俞 鋼 夏 波

·專家筆談·

胎兒膈疝產(chǎn)前評(píng)估指南建議

俞 鋼 夏 波

胎兒先天性膈疝(fetal Congenital Diaphragmatic Hernia，F(xiàn)CDH)是一種先天性膈肌發(fā)育畸形，發(fā)病率約1/2 000～5 000。盡管其診療技術(shù)不斷進(jìn)步，但發(fā)病率和死亡率仍然高達(dá)30%～40%，主要死亡原因是肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓。由于肺發(fā)育不良和肺血管形態(tài)異常，90%的胎兒在出生后1 h內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能不全;而由于肺血管的病態(tài)發(fā)育，患兒出生后持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)較其他新生兒要高。低氧血癥、酸中毒、機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺血管損傷等均可通過(guò)反應(yīng)性血管收縮和重建誘發(fā)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。因此，最好能在產(chǎn)前對(duì)FCDH進(jìn)行診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以防止出生后的不良治療結(jié)局。

由于病人散發(fā)，產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，MRI的使用也無(wú)規(guī)范，以及其遺傳學(xué)檢查如何進(jìn)行等，均是當(dāng)前困惑臨床醫(yī)生產(chǎn)前診斷的難題。盡管單個(gè)醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)不具有代表性，但仍希望借此推進(jìn)一個(gè)可行性產(chǎn)前評(píng)估方案的出臺(tái)，供臨床參考?，F(xiàn)結(jié)合2016年歐洲FCDH專家共識(shí)及作者已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)FCDH產(chǎn)前診斷評(píng)估及中重度FCDH圍產(chǎn)結(jié)局等研究資料進(jìn)行綜合分析，提出我國(guó)當(dāng)前關(guān)于FCDH評(píng)估指南的建議［1－5］。由于缺乏多中心實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，大多數(shù)評(píng)估證據(jù)均為D級(jí)，主要依據(jù)臨床指標(biāo)來(lái)提出FCDH評(píng)估方案。因此，本建議距離要達(dá)到的規(guī)范尚有一定差距，對(duì)于存在的不同意見，期待在今后的研討中得到完善，并誠(chéng)請(qǐng)相關(guān)專家給予批評(píng)指正。

一、產(chǎn)前診斷

隨著產(chǎn)前超聲的普及以及產(chǎn)前診斷水平的提高，孕18～24周的常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查可以診斷FCDH;當(dāng)產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)FCDH后需要兩次以上的三級(jí)超聲檢查或MRI檢查再次確診。

1．超聲診斷要點(diǎn):超聲可以顯示胎兒膈肌，但超聲評(píng)價(jià)膈肌的完整性較為困難，因此超聲診斷FCDH主要依靠腹腔內(nèi)臟器(包括腸管和胃泡等空腔臟器，或肝臟、脾臟或腎臟等)疝入胸腔后才能檢出膈疝，并根據(jù)疝入胸腔的胃泡位置來(lái)與先天性肺囊腺瘤樣畸形等先天性肺發(fā)育性疾病進(jìn)行鑒別［6］。

2．產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后:產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)FCDH的時(shí)間在孕24周前，通常預(yù)后差;在孕24周后，理論上胎兒肺的發(fā)育已有一定基礎(chǔ)，預(yù)后相對(duì)好。

3．發(fā)生側(cè)別:以左側(cè)常見，約占85%，疝入臟器為腸管、胃、脾臟等，預(yù)后較右側(cè)好;右側(cè)疝入的臟器除了前述器官外，主要是肝臟，所以也稱為肝上型膈疝。由于右側(cè)可能的肝臟疝入，肝臟實(shí)體器官的體積可使胸腔壓縮空間變小，因此導(dǎo)致肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)較左側(cè)高［7］。

4．胎兒肺發(fā)育的評(píng)估:評(píng)估時(shí)間在孕32周前，最佳時(shí)間為孕24～28周，在四腔心平面下測(cè)量肺的面積或肺容積，計(jì)算肺頭比(lung area to head circumference ratio，LHR)［8］，LHR實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值的比值(observed/expected LHR，O/E LHR)［9］或總肺體積實(shí)測(cè)值與預(yù)測(cè)值的比值(observed/expected total fetal lung volume，O/E FLV)［10］。根據(jù)肺頭比或容積比所測(cè)數(shù)據(jù)做出FCDH輕、中、重度判斷。當(dāng)比值結(jié)果有矛盾時(shí)，主要以O(shè)/E LHR的結(jié)果作為參考指標(biāo)。

二、評(píng)估方法

一旦篩查確診FCDH，即需進(jìn)入胎兒醫(yī)學(xué)科診療。需經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的胎兒超聲診斷醫(yī)生或胎兒影像醫(yī)生準(zhǔn)確檢查，確診部位、鑒別診斷、計(jì)算肺的大小，LHR、O/E LHR和O/E FLV等，其中超聲確定肝臟位置十分重要。

胎兒超聲心動(dòng)圖:需要專門的胎兒心臟超聲科醫(yī)生檢查胎兒心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。偶爾有由于心臟受擠壓導(dǎo)致確診困難的情況。對(duì)于重度FCDH，有報(bào)道胎兒右肺動(dòng)脈＜3.3 mm，左室舒張末期直徑達(dá)10.8 mm提示預(yù)后不良［11］。

胎兒MRI:這是FCDH的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，將進(jìn)一步提供詳細(xì)的肝臟位置，為明確診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)。大量肝臟進(jìn)入胸腔，O/E LHR或MRI的O/E FLV＜25%，即可確認(rèn)為重癥FCDH。

三、醫(yī)療決策

當(dāng)孕婦初次進(jìn)入胎兒醫(yī)學(xué)科，需接受遺傳學(xué)咨詢，回顧既往病史和詢問(wèn)，討論預(yù)產(chǎn)期，了解新生兒ICU特別分娩單位(Special Delivery Unit，SDU)等。

首先，接受遺傳學(xué)專家的咨詢，了解家族史和產(chǎn)前遺傳方面檢查結(jié)果:約20%的FCDH合并其他先天性異常，包括染色體或泌尿生殖器的異常［1］;孤立的FCDH時(shí)，不一定需要專門的遺傳學(xué)檢查，而多因素的FCDH則必須進(jìn)行遺傳學(xué)檢查。

檢查完成，無(wú)論是否決定繼續(xù)妊娠，孕婦都需要面見高危母胎醫(yī)學(xué)專家(high-risk maternal-fetal medicine specialist，MFM)，MFM通常是熟知胎兒和新生兒外科的專家，或者是多科專家組成的團(tuán)隊(duì)，他們將回顧健康史和所有檢查結(jié)果，作出有益于母親和胎兒的決策。此外，還需要討論所有治療意見和產(chǎn)前產(chǎn)后注意事項(xiàng)，包括分娩建議，提供一體化管理方案。過(guò)程環(huán)節(jié)中的任何意外和障礙都可能導(dǎo)致整個(gè)處理方案的失敗。

由于重度膈疝的高風(fēng)險(xiǎn)因素，除非家長(zhǎng)堅(jiān)決要求，原則上建議選擇放棄，或者選擇胎兒治療(胎兒治療首選胎兒氣管封堵，即fetal endoscopic tracheal occlusion，F(xiàn)ETO)［12］。由于輕中度FCDH有70%以上的治愈率，原則上可繼續(xù)妊娠至分娩。但需要充分溝通告之，簽好知情同意書。因?yàn)樘悍蔚男螒B(tài)學(xué)改變與實(shí)際出生后的呼吸狀態(tài)之間有一定的誤差率，預(yù)知結(jié)果與最終出生后結(jié)果不一定等同。

四、產(chǎn)前處理

在對(duì)孕婦的監(jiān)測(cè)管理中，需要始終監(jiān)測(cè)整個(gè)孕期，尤其是孕晚期，必要時(shí)及時(shí)分娩終止監(jiān)測(cè)。其中遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是我們所倡導(dǎo)的。對(duì)于FCDH的風(fēng)險(xiǎn)控制，尤其是合并羊水過(guò)多等并發(fā)癥時(shí)，遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控為綜合管理解決了后顧之憂，同時(shí)也為患者提供了便利。

對(duì)繼續(xù)妊娠者應(yīng)每3～4周超聲檢查1次，直至34周后，除動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)外，孕34周后若羊水過(guò)多，需考慮計(jì)劃性早產(chǎn)，以確保胎兒在發(fā)動(dòng)前及時(shí)處理。孕32周后推薦使用地塞米松促進(jìn)胎肺發(fā)育。

五、產(chǎn)時(shí)處理

由于FCDH的圍生期風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)情況下孕婦需要選擇有條件的三級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心分娩，單純FCDH因素的可經(jīng)陰道分娩，而剖宮產(chǎn)對(duì)FCDH是一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)手段，若有任何母親因素或胎兒相關(guān)剖宮產(chǎn)因素則可考慮剖宮產(chǎn)。

若有條件，可在專為胎兒出生缺陷設(shè)計(jì)的SDU分娩，提供分娩的安全保障。分娩后，新生兒通過(guò)一個(gè)窗口轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒外科團(tuán)隊(duì)，其中有新生兒科專家、外科高級(jí)護(hù)理專家、新生兒外科專家和呼吸專家，他們?cè)谔悍置淝皩ｉT等候，以確保新生兒出生后到達(dá)NICU的過(guò)程銜接順利。產(chǎn)房成功復(fù)蘇及穩(wěn)定病情的關(guān)鍵是避免氣道高壓，維持合適的導(dǎo)管前血氧飽和度。建議維持導(dǎo)管前飽和度在80%～95%。

出生后應(yīng)盡早進(jìn)行胸部平片檢查，為了穩(wěn)定生命體征，予氣管插管和機(jī)械通氣保證呼吸通暢;置入胃管，減少氣體進(jìn)入胃腸道，影響肺膨脹的空間;開通動(dòng)靜脈通道，臍動(dòng)靜脈通道可作為首選;及時(shí)檢查血?dú)猓私庋鹾锨闆r。出生后的鎮(zhèn)靜和灌腸處理是治療常規(guī)。

關(guān)于肺表面活性物質(zhì)，除非有早產(chǎn)兒肺透明膜樣變的證據(jù)，不建議使用。

基于胎兒出生時(shí)的呼吸道管理，近年來(lái)有人提出了產(chǎn)時(shí)手術(shù)(ex-utero intrapartum treatment，EXIT)治療胎兒膈疝的概念，但是縱觀國(guó)外文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，EXIT可以作為生后氣道管理的一個(gè)措施，即產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒呼吸窘迫或確診為重癥FCDH時(shí)，可以迅速建立氣管插管，斷臍后再進(jìn)行后續(xù)治療。但是否有必要在未斷臍前進(jìn)行膈疝的修補(bǔ)手術(shù)，值得商酌。國(guó)內(nèi)有報(bào)道產(chǎn)時(shí)開放胎兒膈疝手術(shù)，其治療和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于新生兒手術(shù)，因?yàn)镕CDH的已知風(fēng)險(xiǎn)是肺發(fā)育不良和肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)時(shí)手術(shù)治療并不能降低FCDH的死亡率，相反增加了母親及胎兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議慎重選擇EXIT。

六、母胎醫(yī)學(xué)專家

MFM是一個(gè)以產(chǎn)、兒、外科團(tuán)隊(duì)為主的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，對(duì)于治療出生后的CDH患兒十分重要，除了需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和小兒外科專家作支撐外，尚需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的新生兒ICU專家尤其是呼吸管理專家的的配合救治。

對(duì)于中重度CDH患兒可能或需要應(yīng)用高頻振蕩呼 吸 機(jī) (high-frequency oscillatory ventilation' HFOV)、吸入性一氧化氮(inhaled nitric oxide，iNO)甚至體外膜肺(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)等，應(yīng)在分娩前做好充分準(zhǔn)備［6］。

七、新生兒CDH手術(shù)

出生后的CDH患兒對(duì)噪音、移動(dòng)等刺激十分敏感，因此，必要時(shí)可選擇在NICU進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在生后48～72 h，待患兒病情穩(wěn)定后進(jìn)行，病情穩(wěn)定指標(biāo)為:平均動(dòng)脈血壓維持在正常范圍內(nèi);在氧濃度50%以下時(shí)，導(dǎo)管前的血氧飽和度可維持在85%～95%;乳酸濃度在3 mmol/L以下;尿量大于1 mL ·kg－1·h－1時(shí)［1，13］。此時(shí)手術(shù)治愈率可達(dá)79%～92%。在72 h前病情不穩(wěn)定的患兒，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，需慎重考慮，并征得家長(zhǎng)理解。

常規(guī)手術(shù)切口可以是經(jīng)胸或經(jīng)腹進(jìn)行，若是微創(chuàng)一般選擇經(jīng)胸，將疝入器官回納后縫合膈肌缺口。不建議術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管。復(fù)位后的胸腔空間可使肺繼續(xù)得以發(fā)育，一般小兒肺發(fā)育可以持續(xù)到學(xué)齡期(8歲左右)。

八、遠(yuǎn)期隨訪

長(zhǎng)期隨訪有助于加強(qiáng)臨床管理，同時(shí)為改善肺發(fā)育提供相關(guān)咨詢和護(hù)理。作者關(guān)于CDH患兒肺發(fā)育的管理已開展多年，從出生手術(shù)后開始，預(yù)約隨訪的時(shí)間為6個(gè)月、12個(gè)月、2歲、4.5歲和6歲，此后每?jī)赡?次，必要時(shí)需要多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診。

附一:關(guān)于肺頭比和肺容積比

LHR:肺頭比，即孕24～28周，測(cè)量健側(cè)肺的面積與頭圍的比值，所得截?cái)嘀?cut off)可作為判斷FCDH風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)LHR≥1.4，F(xiàn)CDH為輕度，預(yù)測(cè)治愈率可達(dá)100%;當(dāng)1.0≤LHR＜1.4，F(xiàn)CDH為中度，預(yù)測(cè)治愈率可達(dá)70%;當(dāng)LHR＜1.0，F(xiàn)CDH為重度，預(yù)測(cè)治愈率僅為30%。

O/E LHR:是在LHR的基礎(chǔ)上提出的另一個(gè)肺發(fā)育評(píng)估指標(biāo)，O代表實(shí)際測(cè)得的病患肺面積，E則代表所測(cè)孕周正常情況下的肺面積，兩者比值與頭圍的比。

當(dāng)O/E LHR≥45%，F(xiàn)CDH為輕度，預(yù)測(cè)治愈率可達(dá)100%;

當(dāng)25%≤O/E LHR＜45%，F(xiàn)CDH為中度，預(yù)測(cè)治愈率可達(dá)70%;

當(dāng)O/E LHR＜25%，F(xiàn)CDH為重度，預(yù)測(cè)治愈率僅為30%。

FLV:為胎兒肺容積比，一般是通過(guò)MR檢查測(cè)量所得。其結(jié)果與O/E LHR一樣，以≥45%為輕度，25%≤O/E LHR＜45%，＜25%為重度。

附二:胎兒宮內(nèi)氣管封堵術(shù)(FETO)適應(yīng)證

1.嚴(yán)重的胎兒CDH:LHR＜0.7，O/E LHR＜25%;

2.右側(cè)肝CDH;

3.第一次發(fā)現(xiàn)孕周＜24周、手術(shù)孕周＜30周;

4.染色體正常;

5.母親年齡＞18歲。

禁忌證:1.多胎妊娠;

2.合并多種畸形;

3.短頸＜15 mm;

4.有乳膠過(guò)敏史。

附三:關(guān)于體外膜肺(ECMO)

ECMO的使用效果仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，ECMO只有在嚴(yán)重的CDH有肺發(fā)育不良或預(yù)計(jì)嚴(yán)重肺功能障礙時(shí)，需要考慮應(yīng)用ECMO。ECMO主要應(yīng)用于出生后常規(guī)治療不能改善呼吸時(shí)可通過(guò)ECMO讓肺得到休息，也可以在ECMO下進(jìn)行CDH手術(shù)，ECMO的并發(fā)癥主要是出血和感染，專業(yè)管理是ECMO的標(biāo)準(zhǔn)之一。ECMO治療的昂貴費(fèi)用是當(dāng)前國(guó)內(nèi)限制臨床應(yīng)用的主要原因。

ECMO的使用指征:

1.導(dǎo)管前血氧飽和度≤85%或?qū)Ч芎笱躏柡投取?0%;

2.呼吸機(jī)輔助通氣下，PaCO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒且pH＜7.15;

3.當(dāng)吸氣峰壓(PIP)＞28 cmH2O或者平均氣道壓力(MAP)＞17cmH2O時(shí)才能維持血氧飽和度＞85%;

4.出現(xiàn)代謝性酸中毒:乳酸≥5 mmol/L和pH＜7.15;

5.頑固性低血壓，經(jīng)擴(kuò)容及強(qiáng)心治療無(wú)效，導(dǎo)致持續(xù)12～24 h尿量＜0.5 mL/h;

6.氧合指數(shù)(平均氣道壓×血氧濃度×100/氧分壓)≥40至少持續(xù)3 h。

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(本文編輯:王愛蓮 仇 君)

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Citing this article as:Yu G，Xia B．Prenatal evaluation guidelines of fetus with congenital diaphragmatic hernia［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):4－7．DOI:10．3969/ j．issn．1671—6353．2017．01．002．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．002

廣東省科技廳項(xiàng)目，項(xiàng)目號(hào):2014A020213021

廣東省婦幼保健院小兒胸外科(廣東省廣州市，511442)，E-mail:yugang1959@126.com