羅力

摘要：目的方法結果結論供給側改革正在帶動著我國社會各項事業(yè)的變化，疾病預防控制事業(yè)亦受影響?，F(xiàn)通過文獻分析、專家咨詢等方法分析我國疾病預防控制事業(yè)發(fā)展存在的障礙，明確供給側改革帶來的影響，提出發(fā)展變革建議。疾病預防控制事業(yè)需要跳出功績負向反饋循環(huán)陷阱（功反陷阱）。完成當?shù)刎斦С趾鸵蟮幕救蝿罩啵瑧斣试S通過收費方式提供更多服務，解放疾病預防控制人員的生產(chǎn)力。相對于服務提供職能，疾病預防控制機構應更加側重于服務組織職能，鼓勵更多社會機構提供疾病預防控制服務。疾病預防控制機構應更加注重整合各個渠道數(shù)據(jù)、創(chuàng)造有價值信息、提供疾病信息服務。

關鍵詞： 供給側；供給側管理；疾病預防控制；公共衛(wèi)生；信息服務

中圖分類號： R 197·2文獻標志碼： A

疾病預防控制事業(yè)是人民健康的鋼鐵長城。建國67年來，廣大疾病預防控制戰(zhàn)線的工作人員，在傳染病防控上控制傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群，在慢性非傳染性疾病防控上倡導健康行為方式、落實科學干預模式、推進患者自我管理，取得了杰出成就。有研究表明， 1950—2010 年，疾病預防控制在人群期望壽命提高中的作用高達77.92%＼[1＼]。成績要高度肯定，隱憂也要坦然面對。當前，我國正面臨著人口快速老齡化、大范圍流動、疾病譜慢病化，以及環(huán)境污染、食品安全威脅、腫瘤高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)。更為重要的是，疾病預防控制事業(yè)始終未能擺脫“做得越好、得到越少”的怪圈＼[2＼]。原因是功績負向反饋循環(huán)陷阱（功反陷阱）：事業(yè)發(fā)展主要依靠政府重視和投入，而成績越是突出，人民健康越好，疾病威脅越少，政府重視程度下降、投入減少，事業(yè)發(fā)展停滯甚至倒退。20世紀90年代之后、SARS事件之前的中國疾病預防控制事業(yè)的發(fā)展軌跡就是如此。然而，被成功預防了的事情都是沒有發(fā)生的，正是由于預防工作做得出色到位，才能保障整個社會健康穩(wěn)定地發(fā)展。SARS事件之后，“財神”跟著“瘟神”走的光環(huán)效應已經(jīng)在削弱之中，疾病預防控制事業(yè)的發(fā)展如何進一步良性循環(huán)，是迫切需要回答的問題?；卮疬@一問題，以及尋求問題的解決方案，需要跳出疾病預防控制系統(tǒng)，看一看社會大系統(tǒng)正在如何變化，能夠賦予疾病預防控制系統(tǒng)哪些契機和政策空間。

1宏觀經(jīng)濟發(fā)展方向正在調整當中

十八大以來，我國政府已經(jīng)明確經(jīng)濟改革方向，要把推進供給側結構性改革作為當前和今后一個時期經(jīng)濟發(fā)展和經(jīng)濟工作的主線，著力優(yōu)化現(xiàn)有生產(chǎn)要素配置和組合，著力優(yōu)化現(xiàn)有供給結構，著力優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品和服務功能，切實提高供給體系質量和效率，為經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展打造新引擎、構建新支撐。

理解供給側結構性改革，首先需要理解經(jīng)濟停滯或者緩慢的基本原因是供需不匹配，經(jīng)濟成長被短板的供給或需求所制約，要么是供給小于需求，經(jīng)濟成長受限于供給不足，要么是需求小于供給，經(jīng)濟成長受限于需求不足。所以，推動經(jīng)濟成長的兩個引擎，一個叫需求側管理，通過創(chuàng)造需求來匹配甚至是刺激供給，另一個叫供給側管理，通過增加供給來滿足或者是引導需求。

通常情況下，刺激經(jīng)濟成長的需求側管理措施有三個，分別是投資、消費和出口；刺激經(jīng)濟成長的供給側管理措施有四個，分別是勞動力、土地、資本和創(chuàng)新＼[3＼]。社會實踐過程中，需求側管理曾經(jīng)大行其道，在緩解資本主義經(jīng)濟危機上發(fā)揮過重要作用。這就是凱恩斯經(jīng)濟學理論。該理論認為，社會總需求是可以通過政府的“作為”來調節(jié)的，需求不足時可以通過政府直接大規(guī)模投資、促進消費和擴大出口等手段提升需求，從而匹配甚至推動供給，實現(xiàn)保證經(jīng)濟成長的目的。但是從20世紀70年代起，西方國家遭遇了嚴重的“滯漲”，繼續(xù)增加政府投資、促進消費、擴大出口都不能有效推動經(jīng)濟成長，反而因為貨幣大量投放帶來了通貨膨脹問題。這一現(xiàn)象是凱恩斯經(jīng)濟學理論無法解釋的。80年代初的時候，美國總統(tǒng)里根從供給側管理入手，采用大幅減少政府對企業(yè)干預、大規(guī)模減稅、大規(guī)模削減財政開支、控制貨幣供應量增長等措施。

1992—2012年，我國執(zhí)行的經(jīng)濟政策一直是側重需求側管理，通過擴大基礎投資、增加民眾消費、擴大出口三個策略來推動經(jīng)濟成長。成績顯著的同時，也陷入困局之中。首先是投資帶來的產(chǎn)能過剩，鋼鐵、煤炭、水泥、玻璃、石油、石化、鐵礦石、有色金屬等幾大行業(yè)，產(chǎn)能過剩非常嚴重，虧損面已經(jīng)達到80%；其次是消費低質，產(chǎn)品極多但品質不高，很難帶動百姓消費熱情；再次是出口低迷。既然需求側管理已然失去效力，就需要考慮供給側的管理。值得注意的是，我國本輪供給側管理模式的改革，與美國里根時代并不一致，集中體現(xiàn)在我國強調的是供給側結構性改革，具體措施是化解產(chǎn)能過剩、降低企業(yè)成本、化解房地產(chǎn)庫存、擴大有效供給和防范化解金融風險。尤其是在全球貨幣放水的大背景下，我國不可能獨立實施貨幣供應量增長控制措施。

2供給側改革為破除疾控事業(yè)發(fā)展“功反陷阱”帶來的契機

宏觀經(jīng)濟增長模式的轉變，將影響到社會各個領域，同時也會給每個領域的發(fā)展帶來一些觸動。SARS事件之后，我國政府對疾病預防控制事業(yè)的投入空前加強，一方面是極大推動了疾病預防控制事業(yè)的發(fā)展，設施、設備全部更新，公共衛(wèi)生項目大規(guī)模推行；另一方面，對疾病預防控制事業(yè)的管束也大為加強，有償服務大幅度減少，財政經(jīng)費管理規(guī)范程度明顯上升。投入增加、管制加強的結果是很多疾病預防控制機構項目經(jīng)費有余、績效激勵不足。疾病預防控制事業(yè)進入到另一種極端，就是高政府投入下的低效率階段。高投入是相對的高投入，低效率則是比較實的低效率。為了應對這一問題，各地都在探索行之有效的績效考核辦法，力圖把員工的工作績效和薪酬掛起鉤來。但從實際的實踐效果來看，成效甚微，主要的影響因素還是在于沒有打破原有的功反陷阱——政府投入增加，資源力量增加，工作開展順利，成效明顯，疾病形勢緩解，所需政府投入下降。運行到政府投入下降這個環(huán)節(jié)，疾病預防控制機構就無法接受了，開始和政府博弈，營造出疾病預防控制工作任務繁重的氛圍。疾病預防控制工作確實有很多事情可以做，某種意義上，預防疾病發(fā)生比治療疾病要困難得多。但是政府財政投入針對的是固定任務、固定項目，更改之或者是增加新項目需要走一系列的繁瑣程序，甚至是直接砍項目、減投入。財政投入的規(guī)范管理和疾病預防控制工作的多樣化、創(chuàng)新存在著突出的矛盾。

在我國經(jīng)濟成長明確要進行供給側結構性改革的今天，有兩個改革措施直接影響疾病預防控制事業(yè)的發(fā)展：一是大規(guī)模減稅、財政收入相對減少，對于高度依賴財政投入的疾病預防控制事業(yè)，必須未雨綢繆；二是去產(chǎn)能、擴大有效供給的發(fā)展策略，可以為高度計劃模式下的疾病預防控制事業(yè)提供新的發(fā)展思路。在衛(wèi)生事業(yè)領域供給側改革中，醫(yī)療服務已經(jīng)走在了前列。通過市場化運作釋放醫(yī)生生產(chǎn)力，通過推進社會辦醫(yī)發(fā)展高端醫(yī)療和健康管理，通過醫(yī)學科技創(chuàng)新提高有效供給，主要依靠價格調整而不是財政投入理順醫(yī)療機構補償機制，所有這些措施，都是供給側結構性改革思想的具體體現(xiàn)，結果是醫(yī)療服務事業(yè)的大發(fā)展，不僅直接創(chuàng)造就業(yè)機會，而且為上下游產(chǎn)業(yè)發(fā)展也作出了貢獻。

3基于供給側改革思路進一步發(fā)展疾病預防控制事業(yè)的建議

疾病預防控制機構的經(jīng)典職責包括：① 疾病預防與控制；② 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置；③ 疫情及健康相關因素信息管理；④ 健康危害因素監(jiān)測與干預；⑤ 實驗室檢驗檢測與評價；⑥ 健康教育與健康促進；⑦ 技術管理與應用研究指導。這些職責理應由政府財政經(jīng)費保證并服從財政經(jīng)費的使用管理規(guī)定。但在現(xiàn)實中，財政投入總是有限，各地政府因經(jīng)濟水平差異對疾病預防控制機構的投入?yún)⒉畈积R，疾病預防控制工作的實際開展情況也就表現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異性。

疾病預防控制事業(yè)有著寬廣的外延和豐富的內涵，人民群眾的各類疾病預防控制需求都要依靠政府投入來保證服務提供，不僅不可行，也沒有必要?！安豢尚小笔且驗檎度氩豢赡芙y(tǒng)包一切。政府投入源于稅收，稅收源于百姓，政府投入不斷增加的結果，是納稅人的負擔越來越重，最終陷入福利陷阱?！皼]必要”是因為很多疾病預防控制需求可以通過市場機制來提供，比如二類疫苗、水箱清洗、面向個人或家庭的檢驗檢測。從經(jīng)濟學的角度，只有個人無力提供又是社會必需的服務（疫情處置）或者是個人可能不愿接受又是社會群體必需的服務（法定疫苗接種）才需要政府介入來提供，其他服務都可以通過市場機制來解決。然而困境在于，疾病預防控制機構接受了大量財政投入，就必須列入全額預算單位，收支兩條線管理，實行績效工資制度，從而限制了疾病預防控制工作人員在提供核定工作內容之外的疾病預防控制服務，也即那些原本可以通過市場機制來提供的服務。

有鑒于此，對今后一段時間內疾病預防控制事業(yè)發(fā)展的第一個建議就是：堅持疾病預防控制機構優(yōu)先完成法定任務不動搖，積極爭取法定任務的財政投入保障，保質保量根據(jù)財政投入力度完成其所能支撐的標準服務內容，加快出臺標準服務內容和標準服務規(guī)范，推進各地的財政投入績效考核進程。疫情、病情就是敵情，維護社會穩(wěn)定、保障健康安全，是疾病預防控制機構義不容辭的責任。這一責任需要政府財政投入的保證，疾病預防控制機構亦有義務切實履行之。以往的疾病預防控制機構建設重點在于基礎設施，今后一段時間的建設重點應當是基礎設施和服務規(guī)范改造齊頭并進。只有把服務規(guī)范確定下來，財政投入對應的服務量才能確定下來，才能明確疾病預防控制機構必須完成的任務工作量，為完成規(guī)定動作、增加自選動作奠定基礎。

第二個建議是擴大疾病預防控制服務的供給。在財政投入框定、完成規(guī)定動作的前提下，要通過調整疾病預防控制機構的生產(chǎn)關系，釋放或者是解放疾病預防控制人員的生產(chǎn)力，激發(fā)疾病預防控制人員的工作積極性，向人民群眾提供更多更好的預防保健服務。做到這一點，需要注意兩個問題：第一要保證基本疾病預防控制服務的提供，財政支持的、編制保證的疾病預防控制服務，必須不折不扣完成，對此要有嚴格的績效考核制度和實際操作予以支撐，不能走20世紀90年代有償服務的老路，能收費的、有錢賺的多做，不能收費的、沒有效益的少做甚至不做；第二要去除壟斷性，不能夠允許疾病預防控制機構提供行政壟斷性的服務。只有一家機構能向市民提供服務，這就是壟斷，就會有質疑，也不利于服務品質的提升。應當允許疾病預防控制服務由更多的醫(yī)療衛(wèi)生機構提供＼[4＼]，這樣才能促進競爭，讓市場機制發(fā)揮作用，人民群眾才能夠真正受益，這也是供給側結構性改革精神在疾病預防控制服務領域的具體體現(xiàn)。

第三個建議是疾病預防控制服務提供主體的多元化。實現(xiàn)之，很大程度上需要調整現(xiàn)有疾病預防控制機構的職能結構和側重面，從注重“直接提供服務”向側重“組織開展服務”調整。直接提供服務，是指疾病預防控制機構提供兩類服務：一是政府出錢要求其提供、其他機構提供不了的，例如疫情直報、衛(wèi)生應急、疫情控制等；二是政府不出錢但社會需要的、可以和其他機構競爭性提供的，例如疾病管理服務、檢驗檢測服務等。這兩類服務需要擴大，但更為重要的是讓其他機構在疾病預防控制機構的嚴格管理下介入提供服務。疾病預防控制機構拿著政府財政資金組織其他機構，公立的、民營的，營利的、非營利的，提供服務，同時對其服務進行考核。疾病預防控制機構應當成為落實政府傳染病預防控制的主體、落實政府健康危害因素控制的主體、政府購買慢性病防控服務的實施主體，以及提供健康和疾病信息的主體。這樣，既可以維護疾病預防控制機構的權威性，又可以讓疾病預防控制服務的受益者有更多選擇自由，對服務更加滿意。

第四個建議是疾病預防控制服務內容的創(chuàng)新和品質的提升。走向市場的疾病預防控制服務必須遵守市場法則，內容創(chuàng)新和品質提升是關鍵。這里主要談一下信息服務。人民群眾非常關心健康信息和疾病信息，越是富裕越是如此，健康和疾病信息服務大有可為。應當充分利用疾病預防控制網(wǎng)絡的優(yōu)勢，整合各個渠道的數(shù)據(jù)，創(chuàng)造有價值的信息，面向個體提供疾病信息服務，面向企業(yè)提供重大項目健康影響評價服務，面向地區(qū)提供健康事業(yè)績效評價服務。隨著各行各業(yè)大數(shù)據(jù)的積累，地理空間、道路網(wǎng)絡、建筑設施的數(shù)字化，疾病及健康危害因素的時間、空間和人間分布將越來越可以用計算機進行處理，并預測其變化，從而使得相關信息服務的提供成為可能。這類信息服務有著巨大的市場需求，個體、企業(yè)、地方政府都愿意為此付費。

參考文獻

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（收稿日期：20161102）