李 液

（江蘇省無(wú)錫市第八人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214100）

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的分析及干預(yù)對(duì)策

李 液

（江蘇省無(wú)錫市第八人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214100）

目的 評(píng)析護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并探討其干預(yù)對(duì)策。方法 選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對(duì)象，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。結(jié)果 共檢查護(hù)理病歷1000份，其中評(píng)分90分及以上800份（80.0%）；80～89分150份（15.0%）；70～79分50份（5.0%）。結(jié)論 干預(yù)對(duì)策的實(shí)施能有效改善現(xiàn)有護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的文本質(zhì)量。

護(hù)理病歷；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；分析；對(duì)策

護(hù)理病歷是對(duì)患者在一個(gè)期間內(nèi)病情變化的文字記錄，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，護(hù)理病歷的法律地位也是很明確的。站在法律的角度，要求護(hù)理病歷能夠按照客觀、真實(shí)以及完整的記錄其相關(guān)病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)保護(hù)醫(yī)護(hù)雙方的合法權(quán)益起到非常重要的作用，使護(hù)理糾紛明顯降低，進(jìn)而使臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提高上。本文筆者隨機(jī)選取我院消化科1000份，給予質(zhì)量分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2016年2月消化科1000份出院病歷為研究對(duì)象。

1.2 方法

由我院病案質(zhì)量管理人員進(jìn)行病案質(zhì)量檢查，對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行隨機(jī)抽查，重點(diǎn)檢查護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

在本次選取的1000份護(hù)理病歷書(shū)中，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理病例評(píng)分，依據(jù)病危護(hù)理和一般護(hù)理來(lái)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的評(píng)分。90分以上800份（80.0%），80～89分150份（15.00%），70～79分50份（5.0%）。

2.2 具體情況分析

體溫單上的問(wèn)題117份（10.76%），主要原因包括：（1）體溫單上入院時(shí)間與醫(yī)師病程記錄時(shí)間不符3份（2.56%）；（2）體溫單首次無(wú)大便、體重或身高17份（14.53%）；（3）漏寫(xiě)"出院"20份（17.10%）；（4）出入量漏記3份（2.56%）；（5）腹膜透析超濾量漏記2份（1.71%）；（6）病歷號(hào)或住院號(hào)寫(xiě)錯(cuò)3份（2.56%）；（7）體溫連線欠規(guī)范51份（43.59%）；（8）大便次數(shù)與醫(yī)師記錄不符3份（2.56%）。

本次護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)的記錄過(guò)程中，對(duì)護(hù)理記錄存在疑問(wèn)的有52份（4.76%），通過(guò)對(duì)護(hù)理記錄的整理分析:（1）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)用法不夠清晰的28份（53.84%）；（2）無(wú)心理護(hù)理觀察記錄14份（26.42%）；（3）護(hù)理記錄單記錄不連貫，欠全面10份（18.87%）。

3 討 論

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)是護(hù)理工作的重點(diǎn)，但由于護(hù)理人員素質(zhì)高低不一，現(xiàn)加上業(yè)務(wù)水平不一樣，同樣會(huì)影響到病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，這樣在很大程度上就降低了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)水平，為此，也提高了醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重視，法律知識(shí)的普及，糾紛在醫(yī)院這種場(chǎng)所是避免不了的，但是質(zhì)量高的醫(yī)護(hù)病歷會(huì)減少患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的一些糾紛，其充分突出了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性。

4 原因分析

（1）法律意識(shí)觀念淡薄也會(huì)只是護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中產(chǎn)生嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題?；颊咧委熎陂g，病情產(chǎn)生變化時(shí)，特殊治療、用藥、檢查等各項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)理文件并未及時(shí)更近，由此導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不夠完整。實(shí)際上有不少護(hù)理人員甚至憑借主觀描述，為醫(yī)療事故的產(chǎn)生留下隱患。（2）護(hù)理人員年輕化。年輕意味著工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，文化程度不高，文字組織能力偏低，導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)表述的時(shí)候，邏輯混亂，表達(dá)缺乏準(zhǔn)確性，出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字和涂改的現(xiàn)象氣；（3）專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的時(shí)候，護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)顯得非常重要。不同病區(qū)的護(hù)理人員，臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)不同。如護(hù)理文件記錄的內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，表述缺乏針對(duì)性，就不能講護(hù)理專(zhuān)科的特點(diǎn)體現(xiàn)出來(lái)。（4）醫(yī)護(hù)人員的工作繁瑣，一般情況下，護(hù)理人員的臨床護(hù)理工作任務(wù)比較重。為完成臨床護(hù)理工作，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的時(shí)間不能獲得有效保證。護(hù)理記錄處于被動(dòng)狀態(tài)。出現(xiàn)護(hù)理文件缺頂、漏項(xiàng)的現(xiàn)象，且護(hù)理人員簽名潦草。（5）醫(yī)護(hù)之間溝通不暢，管理存在缺陷。護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平與臨床醫(yī)師存在明顯的差距，由此在文件書(shū)寫(xiě)的時(shí)候出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，同時(shí)護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)管理并不是非常重視。導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量出現(xiàn)偏低的現(xiàn)象。

5 改進(jìn)對(duì)策

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)文件在質(zhì)量上都存在或多或少的問(wèn)題，在醫(yī)療體制不斷改進(jìn)，醫(yī)療領(lǐng)域快速前進(jìn)的基礎(chǔ)上，可提出改進(jìn)性措施以此來(lái)提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（1）醫(yī)護(hù)人員在法制理論的認(rèn)識(shí)上應(yīng)該要遠(yuǎn)高于一般人的認(rèn)識(shí)才行。這就需要對(duì)法律意識(shí)進(jìn)行提高，在后期這方面的培訓(xùn)過(guò)程中，注重責(zé)任感的提升，思想層面的提升上，才更有利于改善對(duì)自身本職工作的病歷書(shū)寫(xiě)。從而實(shí)現(xiàn)杜絕護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中缺頂、漏項(xiàng)的現(xiàn)象出現(xiàn)。以此來(lái)督促護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的完整性，強(qiáng)化護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)。（2）從專(zhuān)業(yè)技能方面來(lái)講，多數(shù)護(hù)理人員初入行業(yè)，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)難免有些遺漏，所以，加強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)技能的提升也尤為必要。提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，可以要求專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)，或樹(shù)立醫(yī)院學(xué)習(xí)楷模，加強(qiáng)高年資護(hù)理人員在工作中的引導(dǎo)與幫助作用，鼓勵(lì)低年資護(hù)理人員不斷進(jìn)取，創(chuàng)新學(xué)習(xí)，參加操作競(jìng)賽等多種學(xué)習(xí)途徑，以此為護(hù)理人員護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)提供足夠的時(shí)間。（3）提高護(hù)理管理水平。任何組織的運(yùn)作都不可能脫離管理而良好運(yùn)行，所以，提升護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，還得從管理方面著手。所以，確立護(hù)理責(zé)任人，對(duì)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行查審就尤為重要了。

對(duì)于存在質(zhì)量問(wèn)題的護(hù)理文件，及時(shí)反饋給小組，并將其納入到科室護(hù)理質(zhì)量考核中。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)科室管理，制定護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量獎(jiǎng)懲方案，做到獎(jiǎng)懲分明。此外，除了在思想意識(shí)、展業(yè)培訓(xùn)及責(zé)任管理方面，還可以從醫(yī)護(hù)溝通入手，加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士之間的協(xié)調(diào)與溝通，保證病歷書(shū)寫(xiě)的有效性。

在對(duì)患者的救治過(guò)程中，護(hù)理病歷是對(duì)患者治療過(guò)程、效果及用藥量的記錄，在一定程度上關(guān)系到患者后期的康復(fù)效果。提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也是有效避免醫(yī)患糾紛或矛盾發(fā)生的重要途徑，所以，在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷填寫(xiě)時(shí)，一定要本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，進(jìn)行高質(zhì)高效的書(shū)寫(xiě)。

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本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7235.02