俞順章

復旦大學預防醫(yī)學研究所， 上海 200032摘要：目的方法結(jié)果結(jié)論我國一貫重視衛(wèi)生工作，但長期局限于狹義衛(wèi)生，缺乏全社會大衛(wèi)生的概念。1988年上海30萬人的甲型肝炎流行，經(jīng)過系統(tǒng)調(diào)查，確定為一次由生食帶甲肝病毒毛蚶引起的暴發(fā)流行。通過長期禁食毛蚶、接種甲肝疫苗后，甲肝發(fā)病率已降到1/10萬以下的水平。甲肝防治和毛蚶控制與環(huán)保、水產(chǎn)、商業(yè)、衛(wèi)生、防疫、食品安全等各個行業(yè)有關(guān)，上海在甲肝疫情控制中實施了“大衛(wèi)生”。上海市通過重視 “大衛(wèi)生”，加強了公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，提高了市民衛(wèi)生意識，促進了全社會的衛(wèi)生水平。

關(guān)鍵詞： 甲型肝炎；流行病學；毛蚶；公共衛(wèi)生 中圖分類號： R 195文獻標志碼： A

1重視衛(wèi)生工作

1952年，毛主席提出“動員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”號召會，全國普遍開展了愛國衛(wèi)生運動。原上海第一醫(yī)學院在一貫重視公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)上再建立了衛(wèi)生系，包括環(huán)境、營養(yǎng)、兒少、勞動衛(wèi)生教研組和放射醫(yī)學研究所，負責這五大衛(wèi)生的教學和研究，曾為我國社會主義事業(yè)作出過一些貢獻。例如，為了解決高溫環(huán)境下工人勞動保障，環(huán)境和勞動衛(wèi)生教研組聯(lián)合進行防暑降溫的研究，噴霧降溫就是當時研究的一項成果。為了農(nóng)業(yè)增產(chǎn)，使用有機磷農(nóng)藥，地增了產(chǎn)，但農(nóng)民在生產(chǎn)勞動中發(fā)生了中毒，勞動衛(wèi)生教研組聯(lián)合防疫站、藥學院，研制了“解磷毒”，并改進了噴藥方式，造就了20世紀50年代一項重要科研成果。溫暖多雨的春天，眼看麥子豐收，但迎來赤霉病的高發(fā)，農(nóng)民吃了這種麥子，出現(xiàn)嘔吐等，營養(yǎng)衛(wèi)生教研組進行了赤霉病防治研究。兒少衛(wèi)生教研組研究了上海市兒童生長發(fā)育和青春期衛(wèi)生規(guī)律。放射醫(yī)學研究所從事放射病的防治，為核工業(yè)發(fā)展帶來的健康防護作了準備。但是到了20世紀末，五項衛(wèi)生難以應(yīng)對更大更復雜的公共衛(wèi)生事件。

2甲型肝炎暴發(fā)流行

1988年，上海市甲型肝炎（簡稱甲肝）暴發(fā)流行。1月19日，原上海市衛(wèi)生防疫站接到突然發(fā)生134例甲肝的報告，比1月8日上升了183.6%。隨后，又一路攀升，到3月8日累計發(fā)生甲肝292 301例，罹患率達4 082/10萬。甲肝病例1天最高可達1萬例，患者頓時塞滿了所有的醫(yī)院，甚至征用了停課的學校和剛準備開業(yè)的百貨公司大廳，這些地方都臨時開設(shè)了甲肝隔離病房。國務(wù)院和衛(wèi)生部專門派來了領(lǐng)導和專家，了解情況和指導工作。同時全國調(diào)用了能有效預防甲肝的球蛋白制劑8萬余支和中西藥器材10余噸支援上?？刂萍赘蔚牧餍?。市政府決定采取一切辦法，盡可能落實甲肝患者的收、治、管，確?；颊卟怀鲆馔狻浊t(yī)學院校的師生投入了緊張的防治工作。當時原上海醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院的師生不僅投身于防治肝炎的工作中，同時投書市政府領(lǐng)導，建議要加強污染來源和傳播環(huán)節(jié)的調(diào)查研究，制定對策，控制甲肝流行。

3水有源，樹有根

搞清甲肝究竟是如何開始流行的，這是擺在衛(wèi)生工作者面前的一個難題。衛(wèi)生防疫方面的專家一直關(guān)注影響大眾健康的主要傳染病——肝炎，一直注意進行甲肝的流行病學調(diào)查，努力搞清甲肝的來龍去脈。

1988年上海的甲肝病例從3 000、3萬到30萬暴發(fā)流行，經(jīng)歷了3次戰(zhàn)役。

3.1第一戰(zhàn)役

1976—1978年，寧波市發(fā)生3 000例甲肝，發(fā)病率達每10萬人524.79（平時為26～48，這次上升11～20倍），高峰期1978年1月8—23日16天內(nèi)共報告了990例。寧波市區(qū)內(nèi)有河流經(jīng)過，沿河的居民發(fā)病率619/10萬，而非沿河發(fā)病率664/10萬，兩者無明顯差別。用自來水的居民甲肝發(fā)病率457.4/10萬，不用自來水的497.5/10萬，發(fā)病率也沒有明顯的差別，表明甲肝與水的關(guān)系不大。寧波居民有沒有生吃蔬菜的習慣呢？第一代病例93%無生吃蔬菜史。當?shù)亓硪环N當時吃得較多的食品是伊拉克蜜棗，第一代病例500例中，吃過蜜棗者僅占34.6%。調(diào)查各年級中小學生21 721人，食棗餡者發(fā)病率1 102/10萬，未食者958/10萬，兩組無明顯差別。對同一批學生調(diào)查食泥蚶與發(fā)生甲肝關(guān)系時，情況忽然明朗。食泥蚶者甲肝發(fā)病率1 563/10萬，而未食者僅124/10萬，差異明顯。當?shù)夭筷犽m也吃泥蚶，但采用煮熟后吃湯，未有病例發(fā)生。寧波市場上曾供應(yīng)3批泥蚶，每次約經(jīng)過潛伏期32～35天后就發(fā)生甲肝暴發(fā)。供應(yīng)量越多，發(fā)病率越高，停止供應(yīng)后流行終止。在調(diào)查泥蚶養(yǎng)殖場時看到，養(yǎng)殖場糞便污染嚴重。

3.2第二戰(zhàn)役

1982年12月到1983年1月，上海市出現(xiàn)約3萬甲肝病例。原上海市衛(wèi)生防疫站康來儀教授等曾調(diào)查了虹口等8個區(qū)687人，用配對方法（按年齡相差5歲以內(nèi)、職業(yè)相近、居住本區(qū)、住院日期相仿匹配）研究。結(jié)果顯示，曾食用毛蚶者的肝炎病例比未食毛蚶者高9.29倍。食用毛蚶可能是這次甲肝暴發(fā)流行的主要危險因素。

當時上海醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院曾用甲肝患者的糞便感染毛蚶，由于國內(nèi)無法檢測肝炎病毒。由原上海市衛(wèi)生防疫站吳孟冬教授將此批毛蚶帶至德國，用肝癌細胞株培養(yǎng)后進行甲肝病毒的檢測。結(jié)果在雙盲10號標本中分離到1株甲肝病毒。這一標本是感染后第8天的毛蚶消化腺。其余的8份標本均為陰性。這份陽性標本定量后發(fā)現(xiàn)，即使稀釋30倍，仍有病毒存在。估計毛蚶約能濃縮甲肝病毒100倍。這是一個重要結(jié)果，但由于種種原因，這一重要流行病學證據(jù)卻漠視，實驗室研究結(jié)果被束之高閣。

3.3第三戰(zhàn)役

1988年1月19日上海市甲肝疫情迅猛暴發(fā)，最多時每天可達萬例以上。上海的自來水水質(zhì)良好，上海也未曾大量供應(yīng)伊拉克蜜棗，唯一的可能是在此期間市民曾經(jīng)大量食用毛蚶。此時市、區(qū)衛(wèi)生防疫站和上海醫(yī)科大學的師生動員起來，除了參加搶救外還進行了1 208例甲肝病例的配對調(diào)查。結(jié)果表明，曾食用毛蚶者比未食用毛蚶者發(fā)生甲肝的比數(shù)比高達10.02。現(xiàn)況調(diào)查曾食用毛蚶者甲肝罹患率為11 920/10萬，未食用毛蚶者為520/10萬，相對危險度高達22.92。接下來在12個區(qū)調(diào)查，甲肝發(fā)病普遍有3個峰，與市場上3批毛蚶銷售的間隔正好是30天（圖1），這也正好在甲肝的一個潛伏期之內(nèi)。10個區(qū)同時流行，流行曲線也基本一致。

圖11988年上海市甲肝流行與毛蚶銷售的關(guān)系

通過大量流行病學調(diào)查，基本認定上海的甲肝流行是因食用毛蚶引起。于是向市領(lǐng)導作了匯報，并提出應(yīng)該立即停止食用毛蚶的建議。但在1988年1月下旬各級領(lǐng)導匯報甲肝防治的會議上，仍有某局的領(lǐng)導提出毛蚶在當時上市可以解決市民急需的動物性食品，1年的產(chǎn)值約合100萬元以上，他們認為禁止毛蚶銷售還缺乏直接證據(jù)。衛(wèi)生局的領(lǐng)導在會上予以駁斥，認為這次流行前有腹瀉預兆，又有歷次甲肝暴發(fā)流行與毛蚶有關(guān)的流行病學證據(jù)，主張立刻禁止毛蚶銷售。我們參會的同志先介紹了寧波泥蚶和上海毛蚶引起甲肝的教訓，同時也在會上出示了剛在免疫電鏡下拍攝到的這批毛蚶與甲肝恢復期病例本血清結(jié)合后確實存在類似甲肝病毒的照片，并強烈主張立刻禁止毛蚶銷售。

當時面臨兩個問題：一是毛蚶體內(nèi)能否直接找到甲肝病毒；二是毛蚶是怎么感染甲肝病毒的。當時上海市場上毛蚶產(chǎn)自江蘇省啟東地區(qū)，當?shù)卣J為毛蚶是在裝運過程中被糞便污染的。上海醫(yī)科大學衛(wèi)生系流行病學教研組胡善聯(lián)教授和研究生汪建翔等在寒冷的冬天，乘坐市里租用的登陸艇直接駛往呂泗漁場。通過直接打鉆取出海底毛蚶，用甲肝固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和cDNA分子探針雜交方法，證明呂泗海底毛蚶體內(nèi)確實有甲肝病毒存在。之后又通過狨猴實驗和VERO細胞甲肝病毒培養(yǎng)證實，患者體內(nèi)分離出的確是甲肝病毒。這次從患者和產(chǎn)地毛蚶體內(nèi)都檢出了甲肝病毒，證據(jù)確鑿。此后全市禁售毛蚶，甲肝流行繼而終止，進一步證實毛蚶是這次甲肝流行的罪魁禍首。事實證明，衛(wèi)生防疫工作必須依靠科學、重視科學，只有找到引起甲肝的原因，才能釜底抽薪，終止甲肝流行。

4甲肝是能夠被控制和消滅的疾病之一

找到上海甲肝暴發(fā)流行的主要危險因素，上海市堅持“大衛(wèi)生”的理念，通過多種渠道采取多種形式廣泛宣傳生食毛蚶的危害。 上海市堅持終止毛蚶的銷售和流通，禁止毛蚶在餐桌上出現(xiàn)，數(shù)年下來成效顯著。1984年后，甲肝減毒活疫苗的使用也起到一定的作用，到2014年上海甲肝發(fā)病率已經(jīng)減少到1/10萬以下的水平。

5甲肝流行促進了“大衛(wèi)生”的誕生

通過上海的甲肝流行，各級領(lǐng)導了解到一種疾病的流行可能牽涉環(huán)保、水產(chǎn)、商業(yè)、衛(wèi)生、防疫、食品安全等多個部門，控制疾病也要各部門共同行動，開始重視“大衛(wèi)生”。自此上海市成立了“衛(wèi)生促進委員會”，領(lǐng)導“大衛(wèi)生”的工作。衛(wèi)生部門首先按“民以食為天，食以安為先”原則抓好食品衛(wèi)生，然后動員各界力量，改善環(huán)境并對食品生產(chǎn)、流通、貯存各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)督和管理；衛(wèi)生防疫、醫(yī)療臨床對疫區(qū)發(fā)現(xiàn)病例的環(huán)境進行消毒，對病例進行搶救、治療。同時，號召各行各業(yè)將保障人民生命健康作為首要任務(wù)，及時處理疫情，使得上海甲肝流行在一個潛伏期內(nèi)得到控制。甲肝防治戰(zhàn)役警示我們，只有高瞻遠矚，抓好“大衛(wèi)生”，才能保健康，奔小康。同時，也是對市民進行了一次“大衛(wèi)生”健康教育的行動，到SARS流行時，群眾都自覺地投入了預防傳染病流行的行動。

重視“大衛(wèi)生”的理念也促進了上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，從管理體制、決策制定、技術(shù)裝備、人員培訓、經(jīng)費支持上將衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)放在優(yōu)先地位。

（收稿日期：20160923）