賴小剛 劉大治 王憲東

·誤診分析·

肺炎型肺癌誤診1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賴小剛 劉大治 王憲東

近年來，肺癌的發(fā)病率和病死率一直排在各種惡性腫瘤的首位。其中，肺炎型肺癌(pneumonic type lung carcinoma，PTLC)是一種表現(xiàn)形式特殊的周圍型肺癌，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部CT掃描等影像學(xué)檢查結(jié)果與肺部炎癥性疾病相似，容易相互混淆而誤診[1-2]。我院近期收治1例肺炎型肺癌，現(xiàn)結(jié)合其臨床資料報(bào)告如下，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診的發(fā)生。

臨床資料

王某，男，62歲，主訴：因發(fā)現(xiàn)右下肺病灶3.5年，右胸背部隱痛不適7個(gè)月?；颊哂?013年5月受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，無痰中帶血，無發(fā)熱、胸痛等伴隨癥狀，行胸部CT檢查示右肺下葉后基底段片狀高密度影，邊緣模糊，可見“充氣支氣管征”，(見圖1、2)?；?yàn)血清癌胚抗原(CEA)10.01ng/mL?？紤]為“社區(qū)獲得性肺炎”，于我院呼吸內(nèi)科給予莫西沙星抗感染治療2周，咳嗽、咳痰消失，復(fù)查胸部CT未見明顯變化且患者拒絕進(jìn)一步檢查、化驗(yàn)。2016年4月出現(xiàn)右胸背部隱痛不適，行胸部CT檢查，與2013年5月胸部CT對(duì)比未見明顯改變，仍提示炎性病變，患者拒絕住院并自行口服頭孢克洛抗炎治療，癥狀未見緩解，且化驗(yàn)CEA 39.32ng/mL，為系統(tǒng)診治于2016年11月7日收住我科。既往體健，無吸煙史，無癌癥家族史，無結(jié)核等傳染病史。查體：體溫36.2℃，鎖骨上等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診無明顯異常。化驗(yàn)全血示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.62×109/L，中性粒細(xì)胞0.467；CEA 57.05ng/mL；結(jié)核菌抗體陰性，血沉4mm/h，C-反應(yīng)蛋白<3mg/L。復(fù)查胸部CT示：右肺下葉病灶實(shí)變，其內(nèi)可見少許支氣管影，遠(yuǎn)端支氣管閉塞(見圖3、4)。胸部增強(qiáng)CT示右肺下葉后基底段團(tuán)塊狀實(shí)變影，增強(qiáng)掃描動(dòng)靜脈期CT值分別約87-91HU及51-66HU，其內(nèi)可見支氣管影(見圖5)。影像學(xué)檢查提示炎癥等良性病變可能大，不除外惡性，建議經(jīng)皮肺穿刺活檢或PET-CT檢查，若為惡性病變，應(yīng)積極手術(shù)治療?；颊呔芙^上述檢查，要求手術(shù)。經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌癥，于2016-11-10行右肺下葉占位病灶楔形切除術(shù)，術(shù)中冰凍提示腺癌，遂按肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行右肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：右肺下葉腺癌，由腺泡型和乳頭型混合構(gòu)成，10組、11組淋巴結(jié)見癌組織(見圖6)，TNM分期為T2N1M0，即IIA期。術(shù)后1周化驗(yàn)CEA22.54ng/mL，1個(gè)月化驗(yàn)CEA2.84ng/mL。根據(jù)術(shù)后病理分期，囑定期化療及隨訪。

圖1、22013年5月胸部CT所見：右肺下葉后基底段片狀高密度影，邊緣模糊，可見“充氣支氣管征”圖3、42016年11月胸部CT所見：右肺下葉病灶實(shí)變，其內(nèi)可見少許支氣管影，遠(yuǎn)端支氣管閉塞圖52016年11月胸部增強(qiáng)CT所見：右肺下葉后基底段團(tuán)塊狀實(shí)變影，增強(qiáng)掃描可見病灶強(qiáng)化，其內(nèi)可見支氣管影圖6肺炎型肺癌術(shù)后病理：腺癌，由腺泡型和乳頭型混合構(gòu)成(HE×200)

討 論

在中國，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年上升，已成為腫瘤患者的頭號(hào)殺手。PTCL是一種特殊表現(xiàn)形式的肺腺癌，近年來文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。由于患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為炎性病變，極易誤診誤治。

分析本例PTCL誤診的原因如下：① 臨床癥狀與局灶性肺炎、肺結(jié)核相似，缺乏特異性。本例于2013年初次就診時(shí)表現(xiàn)為呼吸道感染癥狀，且存在受涼誘因，易誤導(dǎo)臨床作出肺炎的診斷；② 胸片和CT等影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愓飨?。本例影像學(xué)檢查無典型分葉、邊緣毛刺、胸膜牽拉征，這與相關(guān)文獻(xiàn)分析的誤診原因一致[3]。PTCL影像學(xué)表現(xiàn)為浸潤致密影或片狀模糊影，與肺炎影像學(xué)表現(xiàn)相似，這種“肺炎”樣改變的主要與病變早期癌組織在支氣管壁內(nèi)浸潤發(fā)展以及粘膜表面的高柱狀細(xì)胞分泌大量粘液有關(guān)，導(dǎo)致粘液性肺炎，病灶邊界不清，無分葉狀，其內(nèi)可見“充氣支氣管征”，與肺炎不易鑒別[4-5]。PTCL臨床相對(duì)較少見且無特征性的癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，所以在本例診斷初始未考慮本病。之后多次化驗(yàn)CEA持續(xù)升高，應(yīng)考慮到PTCL可能。由于影像學(xué)檢查未見明顯變化，患者拒絕進(jìn)一步檢查，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，提示臨床需加強(qiáng)對(duì)PTCL的鑒別診斷能力。

結(jié)合本例病例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧，筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，臨床診治中應(yīng)警惕PTCL：① 中老年患者胸部CT掃描提示肺段、肺葉分布高密度影，部分患者可見“充氣支氣管征”等CT征象，經(jīng)過抗感染或抗結(jié)核治療臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，或雖然臨床表現(xiàn)有所緩解，但影像學(xué)檢查提示肺部病變無好轉(zhuǎn)或惡化者；② 病灶相互融合同時(shí)伴肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大者應(yīng)積極采取組織學(xué)檢查，警惕PTCL；③ 高度懷疑肺癌者，根據(jù)病變部位及時(shí)采取纖支鏡檢查、CT或超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)、胸腔鏡肺病灶活檢術(shù)，明確病理診斷；④ 腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測，持續(xù)成倍升高，且存在大量吸煙史、肺癌家族史等高危人群應(yīng)積極治療。

本例提示，經(jīng)抗感染或抗結(jié)核治療無效的肺炎或肺結(jié)核患者，應(yīng)考慮PTCL的可能，盡早明確診斷、積極治療，以提高患者生存質(zhì)量。

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2017-04-14]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.052

110812 遼寧 沈陽，解放軍第202醫(yī)院胸心外科

劉大治，E-mail：liudazhi_0526@163.com