殷 紅，高建鵬，刑振芝

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

臨床課是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。其對(duì)象是病人，是各種各樣的復(fù)雜病情和千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)，臨床見習(xí)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)對(duì)3～4年級(jí)的學(xué)生而言是一個(gè)學(xué)習(xí)方法上的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這要求學(xué)生改變以往注“學(xué)"而無(wú)機(jī)會(huì)“用”的局面。

1 教師對(duì)教學(xué)工作的準(zhǔn)備

首先，教師要明了見習(xí)在臨床教學(xué)中的重要位置。見習(xí)是增加感性認(rèn)識(shí)的必要階段。妥善安排教學(xué)內(nèi)容，作到講習(xí)不脫節(jié)。在教學(xué)內(nèi)容上緊貼理論大課的教學(xué)內(nèi)容及進(jìn)度。讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)后有相應(yīng)強(qiáng)度的復(fù)習(xí)，活化及在實(shí)際中論證檢驗(yàn)所學(xué)知識(shí)的機(jī)會(huì)；增加理論課的教學(xué)效果。內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容繁多，學(xué)時(shí)有限，教學(xué)進(jìn)度快，但不應(yīng)該匆匆忙忙的講解。同時(shí)，見習(xí)中不可能，隨時(shí)有相應(yīng)病例進(jìn)行示教。所以要求緊扣教學(xué)大綱組織教學(xué)內(nèi)容。使學(xué)生把握常見病種的基礎(chǔ)上重點(diǎn)掌握幾個(gè)病種。所以對(duì)一些基本知識(shí)及技能重點(diǎn)講述，使學(xué)生能夠舉一反三，觸類旁通。對(duì)一些暫時(shí)無(wú)相應(yīng)病例見習(xí)的病種，通過(guò)組織學(xué)生討論相應(yīng)病例，并結(jié)合電化教學(xué)的手段，盡可能多的傳遞相關(guān)信息給學(xué)生。

其二、教與學(xué)是相輔相成的，要教的好，教師必須注重自身的提高。理想的教學(xué)模式應(yīng)該是講的自如，有啟發(fā)，讓學(xué)生能吸收，記得下，能突出重點(diǎn)，講明基本要點(diǎn)和概念，感到有興趣，能聯(lián)系實(shí)際問(wèn)題，真正學(xué)以致用。教師要求有真才實(shí)學(xué)，不能不懂裝懂，信口開河。要講授的知識(shí)自己必須先弄懂。見習(xí)課不象理論教學(xué)需要十分明確的條理，但也不能天馬行空，由興而起，由興而終。課前要備好課，熟悉教程內(nèi)容與要求。該詳?shù)脑?，該?jiǎn)的簡(jiǎn)。難懂的要深入淺出。該背記的知識(shí)點(diǎn)，易忽略但有重要臨床意義的知識(shí)要點(diǎn)要指出。運(yùn)用自如，充分準(zhǔn)備，切忌現(xiàn)炒現(xiàn)賣。講課語(yǔ)言不能照本宣科式“背臺(tái)詞"。結(jié)合實(shí)際舉例子說(shuō)明問(wèn)題，見習(xí)課相比理論大課而言有更多的師生溝通機(jī)會(huì)，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用討論方法，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔自然，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生參與到其中的主動(dòng)性。

2 實(shí)習(xí)內(nèi)容的組織和安排

2.1 病案分析的教學(xué)

選擇典型完整的病例，讓學(xué)生自己詢問(wèn)收集病史及相關(guān)資料，完成體格檢查；收集初步的感性認(rèn)識(shí)。教師進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的補(bǔ)充，提示。介紹相關(guān)檢查資料。組織學(xué)生討論，分析病史及相關(guān)資料的結(jié)果。提出分析意見幫助學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)層次完成對(duì)該病發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療、療效評(píng)判。教師再進(jìn)行評(píng)講和分析。達(dá)到提高他們分析解決問(wèn)題的能力，使他們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦芯哂休^好的創(chuàng)造力，且有利于激發(fā)學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)興趣，使他們縱橫結(jié)合相關(guān)知識(shí)，從單純的“死記硬背"到對(duì)知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通。幫助學(xué)生運(yùn)用知識(shí)能夠透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，由表及里，由此及彼，開闊了視野，擴(kuò)大了知識(shí)面，在理解的基礎(chǔ)上記憶，促進(jìn)了學(xué)生由知識(shí)型向能力型轉(zhuǎn)化。

2.2 病例分析

在病例分析中選擇性介紹既往臨床工作中的成敗得失；比如：在實(shí)習(xí)闌尾炎的課程中介紹一些因誤診盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)診斷錯(cuò)誤造成醫(yī)療事故的教訓(xùn)。幫助學(xué)生盡快建立臨床醫(yī)師的工作意識(shí)，幫助他們完成由學(xué)生到臨床醫(yī)師的“身份”轉(zhuǎn)換，使其養(yǎng)成塌實(shí)認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)、實(shí)事求是，唯物辨證的工作作風(fēng)。

病案分析的過(guò)程，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)病例書寫重要性的認(rèn)識(shí)并在實(shí)踐中強(qiáng)化和提高書寫質(zhì)量和技巧。了解病例等醫(yī)療文件在工作中的重要性，由對(duì)病例書寫是一種文體形式的認(rèn)識(shí)層面上升到是一種醫(yī)療行為的認(rèn)識(shí)層面。醫(yī)療文書書寫的好壞具體體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低優(yōu)劣及反映醫(yī)師水平的高低讓學(xué)生建立認(rèn)真，優(yōu)質(zhì)，按時(shí)完成醫(yī)療文書書寫的意識(shí)，由此對(duì)病例的價(jià)值有更深刻的感性認(rèn)識(shí)。

在病例分析的教學(xué)中我們不僅予單個(gè)的病例進(jìn)行分析，還幫助學(xué)生進(jìn)行大宗病例的分析整理。比如：選?。骸澳懩已?、膽囊結(jié)石”相關(guān)病例265份，分析該病的臨床特點(diǎn)，治療，檢查經(jīng)過(guò)，特殊的診療方法，并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。讓學(xué)生對(duì)該病有全面，廣泛深刻的理解，并由此幫助他們學(xué)習(xí)臨床資料的收集、整理、分析；并由中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)科研意識(shí)，為今后獨(dú)立工作和提高打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 教學(xué)查房

臨床見習(xí)中另一項(xiàng)重要的教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)查房。臨床見習(xí)不同于生產(chǎn)實(shí)習(xí)，對(duì)以實(shí)習(xí)生的要求，不應(yīng)立過(guò)高的標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在于讓他們建立臨床工作是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作。把教學(xué)的重點(diǎn)放在相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)上，基礎(chǔ)科和臨床課程的同步教學(xué)，可以幫助學(xué)生在感性層面上更深的回味過(guò)去的相關(guān)知識(shí)，比如門脈高壓癥的教學(xué)中通過(guò)讓學(xué)生畫圖建立立體的門脈系統(tǒng)交通支的解剖關(guān)系，由此推導(dǎo)病因、病理和治療交叉學(xué)習(xí)便于理解所學(xué)內(nèi)容的臨床意義。變“枯燥"的學(xué)習(xí)為“趣味”的學(xué)習(xí)。同時(shí)也能更好的理解綜合治療的原理及思路。達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。

3 教學(xué)方式和觀念的思考

3.1 注重實(shí)習(xí)課是大課教學(xué)的補(bǔ)充

大課教學(xué)是一種面向群體的教學(xué)方式一，它不可能顧及每個(gè)學(xué)生的個(gè)性化需求，并且教學(xué)的內(nèi)容相對(duì)抽象和理論化。而實(shí)習(xí)課常以8～10人為一小組的形式進(jìn)行，便于教師與同學(xué)的交流溝通，解答他們?cè)诖笳n教學(xué)后未完全明了的知識(shí)要點(diǎn)，幫助復(fù)習(xí)和理解大課內(nèi)容。并針對(duì)學(xué)生的個(gè)性化特點(diǎn)進(jìn)行輔導(dǎo)，所以實(shí)習(xí)是大課教學(xué)后的補(bǔ)充和延伸，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際需要作出針對(duì)性的幫助。

3.2 引用PBL教學(xué)方法

PBL即“Problem Based Leaning”，直譯為“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法”。其基本操作方法是：先找出需掌握的重要問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題由教師編成一個(gè)PBL案例，并確定該案例特定的學(xué)習(xí)目的。我們將該方法用于臨床教學(xué)實(shí)踐，收效較好。步驟如下：

①提出問(wèn)題。②由此問(wèn)題帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床醫(yī)學(xué)方面的問(wèn)題。③學(xué)生在歸納出必須了解的有關(guān)問(wèn)題后，分工在課本、圖書館及網(wǎng)上尋找答案。④第二次實(shí)習(xí)課，各自把自己查到的信息與大家共享，互相補(bǔ)充，教師解疑，最終獲得各個(gè)問(wèn)題的滿意答案。這種PBL教學(xué)模式培養(yǎng)了學(xué)生主動(dòng)提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，在教學(xué)中學(xué)生由被動(dòng)變主動(dòng)，最大限度地發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

3.3 開展課堂討論

為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，就一個(gè)問(wèn)題讓一個(gè)學(xué)生主講，其他同學(xué)給予補(bǔ)充，程序類似日常工作中的術(shù)前討論和并案分析，由此調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，安排一定的學(xué)習(xí)壓力，讓學(xué)生明了自己學(xué)習(xí)中的不足和差距，使學(xué)生了解到相互之間學(xué)習(xí)扎實(shí)程度的差距，培養(yǎng)學(xué)生共同學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。以主動(dòng)學(xué)習(xí)的方式，從而更進(jìn)一步加深對(duì)臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容的理解和記憶。

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，決定著醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，教師在教學(xué)實(shí)施過(guò)程中取著主導(dǎo)作用，時(shí)代要求學(xué)生保持終生學(xué)習(xí)，也要求教師在教學(xué)工作中順運(yùn)時(shí)代的要求，永遠(yuǎn)不停留在原有的水平；適應(yīng)形式和潮流。教師必須的得在教學(xué)方法、教學(xué)思路、教學(xué)目的等方面進(jìn)行不斷不斷探索。在此談點(diǎn)心得、體會(huì)，求教于同道。

[1] 李銘邦,梁 遠(yuǎn),冼 蘇,朱 丹,李醒三,楊思萍,俞錦興.病例討論在課堂教學(xué)上應(yīng)用的研究[J].廣西高教研究,2002(1):68-69.

[2] 熊響清,王良榮,金立達(dá)借鑒PBL模式提高非麻醉專業(yè)學(xué)生麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)效果的探討[J].浙江醫(yī)學(xué)教教育,2013,12(1):31.32.

[3] 吳文俊,項(xiàng)松英,陳 雄,沈飛霞.內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)帶教中辯論式教學(xué)法的應(yīng)用體會(huì)[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2013(1):28-30.