患者均確診為惡性腫瘤同時合并腎功能不全。結(jié)論 部分惡性腫瘤癥狀不典型，進展緩慢，病程長，腎功能不全是重要的并發(fā)癥之一，對腎功能不全起病的患者，應(yīng)全面系統(tǒng)檢查，分析病情，提高診斷率。

基層醫(yī)院；腎功能不全；惡性腫瘤

1966年Lee提出腫瘤相關(guān)性腎病的概念[1]。1992年Galloway首次報道了腎外腫瘤和腎病綜合征的相關(guān)關(guān)系[2]。隨著腫瘤發(fā)病率的增長，腫瘤相關(guān)性腎病及腎損傷的發(fā)生率也日益增加[3]。一些腫瘤臨床表現(xiàn)慢性進展、復(fù)雜、多樣。而以腎功能不全為其主要臨床表現(xiàn)易誤診、漏診。基層醫(yī)院因條件限制更易漏診和誤診。本文就我院十年以來以腎功能不全為主要表現(xiàn)的13例腫瘤患者的臨床資料進行分析，為基層醫(yī)院醫(yī)師提高對以腎功能不全為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤疾病的認識，減少誤診率提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有腫瘤診斷均有病理及臨床、影像、腫瘤標記物等支持。腎功能不全診斷符合CKD診斷標準[4]腎小球率過濾（GFR）由血肌酐水平通過Cockcroft-Gault公式計算。13例中男7例，女6例。年齡50～75歲，平均65.5歲?；颊?3例均因腎功能不全收住或轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科病房，在診斷為腎功能不全的同時進行了腫瘤相關(guān)性腎病的鑒別性診斷。

1.2 病史與臨床表現(xiàn)

原始病例提示患者在出現(xiàn)浮腫、少尿、蛋白尿血尿、貧血、納差同時伴有持續(xù)性的腰痛、乏力、大便隱血陽性、球蛋白的升高、高鈣血癥、經(jīng)治療后不能改善的貧血，既往無原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病等病史。

1.3 實驗室及器械檢查

原始病例提示：①8例骨髓瘤患者血常規(guī)改變：紅細胞減少在1.0～2.4x109。血紅蛋白：46～86 g/L，白細胞、血小板正常；尿常規(guī)：尿蛋白：+—++，潛血：±—+；血鈣：2.22～3.4 mmol/L。骨髓穿刺：找到骨髓瘤細胞，占骨髓有核細胞的35%～55%。②2例胃癌患者糞常規(guī)：隱血：++；血紅蛋白：49～65 g/L；B超：胃竇部胃壁增厚；GI：胃竇癌（侵及胃體）。胃鏡及手術(shù)病理：胃竇（腺癌）③3例宮頸癌及子宮癌患者尿常規(guī)：隱血：+—+++，白細胞計數(shù)：13～563個，白細胞：+—+++；尿蛋白：±—+。B超：雙腎積水，腹腔積液。宮頸病理：侵潤性鱗狀細胞癌。腹部CT：子宮癌。④均腎功能異常升高：尿素氮：12.85～33.8 mmol/L，肌酐：192.75～1130.8 umol/L。⑤B超檢查均無雙腎體積的縮小。

1.4 疾病演變的過程

骨髓瘤患者以納差浮腫求治，求治過程中發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭收住或轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科病房，予以血液透析治療，在治療過程中發(fā)現(xiàn)不能改善的貧血和或出現(xiàn)不能解釋的持續(xù)性腰痛。行骨髓細胞檢查提示為多發(fā)性骨髓瘤。胃癌患者以腰酸、乏力、尿少求治，門診血檢驗發(fā)現(xiàn)腎功能不全收住入院，住院后發(fā)現(xiàn)持續(xù)性糞便隱血陽性，GI、胃鏡證實為胃癌。婦科腫瘤患者均以尿少、腹脹求治，表現(xiàn)為梗阻性腎病，腎功能衰竭，予以腎衰治療同時，完善相關(guān)檢查，尿常規(guī)異常表現(xiàn)以血尿、白細胞尿為主，腹部B超檢查、腹部CT、宮頸病理證實為惡性腫瘤。

1.5 轉(zhuǎn)歸

13例患者均因原發(fā)病死亡，其中1例胃癌患者經(jīng)手術(shù)治療腎功能有好轉(zhuǎn)。

2 討 論

惡性腫瘤相關(guān)的腎損害包括：白血病腎損害、淋巴瘤腎損害、實體瘤腎損害、腫瘤治療過程中的腎損害[5]。多種惡性實體瘤均可引起腎損害[6]，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和結(jié)腸癌最為常見[7-9]。多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞系異常增生的惡性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，具體為廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、蛋白尿、腎病綜合征、腎功能不全等[10]。我們這組病例中腎損害的表現(xiàn)為腎功能不全，并且以腎功能不全為主要臨床表現(xiàn)求治。13例病例均以腎臟病的浮腫、尿少、乏力、腰痛及腎功能衰竭的消化道癥狀為主要病史特點。在診斷腎功能不全后予以鑒別診斷，并發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。分析容易誤診的原因：①這組患者年齡平均65.5歲，對病變反應(yīng)遲鈍。②老年人疼痛敏感性的降低。③骨髓瘤臨床表現(xiàn)的多樣性。④實體瘤臨床癥狀的不典型。⑤醫(yī)生對腎功能不全原因的考慮不全面，以腎功能不全為主要表現(xiàn)的疾病容易掩蓋或遺漏原發(fā)病。在基層醫(yī)院上述原因更容易發(fā)生。為避免類似情況發(fā)生，我們認為在無原發(fā)腎臟病和/或明確繼發(fā)腎臟病，以腎功能不全為主要癥狀的患者，尤其是腎臟B超提示：腎臟體積無縮小，貧血與腎衰竭不相符合的患者，應(yīng)全面檢查，詳細追問病史，必要時行病理學(xué)檢查，避免誤診的發(fā)生。

[1] Lee JC,Yamauchi H,Hopper J Jr.The association of cancer and the nephritic syndrome.Ann Intern Med,1966,64:41.

[2] Galloway J.Remarks on Hodgkin’s disease.BMJ,1922,2:1201.

[3] 朱健玲,肖 力,劉映紅.腫瘤相關(guān)性腎損害[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(9):1742-1744.

[4] Ninomiya T,Kiyohara Y,Kubo M,et al Chronic kidney disease and cardiovascular disease in a general Japanese population；the Hisayama Study[J],Kidney Int,2005,68(01):228-236.

[5] 王海燕.腎臟病學(xué).第3版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1599-1623.

[6] 王海燕.腎臟病學(xué).第2版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.1066-1075.

[7] Appel GB,Radhakrishnan J,and D’Agati V.Secondary glomerular disease.In Brenner BM(eds):The kidney,6th ed.WB Saunders,Phila delphia,1996.1350-1448.

[8] Birkeland SA and Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy:A population-based analysis.Kidney Int,2003,63:41-51.

[9] Kijima Y,Yoshinaka H,Owaki T,et al.Breast cancer wih nephritic syndrome:report of two cases.Surg Today,2004,34:755-759.

[10] 王海燕.腎臟病學(xué).第3版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1478-1479.

R736.6

B

ISSN.2095-8242.2017.056.10919.02

本文編輯：趙小龍