李富江 段于河 蘇 南 鹿洪亭

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療兒童精索靜脈曲張

李富江 段于河 蘇 南 鹿洪亭

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下Palomo術(shù)式治療小兒精索靜脈曲張的療效和安全性。方法2014年3月至2015年5月我們收治小兒精索靜脈曲張21例，均采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)。術(shù)中經(jīng)臍直視下置入5 mm Trocar并置入單孔不帶操作孔的腹腔鏡，于腹腔鏡下經(jīng)皮穿刺套管鉤針帶2—0絲線，穿過后腹膜精索血管束后再將絲線帶出皮膚，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道(Palomo法結(jié)扎精索血管束，不必分離精索內(nèi)動脈)。結(jié)果21例均手術(shù)成功，其中1例因術(shù)中出血增加一個操作孔止血，全組病例手術(shù)時間(23.6±8.5)min，術(shù)后住院2～3 d，平均(2.26±0.37)d，隨訪6～18個月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)臍單孔法腹腔鏡Palomo術(shù)式治療小兒精索靜脈曲張創(chuàng)傷小，美容效果好，操作簡單，不增加額外費(fèi)用，療效滿意，值得推廣。

腹腔鏡;精索靜脈曲張;高位結(jié)扎;兒童

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是指因精索靜脈回流受阻或瓣膜失效、血流淤積而造成精索蔓狀靜脈叢血管擴(kuò)張、迂曲和變長。青春期前小兒很少出現(xiàn)，一般自10歲左右開始發(fā)病率上升，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適、疼痛和成年后男性不育，早期診斷并給予及時治療，可以有效逆轉(zhuǎn)睪丸發(fā)育障礙，改善精液質(zhì)量，降低成年后不育的發(fā)生率［1，2］。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一般采用三孔或四孔法手術(shù)，近年來兩孔、單孔多通道腹腔鏡手術(shù)也多有報道［3－5］。但經(jīng)臍純單孔腹腔鏡手術(shù)報道較少，2014年3月至2015年5月我們采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張21例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

2014年3月至2015年5月我們收治小兒精索靜脈曲張患者共21例，均為左側(cè)，年齡7～15歲，平均10.2歲，病史5～16個月，平均8.7個月。經(jīng)臨床查體(Valsalva實(shí)驗)及B超檢查(擴(kuò)張的精索蔓狀靜脈直徑超過2 mm)判斷精索靜脈曲張的程度:Ⅰ度觸診不明顯，但Valsalva實(shí)驗陽性;Ⅱ度外觀無明顯異常，可觸及擴(kuò)張的靜脈(17例);Ⅲ度外觀見曲張的靜脈如成團(tuán)的蚯蚓狀(4例)?；純鹤栽V陰囊墜脹疼痛及下腹不適，逐漸加重，直立行走或運(yùn)動時癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕。體檢均可見陰囊腫大，陰囊內(nèi)可觸及成團(tuán)、成串或扭曲擴(kuò)張的蔓狀精索靜脈叢。陰囊B超提示左側(cè)精索靜脈明顯擴(kuò)張，血管內(nèi)徑2.3～3.4 mm，平均2.7 mm，均有血液返流信號，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

二、手術(shù)方法

采取全身麻醉，患兒取平臥位，臀部墊高，頭低腳高位20°～30°，術(shù)側(cè)抬高15°～30°。做臍部下緣弧形切口，長約5 mm，切開皮膚、皮下及腹膜，布氏巾鉗提拉切口，直視下放入5 mm Trocar套管，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～12 mmHg，置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)臟器及雙側(cè)精索內(nèi)靜脈，排除腸道損傷及腹壁下出血。于腹腔鏡引導(dǎo)下推開腸管顯露術(shù)野，在內(nèi)環(huán)口上方透過后腹膜可清晰看到走向頭側(cè)的精索血管和入盆腔的輸精管。用特制穿刺套管鉤針帶線穿過后腹膜精索血管束后，再將絲線帶回皮膚外，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道，剪斷后線結(jié)自動縮回腹腔。于腹腔鏡下觀察線結(jié)是否牢固，創(chuàng)面有無滲血，探查無遺漏的精索靜脈后結(jié)束手術(shù)。排空腹內(nèi)CO2氣體，依次退出操作鉗和腹腔鏡，用可吸收線縫合皮下，用組織膠水粘合皮膚切口。

三、隨訪內(nèi)容

術(shù)后隨訪6～18個月，隨訪內(nèi)容包括曲張靜脈消退情況、切口愈合情況，有無復(fù)發(fā)，有無繼發(fā)性鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

21例均手術(shù)成功，手術(shù)時間15～35 min，平均(23.6±8.5)min;術(shù)中無出血、無輸精管損傷及腹膜后血腫等，術(shù)后切口疼痛及腹部疼痛輕，術(shù)后1 d可下地活動;無發(fā)熱、切口感染，無皮下及陰囊氣腫，無陰囊血腫。術(shù)后 2～3 d出院，平均住院時間(2.26±0.37)d;出院時靜脈曲張均有明顯減輕，其中18例癥狀消失，3例癥狀減輕，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.8個月。隨訪期間無一例復(fù)發(fā)，無陰囊墜脹不適，擴(kuò)張靜脈團(tuán)均明顯縮小或消失，無繼發(fā)鞘膜積液、臍疝、附睪炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及生活水平的提高，腹壁無瘢痕手術(shù)成為人們研究的新熱點(diǎn)，怎樣在保證安全及療效的前提下，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷(包括心理及生理性創(chuàng)傷)及患者痛苦，成為廣大外科醫(yī)生日益關(guān)心的問題，經(jīng)自然腔道和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［6］。

治療小兒精索靜脈曲張的傳統(tǒng)開放手術(shù)已被臨床擯棄，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已被廣泛應(yīng)用于臨床中，手術(shù)方法包括保留精索動脈的Ivan issevich術(shù)式以及高位精索血管結(jié)扎的Palomo術(shù)式［7］。青少年精索靜脈曲張的手術(shù)指征［8］:①雙側(cè)精索靜脈曲張;②癥狀嚴(yán)重者;③引起睪丸體積縮小;④導(dǎo)致睪丸局部環(huán)境改變而影響生育;⑤對促黃體激素釋放激素激發(fā)試驗超常反應(yīng)的精索靜脈曲張;⑥精液質(zhì)量異常(青春后期)。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎位置高，不必刻意保護(hù)動脈，解剖依據(jù)人睪丸血供來自3個方面［9］:①輸精管動脈，來源于膀胱上動脈;②精索內(nèi)動脈，來源于腹主動脈;③提睪肌動脈，來源于腹壁下動脈;三者之間廣泛交通。因此腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以在高位將精索動脈一并結(jié)扎，不必?fù)?dān)心精索動脈損傷而做過多的分離。Student V等［10］應(yīng)用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，觀察結(jié)扎和不結(jié)扎睪丸動脈術(shù)后睪丸供血情況和精子質(zhì)量無差別。Cuda SP等［11］報告精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中睪丸動脈的損傷不會引起睪丸萎縮。何順東等［12］報道對204例腹膜后組及58例腹腔鏡組精索靜脈曲張患者均采用精索血管集束結(jié)扎，無一例出現(xiàn)睪丸萎縮。但有學(xué)者認(rèn)為成人短期內(nèi)(3個月)腹腔鏡高選擇性精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎與精索血管集束結(jié)扎術(shù)式比較，精液質(zhì)量如精子濃度、精子活力及精子畸形的發(fā)生率前者優(yōu)于后者［13］。但隨著術(shù)后睪丸功能恢復(fù)，兩種方法對精液質(zhì)量水平的影響也逐漸縮小。兒童方面尚未見相關(guān)報道。睪丸血供依靠精索、輸精管和提睪肌等動脈，高位精索血管結(jié)扎即使精索內(nèi)動脈一并結(jié)扎，因還有睪丸引帶、提睪肌、輸精管、陰囊中隔等動脈的交通支供應(yīng)睪丸，不致引起睪丸壞死或萎縮;而低位精索血管結(jié)扎(如內(nèi)環(huán)口水平以下、腹股溝管水平結(jié)扎精索動脈)則可引起睪丸萎縮［14，15］。

本研究選擇的手術(shù)方式是Palomo術(shù)式，全部采用經(jīng)臍單個5 mm穿刺孔放置腹腔鏡，特制穿刺套管鉤針帶線穿過后腹膜精索血管束后再將絲線帶回皮膚外，于皮膚外打結(jié)并結(jié)扎兩道，均順利完成手術(shù)。術(shù)中需要注意的問題是:①經(jīng)臍切口需應(yīng)用布氏巾鉗充分提拉腹壁，避免與腹腔臟器接觸，為切開腹膜留下足夠空間，避免損傷腸管等，建立氣腹后應(yīng)用腹腔鏡探查腹腔，排除腹壁血管及腸管等內(nèi)臟損傷;②術(shù)中避免出血和完善止血，保證視野清晰非常重要，插入特制穿刺套管鉤針時應(yīng)在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，避開腹壁血管，防止損傷血管引起出血;③在分離精索血管過程中要耐心仔細(xì)，分離時力量應(yīng)輕柔，切忌動作粗暴，若刺破血管造成出血影響術(shù)野的清晰度，增加手術(shù)難度及時間，助手要隨時調(diào)整腹腔鏡探頭與手術(shù)野的距離，使監(jiān)視器屏幕上獲得最佳的圖像。大多數(shù)出血局部壓迫即可止血，切忌盲目電凝止血造成精索動脈和周圍組織的損傷，引起術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥。本組21例術(shù)中有1例出血，增加一個穿刺孔用于清理術(shù)野積血，無輸精管以及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無陰囊血腫、睪丸附睪炎、睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥。

本研究采取手術(shù)方式是單純經(jīng)臍部孔道，單腔穿刺Trocar套管進(jìn)入腹腔，故管徑可達(dá)到最小，亦不用增加單孔多通道腹腔鏡特殊器械費(fèi)用，創(chuàng)傷更小，更經(jīng)濟(jì)。切口通過臍部天然孔道，非常隱蔽。穿刺針孔細(xì)小，無需縫合也不留瘢痕。精索靜脈曲張手術(shù)方式較多，本組腹腔鏡手術(shù)采用Palomo術(shù)式［16］，與普通單孔多操作通道、兩孔、三孔法腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比較，不分離睪丸動脈，對精索血管采取集束結(jié)扎，具有手術(shù)時間短，操作器械少，簡單易學(xué)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在手術(shù)效果、術(shù)后復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥的發(fā)生等方面無明顯差異。

1 Nyirady P，Kiss A，Pirot L，et al．Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operationgs with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents［J］．Eur Urol，2002，42(6):594—597．DOI:10．1016/S0302—2838(02)00470—0．

2 賈俊君，華燚，劉俊宏，等．兒童精索靜脈曲張130例臨床分析［J］．臨床小兒外科雜志，2012，11(1):84—86．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2012．02．002． Jia JJ，Hua Y，Liu JH，et al．The analysis of 130 varicoceles in children［J］．J Clin Ped Sur，2012，11(1):84—86．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2012．02．002．

3 鹿洪亭，李富江，房丹，等．兩孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張［J］．臨床小兒外科雜志，2012，11(6):438—440．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2012．06．012．Lu HT，Li FJ，F(xiàn)ang D，et al．Laparoscopic varicocelectomy for the treatment of children with varicocele in 2holes［J］．J Clin Ped Sur，2012，11(6):438—440．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2012．06．012．

4 Autorino R，Cadeddu JA，Desai MM，et al．Laparoendoscopic single—site and natural orifice transluminal endoscopic surgery in urology:a critical analysis of the literature［J］．Eur Urol，2011，59(1):26—45．DOI:10．1016/S0302—2838 (02)．

5 郝春生，葉輝，李龍，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療青少年精索靜脈曲12例［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7): 653—655．DOI:1009—6604(2012)7—0653—03．Hao CS，Ye H，Li L，et al．Transumbilical Laparoscopic Single-site Varicocelectomy for Adolescents:Report of 12 Cases［J］．J Chin J Min Inv Surg，2012，12(7):653—655．DOI:1009—6604(2012)7—0653—03．

6 Deger S，Lein M，Miller K，et al．New developments inminimally invasive urology:NOTES(Natural Orifice Transluminal Endoscop-ic Surgery)and LESS(Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery)in urology［J］．Aktuelle Urol，2009，40 (1):23—26．DOI:10．1055/s—0028—1098785．

7 Cayan S，Shavakhabov S，Kadioglu A．Treatment of palpable vari-cocele in infertile men:a meta-analysis to define the best technique［J］．J Androl，2009，30(1):33—40．DOI: 10．2164/jandrol．108．005967．

8 Tekgül S，Riedmiller H，Gerharz E，et al．Guidelines on paediatric urology［M］．Netherlands:EAU，2011:23—25．

9 魏彪，羅甘霖，杜圍，等．腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張113例分析［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，33(3):297—298．DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000—2200．2008．03．037．Wei B，Luo GL，Du W，et al．Laparoscopy for varicocele: Report of 113 cases［J］．J Bengbu Med Coll，2008，33 (3):297—298．DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000—2200．2008．03．037．

10 Student V，Zatura F，Scheinar J，el a1．Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography［J］．Eur Urol，1998，33:91—93．DOI:10．1159/000019517．

11 Cuda SP，Musser JE，Belnap CM，et al．Incidence and clinical significance of arterial injury invaricocele repair［J］．BJU Int，2011，107(10):1635—1637．DOI:10．1111/j．1464—410X．2010．09643．x．

12 何順東，潘毓明．不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的臨床療效分析［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(10):1615—1617．He SD，Pan YM．Clinical efficacy analysis of different surgical methods for treatment of varicocele［J］．J Prac Med，2009，25(10):1615—1617．

13 李昭琰．腹腔鏡高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效觀察［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23 (22):2456—2458．DOI:10．3969/j．issn．1008—8849．2014．22．Li ZY．Curative effect observation of laparoscopic high selectivity ligation of spermatic vein for treatment of varicocele［J］．J Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2014，23(22):2456—2458．DOI: 10．3969/j．issn．1008—8849．2014．22．

14 陳國強(qiáng)，蔣冬非，陳晨，等．精索內(nèi)動靜脈同時結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床研究［J］．中華男科學(xué)雜志，2010，16(2):154—157．DOI:10．13263/j．cnki．nja．2010．02．014．Chen GQ，Jiang DF，Chen C，et al．Spermatic vein and artery ligation for varicocele［J］．National Journal of Andrology，2010，16(2):154—157．DOI:10．13263/j．cnki．nja．2010．02．014．

15 王愛和，陳聰?shù)拢愋Q，等．腹腔鏡精索血管高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈曲張［J］．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):62—62．Wang AH，Chen CD，Chen XM，et al．Laparoscopic high ligation of spermatic vein for treatment of varicocele in children［J］．J Chin J Urol，2007，28(1):62—62．

16 白東升，葉輝，郝春生．腹腔鏡Palomo術(shù)式在小兒精索靜脈曲張治療中的應(yīng)用［J］．臨床小兒外科雜志，2011，10(1):71—72．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2011．01．026．Bai DS，Ye H，Hao CS．Application of Laparoscopic Palomo in Pediatric varicocele treatment［J］．J Clin Ped Sur，2011，10(1):71—72．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2011．01．026．

Clinical application of transumbilical single port laparoscopic surgery in the treatment of varicocele in children.

Li Fujiang，Duan Yuhe，Su Nan，Lu Hongting．
Department of Pediatric surgery，Affiliated Hospital，Qingdao University，Qingdao 266003，China，Corresponding author:Lu Hongting，E-mail:13336398899@ 126．com

ObjectiveTo explore the efficacies and feasibility of transumbilical single-port laparoscopic surgery via Palomo procedure of high ligation for spermatic vein in children．MethodsFrom March 2014 to May 2015，21 varicocele children were selected for high ligation of internal cord vein under transumbilical single port laparoscope．The clinical data were analyzed with regards to operative duration，postoperative hospital stay，recurrence and operative complications．ResultsAll surgical procedures were successfully completed．The average duration of single－side operation was 23．6±8．5 min and the average hospitalization time 2．26± 0．37 days．Clinical improvements were observed in all patients．During postoperative follow－ups，their symptoms significantly improved．And there was no occurrence of such complications as scrotum edema or testicular atrophy．ConclusionsTransumbilical single－port laparoscopic high ligation of spermatic vein for varicoceles is both feasible and safe in children．It offers the advantages of rapid recovery，less pain and effectiveness so that it is worthy of clinical popularization．

Laparoscopes;Varicocele;High ligation;Child

2016—03—06)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

李富江，段于河，蘇南，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療兒童精索靜脈曲張［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):77－79．

10．3969/ j．issn．1671—6353．2017．01．018．

Citing this article as:Li FJ，Duan YH，Su N，et al．Clinical application of transumbilical single port laparoscopic surgery in the treatment of varicocele in children［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):77－79．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．018．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．018

青島大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科(山東省青島市，266003)

鹿洪亭，E-mail:13336398899@126.com