全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒一例報告

馮 松，佟華麗，田春林

全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒一例報告

馮 松，佟華麗，田春林

目的探討全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒的預防及處理方法。方法對全麻宮腹腔鏡手術致急重癥水中毒1例的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻。結(jié)果本例因右側(cè)附件包塊、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕入院，在全麻宮腹腔鏡下行右側(cè)附件包塊剝離術+宮腔粘連松解術。術中發(fā)生急重癥水中毒，立即中止手術，予吸痰增加潮氣量改善缺氧、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、利尿并予糖皮質(zhì)激素、改善凝血機制等處理，后癥狀好轉(zhuǎn)，順利完成手術。術后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房，治療5 d后痊愈出院。結(jié)論全麻宮腹腔鏡手術精細控制膨?qū)m液壓力和流速、準確記錄出入量、嚴密監(jiān)測生命體征是避免水中毒的關鍵，對于已發(fā)生水中毒者，應及時采取救治措施。

水中毒；腹腔鏡；宮腔鏡；麻醉藥，全身

1 病例資料

女，35歲，體重44 kg。因右側(cè)附件包塊、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕收入院。既往史、個人史及家族史無特殊。查血紅蛋白97 g/L，提示輕度貧血。B超檢查示：右側(cè)附件包塊，宮腔粘連。完善術前準備后擬在全麻宮腹腔鏡下行右側(cè)附件包塊剝離術+宮腔粘連松解術。術前靜脈推注咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨進行麻醉誘導，插入直徑6.5 mm的氣管導管，機控呼吸潮氣量450 ml，呼吸頻率12/min。術中靜脈泵入瑞芬太尼、丙泊酚以維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫溴銨。因患者瘦小，為防止眼部受壓，頭面部覆蓋包布。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖溶液，膨?qū)m壓力為110 mmHg，膨?qū)m液流速0.7 L/min。術中先行右側(cè)附件包塊剝離術，手術順利，血壓波動于100～90/70～60 mmHg，心率70/min，心電圖正常，血氧飽和度0.99，氣道壓維持在16 cmH2O左右。行宮腔鏡下宮腔粘連松解術后5 min血壓開始升高，最高達176/117 mmHg，考慮麻醉偏淺或機器故障，加深麻醉后血壓為134/98 mmHg，10 min后氣道壓開始升高至27 cmH2O，掀開無菌單發(fā)現(xiàn)氣管導管內(nèi)大量深紅色泡沫樣痰，患者全身多處出血點，且耳鼻出血，眼瞼、球結(jié)膜水腫，瞳孔散大，雙肺聞及濕啰音，立即予吸痰，冰枕平臥，行橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測及頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，發(fā)現(xiàn)血壓進行性下降，CVP高達32 cmH2O，立即靜脈推注呋塞米40 mg、地塞米松20 mg，快速靜脈滴注5%甘露醇250 ml，靜脈泵入多巴胺5～10 μg/(kg·min)。急查血氣分析示：pH 7.12，二氧化碳分壓(PaCO2)77.3 mmHg，氧分壓(PaO2)36.9 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)18.2 mmol/L，鈉102 mmol/L，鉀2.2 mmol/L，鈣0.98 mmol/L，氯63.1 mmol/L，陰離子間隙(AG)20.7 mmol/L，剩余堿(BE)-6.3 mmol/L。明確為急重癥水中毒，予10%氯化鉀1.5 g加入3%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，同時靜脈滴注5%碳酸氫鈉125 ml，緩慢推注氯化鈣2 g，患者尿量開始增多，但氣道壓仍高達34 cmH2O，血氧飽和度維持在0.91左右，予間斷吸痰，設定呼氣末壓(PEEP)為3 cmH2O。治療30 min后復查血氣分析示：pH 7.25，PaCO258.4 mmHg，PaO292 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，鈉121 mmol/L，鉀2.7 mmol/L，鈣1.08 mmol/L，氯82.4 mmol/L，AG 17.3 mmol/L，BE -3.9 mmol/L。予胃管插管并推入10%氯化鉀4 g，40 min后再次復查血氣分析示：pH 7.32，PaCO248.2 mmHg，PaO2240 mmHg，HCO3-23.3 mmol/L，鈉132 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈣1.18 mmol/L，氯94.3 mmol/L，AG 14.4 mmol/L，BE -2.4 mmol/L?；颊唠娊赓|(zhì)紊亂及酸中毒明顯改善，同時靜脈輸注冰凍血漿800 ml和冷沉淀5 U，CVP降至14 cmH2O，氣道壓降至22 cmH2O，瞳孔回縮，繼續(xù)手術，術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。術后急查X線胸片示：雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，提示肺水腫。頭顱CT示：雙側(cè)腦實質(zhì)密度降低，提示腦水腫。繼續(xù)予機械通氣、靜脈泵入多巴胺升壓、抗感染、脫水、糾正酸中毒、補鉀、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。術后4 h蘇醒；12 h拔除氣管導管，自述頭痛明顯，復查頭部CT示腦水腫，繼續(xù)對癥處理。術后3 d復查X線胸片示肺水腫完全吸收，術后5 d病情穩(wěn)定出院。

2 討論

水中毒是指灌流液經(jīng)手術創(chuàng)面吸收進入人體引起的以稀釋性低鈉血癥、血容量增多、凝血功能異常及電解質(zhì)紊亂為主要特征的臨床綜合征，國內(nèi)發(fā)生率為0.17%[1]，國外為0.20%[2]。由于患者常處于全麻和麻醉機正壓通氣狀態(tài)，水中毒癥狀及肺水腫體征出現(xiàn)較晚[3]，其主要表現(xiàn)為先血壓上升、后氣道壓升高并顏面部和球結(jié)膜水腫，加重后出現(xiàn)肺部與腦部水腫，嚴重者發(fā)生溶血、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、心力衰竭等癥狀，甚至死亡。

分析本例在極短時間內(nèi)吸收大量膨?qū)m液入血的原因如下：①患者宮腔粘連嚴重，手術操作困難，術中切除了過多的子宮肌層組織，使肌層血管破裂出血較多致視野模糊，為保持清晰視野設置較高的膨?qū)m壓力與過快的膨?qū)m液流速，致大量膨?qū)m液經(jīng)破裂的小血管進入血液循環(huán)，加重心臟負荷，致急性左心衰竭及肺水腫[4]；②女性腹腔經(jīng)生殖系統(tǒng)與外界相通，大量高壓高流速的膨?qū)m液經(jīng)腹膜吸收入血，導致血容量增加；③術中巡回管理不規(guī)范，未精確計算膨?qū)m液流出量，致入量過多；④術中麻醉醫(yī)師未監(jiān)測呼氣末PaCO2和血氣分析變化，亦未行有創(chuàng)血壓及CVP監(jiān)測；⑤患者頭面部遮蓋，麻醉醫(yī)師及巡回護士未常規(guī)查看患者頭面部和雙肺呼吸音變化，直至血壓及氣道壓明顯升高。

提示臨床行全麻宮腹腔鏡手術應注意以下幾點：①術中避免切除過多的子宮肌層組織，若肌層切割深度達3～4 mm時，要考慮到隨宮腔壓力的增加，進入破裂肌層血管內(nèi)的膨?qū)m液量亦增加，若膨?qū)m壓力為80～100 mmHg時[5]，遵循由低到高的原則控制膨?qū)m液流速為0.2～0.4 L/min，或使膨?qū)m壓力低于平均動脈壓，避免或減慢膨?qū)m液經(jīng)生殖系統(tǒng)進入腹腔的速度；②做好充分的術前準備，術中精確記錄膨?qū)m液輸入時間及出入量，當膨?qū)m液差>1.5 L時暫停手術[6]，監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時糾正并預防水中毒[7]；③遇及水中毒高?；颊?，盡量選擇椎管內(nèi)麻醉，若必須全麻，麻醉科醫(yī)師應常規(guī)監(jiān)測呼氣末PaCO2、血壓、CVP、肺部體征及血氣分析變化，早發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫等癥狀[8]。一旦發(fā)現(xiàn)水中毒，立即中止手術，及時吸痰，同時設定PEEP為3～5 cmH2O，增加潮氣量，改善缺氧，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)，防止過多、過快補鈉造成高滲狀態(tài)[9]，同時早期利尿及應用糖皮質(zhì)激素，改善凝血功能，如有腦水腫征象，應快速脫水并預防感染[10]，避免或減少誤診誤治。

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R589.4

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1002-3429(2017)09-0040-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.016

2017-05-02 修回時間：2017-06-09)

443000 湖北 宜昌，三峽大學附屬仁和醫(yī)院麻醉科