郭藝芳

(河北省人民醫(yī)院 老年病學科，河北 石家莊 050051)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

高血壓診治中經(jīng)常遇到的問題

郭藝芳

(河北省人民醫(yī)院 老年病學科，河北 石家莊 050051)

高血壓；診斷；診斷， 鑒別；臨床方案

高血壓是一類常見疾病，由于大多數(shù)高血壓患者病情較輕，很少需要住院治療，其診斷、治療以及療效監(jiān)測多在門診進行，故基層醫(yī)生在高血壓的防治工作中起著關(guān)鍵作用。

1 關(guān)于血壓測量

人體血壓是一個不斷波動的變量，許多內(nèi)部或外部因素均可影響血壓測量數(shù)值，因此高血壓的診斷不應僅根據(jù)1次血壓測量結(jié)果確定。對于既往無高血壓病史者，需要結(jié)合非同日3次血壓測量數(shù)據(jù)確定高血壓的診斷。若患者存在導致血壓升高的暫時性誘因(如劇烈運動、情緒激動、急性感染等)，需待相關(guān)誘因去除后在對血壓進行重新評估。24小時(或更長時段)動態(tài)血壓監(jiān)測有助于全面了解血壓波動情況，并發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓與診室高血壓，對于確立或排除高血壓的診斷具有重要參照價值。家庭自測血壓對于高血壓的診斷亦有很大幫助。

2 應選擇哪一側(cè)上臂測量血壓？

健康成年人雙側(cè)上肢之間的血壓測量值可以有所差異，但其差值一般不超過10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。初次就診的患者應同時測量雙側(cè)上臂血壓。雙側(cè)血壓測量值不同時，以血壓較高一側(cè)的血壓讀數(shù)作為診斷與療效評估的依據(jù)。

3 關(guān)于患者自測血壓

僅在醫(yī)療機構(gòu)測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率，使得我們難以更為全面細致地了解其血壓的真實水平特別是血壓晝夜波動與血壓變異性。采用家庭自測血壓與診室血壓相結(jié)合的方式有助于我們更為準確全面地評估患者“真實”血壓水平。如果有條件在家里自己測血壓，應選用符合計量標準的袖帶式血壓計，不宜使用腕式血壓計。每次測量血壓時應連續(xù)測量3次，每次間隔1～2分鐘以上；第1次測量值不要，取第2次和第3次測量值的平均值。

4 高血壓可以根治嗎？

大部分高血壓患者屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終身治療。近年來經(jīng)常見到一些廣告，稱某些藥物或器械“可以根治高血壓、使患者免于終身服藥之苦”等等，這種說法沒有科學依據(jù)，是一種不負責任的虛假宣傳。

5 高血壓患者的血壓應降到什么水平？

按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應將其血壓控制在130/80 mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至<150 mmHg，如能耐受還可進一步降低。

6 什么情況下需要聯(lián)合應用降壓藥物？

若患者血壓增高幅度較小(<160/100 mmHg)，起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標值20/10 mmHg以上)，初始治療即應選擇兩種降壓藥或選用新型固定復方制劑。臨床研究證實，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應用降壓藥物。

7 聯(lián)合應用降壓藥物需要遵循什么原則？

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與利尿劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類鈣通道阻斷劑(CCB)，ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與β-受體阻斷劑(BB)。一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些不推薦的組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴重不良反應，故應避免。部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合與大多數(shù)患者。

8 關(guān)于難治性高血壓

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3種降壓藥物(其中包括一種利尿劑)、足量治療不少于4周后，血壓仍高于目標值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20%～30%為難治性高血壓。難治性高血壓患者多存在各種復雜原因、并發(fā)癥及其他影響因素，需要比較復雜的檢查與分析。因此，對于難治性高血壓患者，應建議患者去上級醫(yī)院或高血壓專科醫(yī)院進一步診治。

郭藝芳，Email: guoyifang@medmail.com.cn

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1004-583X(2017)07-0626-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.07.020

2017-06-19 編輯:張衛(wèi)國