樊文娟，周秀彥

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

病例報告

原發(fā)性膽汁性肝硬化合并自身免疫性甲狀腺炎1 例

樊文娟1，周秀彥2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

患者，女，21 歲，主因發(fā)現(xiàn)黃疸10 余天，加重伴乏力4 d，于2016年4月20日入住山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院?；颊?016年4月8日無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿呈濃黃色，大便每日2 次，成形，糞色變淺，無腹痛、發(fā)熱，無惡心、嘔吐、厭油膩，無皮膚瘙癢、乏力，無貧血、腰痛，曾就診于太原中醫(yī)肝病醫(yī)院，查肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素升高(具體不詳)，給予退黃、保肝、輸注白蛋白治療，黃疸癥狀好轉(zhuǎn)。2016年4月16日出現(xiàn)乏力，自覺體力不如平素，伴左側(cè)腰痛，4月19日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.5 ℃，偶有寒戰(zhàn)，4月20日就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，門診以“黃疸待查”收住入院。既往史：既往體健，否認病毒性肝炎病史，否認甲狀腺疾病等家族史。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜黃染，無皮下出血點，可見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜無蒼白，鞏膜黃染。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音4 次/min。雙下肢無水腫。輔助檢查：乙肝八項，甲、丙、丁、戊肝抗體均陰性。血常規(guī)：白細胞20.55×109/L，血紅蛋白濃度87.0 g/L，平均紅細胞體積(MCV)75.5 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)23 pg，血小板68.00×109/L，中性粒細胞77.1%；網(wǎng)織紅細胞數(shù)及絕對值均升高。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)80.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)54.2 U/L，總膽紅素73.5 μmol/L，直接膽紅素37.5 μmol/L，白蛋白30.1 g/L，堿性磷酸酶(ALP)214 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)250.6 U/L，總膽汁酸68 μmol/L。尿膽紅素、尿膽原陽性。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原19-9(CA19-9)241.97 KU/L，癌胚抗原(CEA)7.86 ng/mL，甲胎蛋白(AFP)22.86 ng/mL，糖類抗原72-4(CA72-4)78.54 U/mL，細胞角蛋白19片段(CK19)9.79 ng/mL。甲功：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白降低，甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-AB)升高。血沉21 mm/h。C反應(yīng)蛋白35.7 mg/L，抗核抗體1∶320 S，類風(fēng)濕因子陰性。抗線粒體抗體(AMA M2)陽性。IgG4正常。溶血篩查陰性。骨穿結(jié)果：增生明顯活躍，粒系占51.0%，中粒以下階段部分細胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，紅系占35.0%，以中晚紅細胞為主，部分呈老核幼漿表現(xiàn)，成熟紅細胞大小不等，易見嗜多染，2.0 cm×3.0 cm骨髓膜上共計數(shù)巨核130 個，分類25 個，其中顆粒型巨核細胞19 個、產(chǎn)板型巨核細胞6 個，血小板散在。腹部彩超：肝實質(zhì)回聲增粗，門脈寬1.5 cm，膽囊壁毛糙、增厚，約0.8 cm，肝外膽管不寬，脾肋間厚約4.0 cm，肋下及邊；磁共振胰膽造影(MRCP)：肝臟彌漫性異常信號，門脈寬1.7 cm，膽囊壁增厚，膽囊炎，肝內(nèi)膽管輕度擴張，肝總管未見明顯擴張，胰腺、脾臟增大，胰管擴張，腹腔、腎前間隙積液。上中消化道造影：未見胃底食管靜脈曲張征象。入院后給予抗感染、保肝、利膽、利尿、免疫抑制、激素治療。2016年5月4日復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.11×109/L，血紅蛋白濃度105.0 g/L，MCV 79.6 fL，MCH 24.9 pg，血小板174.00×109/L。肝功能：ALT 74.6 U/L，AST 35.9 U/L，總膽紅素40.9 μmol/L，直接膽紅素17.1 μmol/L，白蛋白34.3 g/L，ALP 239 U/L，GGT 416.8 U/L，總膽汁酸13.9 μmol/L。2016年5月10日復(fù)查肝功能：ALT 46.3 U/L，AST 31.4 U/L，總膽紅素26.0 μmol/L，直接膽紅素11.9 μmol/L，白蛋白33.5 g/L，ALP 244 U/L，GGT 374 U/L，總膽汁酸90.2 μmol/L；血沉27 mm/h。C反應(yīng)蛋白5.65 mg/L。甲功：FT3、FT4、TSH正常范圍，甲狀腺球蛋白降低，TG-Ab、TPO-AB升高。5月12日復(fù)查腹部彩超：肝實質(zhì)回聲增粗，門脈寬1.5 cm，膽囊壁毛糙、增厚，約0.4 cm，肝外膽管不寬，脾肋間厚約3.8 cm，肋下及邊。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)。入院后經(jīng)過一系列治療，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，入院時血紅蛋白及血小板均明顯降低，但恢復(fù)較快。院外規(guī)律口服嗎替麥考酚酯每日1次，每次250 mg，熊去氧膽酸(UCDA)膠囊每日2次，每次250 mg，醋酸潑尼松片每日1次，每次10 mg治療。2016年6月7日于我科復(fù)查血常規(guī)：白細胞6.04×109/L，血紅蛋白濃度113 g/L，MCV 78 fL，MCH 23.6 pg，血小板150.00×109/L。肝功能：ALT 40 U/L，AST 33.8 U/L，總膽紅素14.3 μmol/L，白蛋白40.6 g/L，ALP 199 U/L，GGT 95.3 U/L，總膽汁酸38 μmol/L。血沉10 mm/h。透明質(zhì)酸230.4 μg/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 40.09 KU/L，其余異常項均恢復(fù)正常。甲功：FT3、FT4正常范圍，甲狀腺球蛋白降低，TSH、TG-Ab、TPO-AB升高。2016年6月13日腹部彩超:早期肝硬化，門脈不寬1.2 cm，膽囊大小、形態(tài)正常，壁不厚，脾肋間厚約5.3 cm，肋下4.7 cm×2.2 cm。2016年8月16日復(fù)查血常規(guī)：白細胞4.34×109/L，血紅蛋白濃度99 g/L，MCV71.4 fL，MCH21.3 pg，血小板128.00×109/L。肝功能：ALT 47.3 U/L，AST 43.5 U/L，總膽紅素10.6 μmol/L，白蛋白38.4 g/L，ALP 183 U/L，GGT 81.7 U/L，總膽汁酸60.8 μmol/L；血沉14 mm/h。C反應(yīng)蛋白5.67 mg/L。甲功：FT3、FT4正常范圍，TSH、TG降低，TG-Ab、TPO-AB升高。CA19-9正常范圍。血淀粉酶、血清脂肪正常。透明質(zhì)酸209 μg/L。腹部CT平掃：脾大，其余未見明顯異常。患者自首次入院治療后未再出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腰痛等癥狀，無明顯乏力、腹脹，恢復(fù)較好。有研究顯示[1]，心理疏導(dǎo)有利于控制肝硬化患者病情。中醫(yī)學(xué)認為，情志是中醫(yī)學(xué)重要的致病因素之一，因郁傷肝，表現(xiàn)為精神抑郁不快，肝郁化火而煩躁不安[2]。并且推崇情志治療。情志療法的實質(zhì)為通過五臟之間相互生制關(guān)系，來調(diào)節(jié)情志之過極，治療必須首先清除患者致病的情志因素，調(diào)動患者的積極性，增強抗病能力，改善身心狀況，達到治療目的[2]。我們對該患者進行藥物治療的同時，加以心理疏導(dǎo)，消除其焦慮、抑郁等不良情緒，幫助患者提高生活質(zhì)量，以利于緩解病情。

討 論

近年來全世界范圍報道PBC的發(fā)病率在增加[3]，PBC的預(yù)后差異很大。PBC的自然病史包括臨床前期、無癥狀期、癥狀期及肝功能不全期4個階段[4]。有癥狀的PBC平均生存期為5～8年，約25%于10年內(nèi)并發(fā)肝衰竭，一旦黃疸進行性加重，即進入終末期，血清膽紅素達100 μmol/L，伴有或不伴有消化系出血、腹腔積液或肝性腦病，終末期可持續(xù)2年[2]。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種免疫介導(dǎo)的慢性膽汁淤積性肝病，為自身免疫性肝病(AILDs)的一種類型，以慢性阻塞性黃疸、血清特異性抗線粒體抗體(AMAs)升高、組織病理學(xué)示慢性非化膿性破壞性膽管炎為主要特征[5]。PBC患者多數(shù)為女性，主要表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢，血清AMAs陽性為PBC的特異性診斷指標(biāo)[5]。PBC可以合并干燥綜合征、甲狀腺炎、自身免疫性胰腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。該患者系自身免疫系統(tǒng)疾病，累及肝臟及甲狀腺。首次入院時有黃疸、發(fā)熱、乏力、左側(cè)腰痛，結(jié)合血常規(guī)、肝功能、抗核抗體及抗線粒體抗體陽性，考慮原發(fā)性膽汁性肝硬化。據(jù)MRCP提示，考慮有膽囊炎、膽道感染，引起發(fā)熱，并且有胰腺體積增大，胰管擴張，患者腰痛可能與此有關(guān)。入院后給予保肝治療(注射用還原型谷胱甘肽每日2.4 g，每日1次靜脈滴注、異甘草酸鎂注射液每日150 mg，每日1次靜脈滴注)，抗感染治療7 d(左氧氟沙星氯化鈉注射液每次0.4 g，每日1次靜脈滴注、注射用頭孢西丁每次2 g，每日3次靜脈滴注)，地塞米松每次5 mg，每日1次靜脈滴注，治療6 d后改口服強的松每次30 mg，每日1次，并加用口服熊去氧膽酸膠囊每次250 mg，每日1次、嗎替麥考酚酯膠囊每次250 mg，每日1次、螺內(nèi)酯片每次40 mg，每日3次。復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，白細胞降至正常，血小板恢復(fù)正常，一般情況好轉(zhuǎn)。腹部彩超及CT明確有肝硬化，首次入院腹部彩超提示門脈1.5 cm，約一個半月后復(fù)查門脈1.2 cm，門脈壓力短期內(nèi)下降不符合慢性肝源性門脈高壓表現(xiàn)?；颊呤欠窈喜⑵渌麑?dǎo)致門脈高壓的疾病尚未可知，結(jié)合MRCP及患者癥狀，有膽系感染，不除外炎癥累及到門脈導(dǎo)致門脈增寬，經(jīng)抗感染治療后炎癥消退，門脈寬度恢復(fù)正常。此外，患者首次入院腹部彩超提示脾肋下及邊，約1個月后復(fù)查脾肋下4.7 cm×2.2 cm，但此時復(fù)查門靜脈不寬，二者表現(xiàn)不相符?；颊叨啻位灱坠G-Ab、TPO-AB明顯升高，首次化驗FT3、FT4降低，后復(fù)查FT3、FT4正常范圍，屬自身免疫性甲狀腺炎(AIT)，但TSH變化不定。PBC和AIT都屬于自身免疫性疾病，由于免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致，二者發(fā)病機制均涉及遺傳易感性、自身免疫、環(huán)境因素等[5-7]，它們可能存在共同的免疫發(fā)病基礎(chǔ)。由于患者經(jīng)濟原因有些化驗檢查未能完善。抗核抗體1:320 S，雖無口干、眼干等癥狀，仍需除外干燥綜合征；患者系青年女性，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)年齡，要早期明確該病可能，達到早期治療的目的。目前規(guī)律口服嗎替麥考酚酯每次250 mg，每日1次，熊去氧膽酸膠囊每次250 mg，每日2次，醋酸潑尼松片每日10 mg治療，無明顯不適。我們將繼續(xù)對該患者進行隨訪，觀察其病情進展情況。PBC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甚至無癥狀，早期診斷困難，容易忽視或誤診。早期治療能夠改善患者肝功能指標(biāo)及肝臟組織學(xué)病變，延緩病情，晚期治療的療效及預(yù)后差。熊去氧膽酸可以有效改善PBC的肝功能指標(biāo)，延緩肝臟組織學(xué)特征，阻止肝纖維化和肝硬化進展，提高患者生存質(zhì)量，延長生存期[8]。UCDA是目前治療PBC的首選藥物。自身免疫性肝病可合并多種其他自身免疫性疾病[9]。對于自身免疫性肝病，需考慮伴隨肝外自身免疫性疾病的重疊現(xiàn)象，對患者進行全面、綜合的診療，延緩病情進展。

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2016-12-19

(本文編輯：張榮梅)

樊文娟(1988— )，女，山西省大同市人，在讀碩士。主要研究方向：消化內(nèi)科。