顧 昕

論公立醫(yī)院去行政化:治理模式創(chuàng)新與中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革

顧 昕

(北京大學(xué) 政府管理學(xué)院,北京100871)

公立醫(yī)院治理模式的創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的核心。中國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院處在一種行政型市場(chǎng)化的狀態(tài),其中,市場(chǎng)機(jī)制雖然發(fā)揮著重要作用,但醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各方面均為行政力量所主宰,社群機(jī)制在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中的作用微乎其微。公立醫(yī)院處在行政等級(jí)體系之中,人力資源配置受到事業(yè)單位人事制度的制約,財(cái)務(wù)資源配置受制于多部門審批,實(shí)物資源配置由行政化的價(jià)格管制和集中招標(biāo)所主宰。盡管公立醫(yī)院的法人化甚至民營(yíng)化早已成為國(guó)家政策,但行政化的制度結(jié)構(gòu)阻滯了公立醫(yī)院從行政化、自主化向法人化的治理模式轉(zhuǎn)型。公立醫(yī)院法人化,無論是個(gè)體式還是集團(tuán)式,只是在某些地區(qū)試點(diǎn)。中國(guó)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于去行政化,達(dá)成國(guó)家-市場(chǎng)-社會(huì)的協(xié)同,即讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置上發(fā)揮決定性作用,讓社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)上發(fā)揮關(guān)鍵性作用,同時(shí)推動(dòng)政府改革,讓行政機(jī)制以強(qiáng)化市場(chǎng)、促進(jìn)社群的方式發(fā)揮積極作用。

公立醫(yī)院;去行政化;供給側(cè)改革;治理模式;自主化;法人化;社群機(jī)制

在世界各國(guó),醫(yī)院都是醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的重要組成部分,而相當(dāng)一部分醫(yī)院是公立醫(yī)院。在中國(guó),公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的地位更是舉足輕重。首先,醫(yī)院是中國(guó)民眾接受醫(yī)療服務(wù)的主要場(chǎng)所;其次,在中國(guó)的醫(yī)院體系中,公立醫(yī)院具有主宰性。因此,公立醫(yī)院的改革對(duì)于中國(guó)醫(yī)療體制整體性改革的重要性是不言而喻的。

自2005年以來,中國(guó)學(xué)界和媒體就中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向展開了激烈的爭(zhēng)論,而公立醫(yī)院如何改革是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。2009年3月發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)明確指出,公立醫(yī)院改革的方向是“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”,同時(shí)還要“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn),適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重,形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局”,這顯示,在國(guó)家醫(yī)療政策層面,法人化與民營(yíng)化成為公立醫(yī)院改革的并轡之舉。

2013年11月,十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化”“建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu),推進(jìn)有條件的事業(yè)單位轉(zhuǎn)為企業(yè)或社會(huì)組織”,重申“社會(huì)資本”可以“多種形式參與公立醫(yī)院改制重組”,從而將公立醫(yī)院法人化和民營(yíng)化改革納入到事業(yè)單位去行政化改革的總體框架之中。

在現(xiàn)實(shí)中,無論是公立醫(yī)院法人化還是民營(yíng)化,都在既有體制的羈絆下蹣跚而行[1],而絕大多數(shù)公立醫(yī)院處在一種行政型市場(chǎng)化的治理格局之中[2]。盡管市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的某些方面發(fā)揮作用,但行政機(jī)制依然或多或少地以“錯(cuò)誤”的方式主導(dǎo)著公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致市場(chǎng)-政府雙失靈的現(xiàn)象比比皆是,而作為第三種治理模式的核心,社群機(jī)制依然處在萌芽發(fā)育的初期。簡(jiǎn)言之,行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制尚未在中國(guó)公立醫(yī)院中形成一種協(xié)同的治理模式。作為國(guó)家治理模式改革的重要內(nèi)容之一,中國(guó)公立醫(yī)院組織和治理模式的創(chuàng)新,依然任重道遠(yuǎn)。

一、行政型市場(chǎng)化:中國(guó)公立醫(yī)院組織與治理模式的現(xiàn)狀

中國(guó)公立醫(yī)院屬于“事業(yè)單位”,而事業(yè)單位是與企業(yè)單位和行政單位并列的三大組織范疇之一。自改革開放以來,中國(guó)公立醫(yī)院的組織與治理模式經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的、艱難的和漸進(jìn)式的變革,變革的初始狀態(tài)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的單位體制。經(jīng)典的單位體制展現(xiàn)了行政化治理的極致,在所有單位中開展的所有政治活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都依靠并受制于自上而下的行政力量,而市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制要么付諸闕如,要么微不足道。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代,無論其社會(huì)分工和專業(yè)功能為何,所有單位都隸屬于一個(gè)個(gè)行政系統(tǒng),擁有自己的行政級(jí)別[3],公立醫(yī)院也不例外。作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院是政府行政部門的組成部分,形成“政事不分”的現(xiàn)象。在龐大的行政等級(jí)體系之中,公立醫(yī)院管理層并不擁有實(shí)質(zhì)性的管理自主性,自然也沒有決策權(quán),他們只不過是行政主管,負(fù)責(zé)執(zhí)行計(jì)劃,即所謂“完成任務(wù)”。計(jì)劃或任務(wù)涉及人、財(cái)、物等諸多方面,涵蓋社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的諸多領(lǐng)域,都具有公益性,但并不單獨(dú)設(shè)立“社會(huì)職能”類別。自上而下的監(jiān)督與考評(píng),是行政化政府問責(zé)制度的核心。

事業(yè)單位的人事管理是行政化治理的集中體現(xiàn)。公立醫(yī)院中所有職工的招聘錄用納入政府人事部門,實(shí)施編制管理,其中,主要管理者的選聘納入干部選拔體系,其任命由醫(yī)院所在行政系統(tǒng)中黨的組織部門負(fù)責(zé),醫(yī)院缺乏人事管理自主權(quán)[4]。政府對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè)實(shí)行統(tǒng)一的行政化工資制度,工資水平與行政級(jí)別掛鉤[5]。

從財(cái)務(wù)的角度來看,每一個(gè)單位都是其隸屬行政系統(tǒng)中的一個(gè)預(yù)算單位,因此,國(guó)際文獻(xiàn)常常把社會(huì)主義國(guó)家中諸如大學(xué)、醫(yī)院、劇院和博物館之類的公立機(jī)構(gòu)稱為“預(yù)算單位”(budgetary units)[6]。世界銀行的相關(guān)報(bào)告亦是如此,用“預(yù)算化”來刻畫計(jì)劃體制下公立醫(yī)院與政府部門的關(guān)系?！邦A(yù)算化”的使用固然凸顯預(yù)算管理在行政治理模式中的重要性,但該術(shù)語顯然過于狹窄,不足以刻畫行政治理中等級(jí)化協(xié)調(diào)機(jī)制對(duì)公立醫(yī)院的人、財(cái)、物資源配置以及決策與控制、營(yíng)收與剩余索取、監(jiān)督與問責(zé)等諸多非預(yù)算與財(cái)務(wù)事務(wù)上的支配力,因此,筆者使用新的術(shù)語,以“行政化”取代“預(yù)算化”。

在經(jīng)典的行政化治理模式中,存在著集中型與分散型之分。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言,衛(wèi)生部黨和行政主管擁有衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置的最高決策權(quán),這種集中型行政化的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系以及與之相配的公立機(jī)構(gòu)組織體系是所謂“經(jīng)典社會(huì)主義”制度和組織模式[7],主要存在于前蘇聯(lián)和前東歐等社會(huì)主義國(guó)家以及諸如越南、朝鮮和古巴等社會(huì)主義國(guó)家。分散型行政化治理模式則是衛(wèi)生行政部門并不擁有完整的資源配置權(quán)力,其中人力資源配置的權(quán)力由該部門與人事部門分享(其中管理者的配置屬于干部管理的范疇,由該部門所屬的黨的組織部門負(fù)責(zé)),資金配置的權(quán)力由該部門與財(cái)政部門分享,物資(包括房屋、設(shè)備和耗材等)配置的權(quán)力則由該部門與計(jì)劃部門以及分管不同物質(zhì)分配的諸多政府部門分享。與“經(jīng)典社會(huì)主義”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制有所不同,中國(guó)計(jì)劃體制時(shí)期的國(guó)家治理模式屬于分散型。

由各種各樣的事業(yè)單位所組成的公共部門在中國(guó)呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型等級(jí)化組織形態(tài):一方面,所有單位依照功能以縱向方式組織起來,形成諸多并列的等級(jí)體系,而其中的每一個(gè)單位均有一定的行政級(jí)別;另一方面,在每一個(gè)行政等級(jí)上都存在著跨單位的行政機(jī)構(gòu),分別控制著所有單位運(yùn)行的某一方面,例如計(jì)劃(戰(zhàn)略決策)、財(cái)務(wù)、人事和物資調(diào)配等,這種權(quán)力分散型的行政化制度和組織模式在中國(guó)公共部門的各個(gè)領(lǐng)域都基本是一樣的,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。

二、走向行政型市場(chǎng)化:公立醫(yī)院自主化改革的困局

在改革開放(即市場(chǎng)轉(zhuǎn)型)時(shí)代,同企業(yè)單位類似,很多事業(yè)單位開始擁有了某種自主性,尤其是擁有了一定的財(cái)務(wù)自主權(quán)以及與之有關(guān)的物品采購權(quán)和處置權(quán)。政府在不增加公共服務(wù)籌資責(zé)任的前提下,允許事業(yè)單位通過公共服務(wù)的提供來換取服務(wù)受益者的收費(fèi),由此很多事業(yè)單位,包括公立醫(yī)院,走上了某種“商業(yè)化”或“市場(chǎng)化”的道路。

公立醫(yī)院走向市場(chǎng)化的根源之一在于其收入來源構(gòu)成的變遷,即個(gè)人支付與醫(yī)保支付取代了政府財(cái)政撥款,這一點(diǎn)具有全球性,不限于轉(zhuǎn)型國(guó)家,更不限于中國(guó)。世界銀行在2003年發(fā)表的有關(guān)公立醫(yī)院改革的報(bào)告集中收載的案例分析提及了這一點(diǎn),就轉(zhuǎn)型國(guó)家而言,在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代,醫(yī)院所處的社會(huì)環(huán)境近乎萎縮,市場(chǎng)微不足道,只有政府舉足輕重。由于絕大多數(shù)社會(huì)主義國(guó)家實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度,醫(yī)院并不能從患者那里直接獲取收入,因此,其運(yùn)營(yíng)所依賴的收入基本上源于政府預(yù)算撥款①。在中國(guó),盡管沒有全民公費(fèi)醫(yī)療,嵌入在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療[8]和農(nóng)村合作醫(yī)療[9],承擔(dān)著為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的職能,但由于醫(yī)療服務(wù)以及計(jì)劃內(nèi)藥品和耗材等的定價(jià)畸低,這些付費(fèi)不足以維持收支平衡,導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)在很大程度上要依靠政府財(cái)政撥款。

隨著市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的深入,舊的醫(yī)療保障體系難以為繼,新的醫(yī)療保障體系在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)尚未建立健全,致使百姓自付醫(yī)療的模式在世紀(jì)之交的十年間在醫(yī)療需求側(cè)占據(jù)主導(dǎo)地位,從而使中國(guó)醫(yī)療籌資的公平性一度位列世界衛(wèi)生組織成員國(guó)的倒數(shù)第4位[10]。自2005年以來,隨著政府重新承擔(dān)了基本醫(yī)療保障體系的組織和籌資責(zé)任,即公共財(cái)政“補(bǔ)需方”的強(qiáng)化,公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)開始成為公立醫(yī)院的最主要付費(fèi)者[11]。

在市場(chǎng)轉(zhuǎn)型的過程中,中國(guó)政府允許公立醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)來收費(fèi)。從財(cái)政角度來看,公立醫(yī)院從全額撥款的事業(yè)單位轉(zhuǎn)變?yōu)椴铑~撥款的事業(yè)單位[12]。隨著時(shí)間的推移,公立醫(yī)院的主導(dǎo)性收入來源已經(jīng)不再是政府撥款或補(bǔ)助,而是源自官方統(tǒng)計(jì)口徑中所謂的“業(yè)務(wù)收入”或“事業(yè)收入”,其中既包括公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付,也包括民眾自付或私立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付。自2003年以來,業(yè)務(wù)收入在公立醫(yī)院總收入中的占比穩(wěn)定在九成左右,而政府撥款或補(bǔ)助約占一成。公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)高度依賴于收費(fèi),這似乎具有了某種“市場(chǎng)化”的特征。世界銀行的專家認(rèn)為“由于醫(yī)院和醫(yī)生收入的一大部分來自按項(xiàng)目收取的服務(wù)費(fèi)用和藥品加成出售后的利潤(rùn),中國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院在實(shí)際操作中更像是私立醫(yī)院,公立醫(yī)院的醫(yī)生更像是獨(dú)立的私人從業(yè)者”[13]。

然而,如果因此認(rèn)為中國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)真正走上了市場(chǎng)化的道路,甚至是“過度市場(chǎng)化”,那就大錯(cuò)而特錯(cuò)了。中國(guó)公立醫(yī)院除了可以收費(fèi)(或稱“創(chuàng)收”)這一點(diǎn)具有市場(chǎng)化的特征之外,其運(yùn)行的方方面面均受到行政機(jī)制而不是市場(chǎng)機(jī)制的左右,行政治理的主導(dǎo)性不僅對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng),而且對(duì)醫(yī)療供給側(cè)的整體改革與發(fā)展都帶來諸多不利影響[2]。公立醫(yī)院表面上看似市場(chǎng)化,實(shí)際上依然是高度行政化,具體體現(xiàn)在以下方面:

第一,在組織上,大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。截至2015年底,中國(guó)共有27 587家醫(yī)院,其中公立醫(yī)院13 069家,在這些公立醫(yī)院中,政府辦醫(yī)院9651家,其中8597家系衛(wèi)生行政部門所屬,占政府辦醫(yī)院的89.1%,占全部公立醫(yī)院的65.8%[14]。

大多數(shù)公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門形成上下級(jí)關(guān)系,這固然在一定程度上便利于醫(yī)政管理的實(shí)施,但在其他方面會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面后果,尤其體現(xiàn)在醫(yī)療監(jiān)管的制度不暢和功能不調(diào)。一旦醫(yī)患糾紛產(chǎn)生,作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門既當(dāng)裁判員又是裁判對(duì)象的行政上級(jí),這是醫(yī)患關(guān)系緊張的制度性根源之一。對(duì)于非衛(wèi)生行政部門下屬的公立醫(yī)院,在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí),監(jiān)管要么不到位,要么出現(xiàn)多頭監(jiān)管,必須由衛(wèi)生行政部門與涉事醫(yī)院的行政部門組成聯(lián)合調(diào)查組,方能進(jìn)行監(jiān)管與問責(zé)。在某些情況下,醫(yī)療監(jiān)管者到底是誰,這個(gè)問題在2016年的“魏則西事件”中凸顯出來[]。

第二,在人事制度上,龐大的公立醫(yī)院體系中出現(xiàn)了二元?jiǎng)趧?dòng)力市場(chǎng),即編制內(nèi)和編制外人員。編制內(nèi)人員的崗位設(shè)定和招聘計(jì)劃需要衛(wèi)生、人事等多政府部門審批,其薪酬依然納入編制管理,公立醫(yī)院選聘環(huán)節(jié)以及在實(shí)際薪酬水平(主要是獎(jiǎng)金)的確定上擁有一定的自主權(quán),而對(duì)于編制外人員(即所謂“合同制員工”)的招聘,公立醫(yī)院擁有完全的自主權(quán)。人事編制制度是計(jì)劃體制的遺產(chǎn),計(jì)劃永遠(yuǎn)趕不上變化的情形比比皆是。例如,在人口流入程度較高的地方,醫(yī)療服務(wù)需求大增,當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院編制呈現(xiàn)不足,增加編制的速度十分緩慢,而在人口外流程度較高的地方,情況恰恰相反,公立醫(yī)院超編[16]。與此同時(shí),編制內(nèi)和編制外的區(qū)隔在醫(yī)護(hù)人員中造成身份差異,不僅對(duì)公立醫(yī)院自身的人力資源管理帶來諸多難題(如同工不同酬之類)[17],而且還嚴(yán)重阻礙編制內(nèi)人員或入編人員(即有望從編制外轉(zhuǎn)為編制內(nèi))向民營(yíng)醫(yī)院的流動(dòng),間接影響民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

第三,在財(cái)務(wù)上,公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)收入來自患者自付和醫(yī)保支付,而資本投入必須由衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門審批。所謂“資本投入”,就是對(duì)使用壽命在一定時(shí)期以上的設(shè)施進(jìn)行投資,例如基建與裝修、大中型設(shè)備購買以及并購所需的費(fèi)用。資本投入對(duì)于硬件資源的配置至關(guān)重要,正是在這一點(diǎn)上,行政機(jī)制而不是市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮著決定性的作用,導(dǎo)致醫(yī)療資源的配置嚴(yán)重傾斜于行政級(jí)別較高的公立醫(yī)院,而這類公立醫(yī)院由于歷史和行政的因素多集中于直轄市、省會(huì)城市和大中型城市。即便是市場(chǎng)型的資本投入,例如銀行信貸,尤其是國(guó)有銀行的信貸,也多向大型公立醫(yī)院(三甲醫(yī)院)傾斜,因?yàn)槿揍t(yī)院的性質(zhì)可以有效確保信貸的安全性[18]。

第四,在物流上,政府一方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)直接行政定價(jià),對(duì)藥品進(jìn)行多層次價(jià)格管制,另一方面藥品及部分耗材、器械要由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購。行政定價(jià)的結(jié)果:一是價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn),定價(jià)嚴(yán)重偏離市場(chǎng)均衡價(jià)的情形比比皆是,尤其是大宗常見的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,例如常見病和多發(fā)病的診斷、治療、護(hù)理和中醫(yī)傳統(tǒng)診療等,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)極低,藥事服務(wù)甚至不被列入收費(fèi)項(xiàng)目;二是價(jià)格永遠(yuǎn)趕不上變化,在21世紀(jì)的第一個(gè)十年,各地執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格基本上都是在2000年前后制定的,法定依據(jù)是由國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2000年聯(lián)合發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行2001年版)》[19],直到《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》發(fā)布,在此期間,很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只進(jìn)行過局部微調(diào),例如一級(jí)護(hù)理日收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在華北地區(qū)從原定的7元調(diào)整為12元。在行政化的價(jià)格體制中,由于大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低甚至畸低,“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)院無奈的“理性選擇”[20]。

為了遏制藥品費(fèi)用的快速上漲,政府對(duì)藥品價(jià)格實(shí)施了多重管制,包括最高零售限價(jià)管制、進(jìn)貨價(jià)管制和加價(jià)率管制,但多重管制既沒有遏制藥價(jià)虛高,也沒有壓低藥品費(fèi)用[21]。所有公立醫(yī)院銷售或使用藥品的范圍以及進(jìn)貨價(jià)由政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購制度所確定,這一制度自20世紀(jì)末開始實(shí)施,經(jīng)過多輪調(diào)整[22],最終演變成為藥品的“二次市場(chǎng)準(zhǔn)入”管制以及進(jìn)貨價(jià)管制,公立醫(yī)院(以及民辦非營(yíng)利性醫(yī)院)只能銷售或使用中標(biāo)藥品并且必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià),即進(jìn)貨價(jià)等于中標(biāo)價(jià)。藥品集中招標(biāo)制度不僅沒有形成集團(tuán)購買型市場(chǎng)化機(jī)制,反而由于行政化的管控引發(fā)了廣泛的設(shè)租和尋租行為[23],也未達(dá)成制度設(shè)計(jì)本身設(shè)定的目標(biāo),即降低藥價(jià)、控制藥費(fèi)[24]。

第五,社會(huì)職能的行使成為公立醫(yī)院自主的市場(chǎng)行為和社會(huì)行為,政府發(fā)揮積極促進(jìn)作用的機(jī)制尚不清楚。在經(jīng)典的行政化治理模式或計(jì)劃體制中,并不存在“社會(huì)職能”這個(gè)概念,這種情況在自主化變革之后依然延續(xù)下來,在很多轉(zhuǎn)型國(guó)家中,公立醫(yī)院行使社會(huì)職能并未得到政府的補(bǔ)償,政府既沒有發(fā)揮已有的行政機(jī)制的作用,也沒有充分培育新的市場(chǎng)機(jī)制(如政府購買社會(huì)服務(wù))或社群機(jī)制(如政府促進(jìn)社會(huì)捐贈(zèng)),以幫助公立醫(yī)院行使社會(huì)職能①。在中國(guó),盡管政府向包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)以及其他公益性醫(yī)療服務(wù)的理念,即公共部門與民間機(jī)構(gòu)合作伙伴關(guān)系(Public Private Partnership,PPP)的理念②,已經(jīng)逐漸在政府行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生界普及,相關(guān)政府部門還頒發(fā)了專門的文件予以推廣[25],但相關(guān)實(shí)踐還遠(yuǎn)未制度化。公立醫(yī)院行使社會(huì)職能,在很多情況下是其自發(fā)的組織策略行動(dòng)。

第六,在問責(zé)制度安排上,行政化治理不暢,而新的市場(chǎng)治理和社群治理機(jī)制也遠(yuǎn)未發(fā)育成熟。中國(guó)公立醫(yī)院的自主化是在分散型行政化治理模式的框架中展開的,這固然能在一定程度上挑動(dòng)基層組織的積極性,但也延續(xù)著行政化治理模式的痼疾,而且還平添了新的弊端,其最大弊端是問責(zé)制失調(diào)。在這樣的體系中,難以找到明確的決策者,也找不到明確的否決者,很多人(哪怕是行政級(jí)別不高的人)都有可能在政策的決策和實(shí)施過程中施加否定性影響,因此,行政化體制從表面來看決策效率很高,其實(shí)不然,所謂“扯皮現(xiàn)象”層出不窮。

在行政化治理的框架中,中國(guó)公立醫(yī)院的自主化改革最終形成了行政型市場(chǎng)化的格局。較之純粹的行政化模式,這一變革固然增添了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活力,但也對(duì)其社會(huì)經(jīng)濟(jì)行為造成諸多不良影響,對(duì)此,周子君有精辟的概括:

由于歷史原因,國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化管理已成為一大特色,如今,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政府行政化干預(yù)依然左右著公立醫(yī)院的發(fā)展:公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)沿襲著政府管控的模式,公立醫(yī)院院長(zhǎng)依然由政府任命,且實(shí)行著類似于“行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”,醫(yī)院行政部門需按照政府要求設(shè)置,醫(yī)院編制由政府審批,員工薪資由政府控制,醫(yī)生由政府評(píng)定職稱,使得公立醫(yī)院聽命于政府指令遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于民眾的醫(yī)療服務(wù)需求。在民眾眼里,公立醫(yī)院更像是聽命于政府的“官辦機(jī)構(gòu)”,而非面向民眾醫(yī)療服務(wù)需求、服務(wù)于民眾醫(yī)療健康的服務(wù)機(jī)構(gòu)?！捎诠⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系,使得兼并、收購和重組等市場(chǎng)化配置資源的方式難以在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用。與行政掛鉤的等級(jí)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置以及醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定制度進(jìn)一步加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向中心城市的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中,使得經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本已不足的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源進(jìn)一步流失。[26]

從理論上來看,公立醫(yī)院行政型市場(chǎng)化的格局可謂行政治理、市場(chǎng)治理和社群治理的最糟組合模式之一。首先,在這樣的格局中,市場(chǎng)機(jī)制并未在資源配置上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用,更談不上決定性作用,而社群機(jī)制對(duì)于組織協(xié)調(diào)的功能也微乎其微。行政機(jī)制的主宰性,不僅沒有使政府成為美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家曼瑟·奧爾森(Mancur Olson)所謂的“市場(chǎng)強(qiáng)化型政府”(market-augmenting government)③,反而扭曲了市場(chǎng)機(jī)制的正常運(yùn)行,尤其是要素市場(chǎng)(勞動(dòng)力、資本和物資)的扭曲極為明顯。行政治理的主導(dǎo)性也沒有使國(guó)家成為美國(guó)社會(huì)政策學(xué)者尼爾·吉爾伯特(Neil Gilbert)筆下的“能促型國(guó)家”(the enabling state)④,非但沒有促進(jìn)非政府機(jī)構(gòu)的能力建設(shè),反而消弭甚至取代了社群機(jī)制的積極作用,使得醫(yī)院的法人治理虛設(shè),醫(yī)院間的協(xié)會(huì)治理闕失。

三、公立醫(yī)院改革:再行政化與去行政化之間搖擺

中國(guó)公立醫(yī)院的自主化改革依然停留在行政化的泥沼之中,無論是從提升效率還從促進(jìn)公平的角度來看,都不盡如人意,深化改革勢(shì)在必行,然而,對(duì)于公立醫(yī)院改革的方向,無論是醫(yī)療政策學(xué)界還是各級(jí)政府,均無共識(shí)。盡管具體措施繁多,但缺乏方向感,具體政策之間也缺乏橫向協(xié)調(diào)性和縱向一致性,就改革方向而言,理論上存在著兩種思路:

一是再行政化的思路,就是將分散型的行政化體制轉(zhuǎn)變?yōu)榧行偷男姓w制,由此,公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所涉及的所有資源配置權(quán)均集中在衛(wèi)生行政部門。具體而言:

(1)在組織關(guān)系以及相應(yīng)的決策權(quán)和控制權(quán)配置上,衛(wèi)生行政部門成為所有公立醫(yī)院的行政主管,而隸屬于其他行政體系(例如大學(xué)附屬醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院和行業(yè)醫(yī)院等)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括軍隊(duì)(含武警部隊(duì))所屬的醫(yī)院,都通過屬地化納入衛(wèi)生行政部門之中。

(2)在人力資源配置上,衛(wèi)生行政部門不僅負(fù)責(zé)管理者的任命,還掌管所有人員編制和招聘。

(3)在資金配置上,衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)實(shí)行“收支兩條線管理”,即公立醫(yī)院將全部收入,無論是業(yè)務(wù)收入還是政府投入,都上繳其行政主管部門,然后行政主管部門對(duì)其下屬公立醫(yī)院的支出實(shí)施全額預(yù)算管理,即恢復(fù)計(jì)劃體制下的“按項(xiàng)目預(yù)算”。在資本投入上,決策權(quán)集中化,即衛(wèi)生行政部門全權(quán)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目以及大型醫(yī)療設(shè)備購置的審批。

(4)在物資配置上,衛(wèi)生行政部門掌管藥品、耗材與器械的集中采購。在醫(yī)療服務(wù)、耗材和藥品的價(jià)格制定上,定價(jià)權(quán)從發(fā)改委轉(zhuǎn)移到衛(wèi)生行政部門。

(5)在社會(huì)職能行使上,公立醫(yī)院在衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下消弭追求收入最大化的逐利動(dòng)機(jī),恢復(fù)公益性。

(6)在問責(zé)制安排上,衛(wèi)生行政部門實(shí)施自上而下的監(jiān)督與考評(píng),并依據(jù)績(jī)效評(píng)估對(duì)公立醫(yī)院管理層實(shí)施獎(jiǎng)懲。

二是去行政化思路,徹底打破公立醫(yī)院所處的行政等級(jí)體制,賦予公立醫(yī)院真正的獨(dú)立法人地位。法人化和民營(yíng)化都在去行政化的軌道之上,而公立醫(yī)院去行政化既有可能以法人化為終點(diǎn),也有可能最終走向民營(yíng)化。去行政化的改革思路,在制度選擇上的具體體現(xiàn)如下:

(1)在組織關(guān)系上,所有公立醫(yī)院與其行政部門脫離上下級(jí)行政隸屬關(guān)系,轉(zhuǎn)型為獨(dú)立法人。公立醫(yī)院法人化既可以“個(gè)體式法人化”,也可以“集團(tuán)式法人化”。在“個(gè)體式法人化”的模式中,公立醫(yī)院建立并完善以理事會(huì)制度為核心的法人治理結(jié)構(gòu),行使戰(zhàn)略管理和監(jiān)督問責(zé)的職能。在“集團(tuán)式法人化”的模式中,地方所屬的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院管理局、醫(yī)院管理中心、醫(yī)院管理委員會(huì)),其本身亦是一個(gè)公立法人機(jī)構(gòu),而其所屬醫(yī)院,只是其子機(jī)構(gòu)而已。

(2)在人力資源配置上,大力推進(jìn)人事制度改革,逐漸取消公立醫(yī)院的編制管理,推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制,最終在醫(yī)療行業(yè)形成人力資源市場(chǎng)化的全新格局,即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。

(3)在資金配置上,公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)主要來源于各類醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付,而資本投入的來源多樣化,既包括資本市場(chǎng)的融資,也包括政府投入,公立醫(yī)院對(duì)剩余資金有充分且完整的處置權(quán)。

(4)在物資配置上,公立醫(yī)院擁有充分的自主權(quán),尤其是行政化的藥品集中招標(biāo)采購轉(zhuǎn)型為法人化的自主采購。與此同時(shí),政府解除價(jià)格管制,尤其是解除醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)和藥品價(jià)格管制,讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成價(jià)格與支付的談判機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革,建立公共契約模式。

(5)在社會(huì)職能行使上,一方面公立醫(yī)院自主制定法人社會(huì)責(zé)任戰(zhàn)略并加以實(shí)施,另一方面政府通過公共服務(wù)的購買機(jī)制鼓勵(lì)公立醫(yī)院為社會(huì)提供正外部性強(qiáng)的各種專業(yè)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(6)在問責(zé)制度安排上,法人治理結(jié)構(gòu)發(fā)揮重要作用,即公立醫(yī)院管理層由理事會(huì)選聘并向理事會(huì)負(fù)責(zé),而理事會(huì)亦將在重大責(zé)任事故發(fā)生之后啟動(dòng)問責(zé)程序。衛(wèi)生行政部門以醫(yī)療全行業(yè)監(jiān)管者的身份,對(duì)醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故行使獨(dú)立的調(diào)查和處罰權(quán)。

在公共政策學(xué)界,再行政化思路在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制的政策報(bào)告或研究成果中有所表達(dá)⑤,而去行政化思路則在倡導(dǎo)市場(chǎng)機(jī)制的醫(yī)療資源配置上發(fā)揮決定性作用的智庫報(bào)告中有所闡述[27]46-92,408-412。然而,在現(xiàn)實(shí)中,這兩種思路從未以充分、完整和系統(tǒng)的方式表達(dá)在任何一級(jí)的政府文件之中。由于涉及不同政府部門的權(quán)力再分配,完整的再行政化思路沒有任何政府部門的任何官員或智庫加以清晰表達(dá),但這一思路的很多要點(diǎn),例如財(cái)務(wù)的“收支兩條線管理”、編制管理的延續(xù)、價(jià)格管制的堅(jiān)持、藥品與耗材的集中招標(biāo)采購等,卻實(shí)實(shí)在在地體現(xiàn)在中央及各地醫(yī)改的很多政策文件中和各地的具體改革實(shí)踐中。與此同時(shí),由于行政化治理無論在理念還是實(shí)踐層面都根深蒂固,盡管完整的去行政化思路難以落實(shí),但某些去行政化的措施在不同地方或不同時(shí)期“單兵突進(jìn)”。

因此,各地的改革實(shí)踐均在再行政化和去行政化之間搖擺,只不過所搖擺的具體事項(xiàng)以及搖擺程度有很大的共時(shí)態(tài)地方差異性以及歷時(shí)態(tài)地方不一致性。公立醫(yī)院改革缺乏方向感,2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布,或許有了些許改變。

首先,就公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門在組織關(guān)系上的變革,在中國(guó)的政策術(shù)語中被稱為“管辦分開”。盡管“管辦分開”是2009年《意見》中提出的“四分開原則”之一,但其涵義并不清晰。在公立醫(yī)院改革首批試點(diǎn)城市中,不少地方模仿香港醫(yī)院管理局,新組建了專門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),對(duì)當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院實(shí)施集中化管理,但與香港醫(yī)院管理局的法人化模式不同[28],中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)三種組織和治理模式。

第一種即“管辦分開不分家”的再行政化模式,即在衛(wèi)生行政部門中設(shè)立醫(yī)院管理局。北京是再行政化的典例,其新組建的醫(yī)院管理局為北京市衛(wèi)生局下的“二級(jí)局”,但擁有正局級(jí)行政級(jí)別。洛陽的醫(yī)院管理局和鄂州的醫(yī)院管理中心也隸屬于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局。第二種即“管辦分開又分家”的去行政化模式,馬鞍山的市立醫(yī)療集團(tuán)、蕪湖的醫(yī)療集團(tuán)管理委員會(huì)、昆明的醫(yī)院發(fā)展中心和上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心均為獨(dú)立的事業(yè)單位法人,直屬于市政府。第三種介于以上兩種類型之間,濰坊、株洲、七臺(tái)河、遵義和深圳等地成立了名義上獨(dú)立的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),但由衛(wèi)生行政部門托管或主控[27]58-59。

《意見》雖明確“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”,但在很多地方并未加以落實(shí),只有上海、鎮(zhèn)江、馬鞍山、廈門、洛陽、鄂州、株洲和昆明等地給出公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)。具體的制度安排也可分為再行政化和去行政化兩類。在再行政化模式中,公立醫(yī)院在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下設(shè)立理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和執(zhí)行層,實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制;在去行政化模式中,法人治理結(jié)構(gòu)的建構(gòu)由獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。無論采用何種模式,各試點(diǎn)城市公立醫(yī)院院長(zhǎng)大多依然由政府指派,并未賦予醫(yī)院理事會(huì)遴選院長(zhǎng)的職責(zé),從而導(dǎo)致法人治理結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要內(nèi)涵闕失[27]61-64。

由于公立醫(yī)院與政府的組織關(guān)系在再行政化與去行政化之間搖擺,致使中國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院依然停留在自主化階段,真正實(shí)現(xiàn)法人化改革的案例少之又少。

公立醫(yī)院個(gè)體式法人化的最早試點(diǎn)當(dāng)屬“東陽案例”。1993年,由東陽籍臺(tái)灣同胞王惕吾先生捐資興建浙江省東陽市人民醫(yī)院成立,醫(yī)院資產(chǎn)為政府所有,醫(yī)院定位為非營(yíng)利性公立醫(yī)院。根據(jù)捐資方的建議,東陽市委、市政府遵照浙江省委領(lǐng)導(dǎo)的指示,以法人化模式確立了該醫(yī)院的組織和治理架構(gòu)。醫(yī)院董事會(huì)5～9人,由捐資方代表、衛(wèi)生局和財(cái)政局官員、浙江省內(nèi)醫(yī)院管理專家組成,首屆董事由市委、市政府、捐資方協(xié)商提名,以后各屆由上屆董事會(huì)提名,經(jīng)市委組織部門確認(rèn)任命。董事會(huì)擁有戰(zhàn)略決策權(quán)、院長(zhǎng)提名權(quán)與考核以及財(cái)務(wù)審核權(quán)等,院長(zhǎng)以及副院長(zhǎng)(由院長(zhǎng)提名)的任命須經(jīng)市委、市政府審批,執(zhí)行層擁有醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的管理權(quán)。在人事管理上,醫(yī)院實(shí)行市場(chǎng)化的勞動(dòng)合同制,而員工在行政化體制中形成的勞動(dòng)關(guān)系則通過人事代理予以保留[29]5-8。長(zhǎng)期以來,東陽模式幾乎是公立醫(yī)院個(gè)體式法人化的孤例,盡管其正常運(yùn)行表明法人化即便在既有的體制環(huán)境中也并非不可行,但其在衛(wèi)生行政部門遭到漠視的境況凸顯了法人化治理創(chuàng)新在行政化體制中所遭遇的強(qiáng)大阻力。

與個(gè)體式法人化相比,公立醫(yī)院集團(tuán)式法人化試點(diǎn)典例較多,包括“蘇州模式”“無錫模式”“海淀模式”“申康模式”等。2001年,無錫市實(shí)行公立醫(yī)院托管改革,即衛(wèi)生局與9家市屬醫(yī)院實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(即管辦分開),將其經(jīng)營(yíng)權(quán)托管給醫(yī)院管理中心,該中心為市政府直屬正處(縣)級(jí)行政管理類事業(yè)單位,為市級(jí)主管預(yù)算單位,納入市級(jí)部門預(yù)算管理體系,其人員依照國(guó)家公務(wù)員制度管理。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的職能從醫(yī)院所有者甚至經(jīng)營(yíng)者轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)監(jiān)管者[30]。2005年,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心設(shè)立,這是一個(gè)直屬于上海市政府的副廳級(jí)事業(yè)單位,掛靠在上海市國(guó)資委下辦公,對(duì)上海市屬的公立醫(yī)院行使出資人的職責(zé)[31]。

在2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中,管辦分開作為公立醫(yī)院去行政化改革的首要原則再一次得到重申,合理界定政府作為公立醫(yī)院出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運(yùn)營(yíng)管理權(quán)限成為管辦分開的重點(diǎn)。政府對(duì)公立醫(yī)院僅僅行使舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)和資產(chǎn)收益權(quán),公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開,其行政級(jí)別取消。

第二,人力資源的配置。2010年2月由衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要“探索實(shí)行并規(guī)范注冊(cè)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng),科學(xué)合理核定公立醫(yī)院人員編制,建立健全以聘用制度和崗位管理為主要內(nèi)容的人事管理制度”。這一指導(dǎo)性政策本身就包含了再行政化與去行政化的要素,即一方面放寬醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制,鼓勵(lì)人員流動(dòng),推行勞動(dòng)合同制,另一方面依然將編制管理權(quán)牢牢掌握在原有政府部門手中。

現(xiàn)有體制實(shí)行醫(yī)師單定點(diǎn)執(zhí)業(yè)管制,即只能在其正式受聘的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī),而公立醫(yī)院自主化改革并未撼動(dòng)這一管制。隨著“解放醫(yī)生”呼聲的高漲,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為一項(xiàng)各級(jí)政府廣為采納的改革措施[32],這些改革措施的實(shí)施經(jīng)歷了一個(gè)去行政化的艱難過程。在公立醫(yī)院改革推進(jìn)之初,各地大多實(shí)行“雙批準(zhǔn)制度”,即副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的雙重批準(zhǔn)。昆明實(shí)行單批準(zhǔn)制度,即只要向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的申請(qǐng)獲得批準(zhǔn),醫(yī)師可在3個(gè)地方執(zhí)業(yè),其后,有些試點(diǎn)城市逐步放松了醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管制,例如北京、深圳等地,不僅從雙批準(zhǔn)制改為單批準(zhǔn)制,后來還改為備案制,即符合資質(zhì)的醫(yī)師只需向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案就可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè),然而,由于多重行政化體制因素的制約,尤其是第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)院管理層的普遍抵觸[33],各地政府積極推出的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在實(shí)踐中遇冷[34],提請(qǐng)審批或備案的醫(yī)師個(gè)例寥寥無幾[35],大多數(shù)醫(yī)師在非第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)從事醫(yī)療服務(wù)依然以兼差的形式進(jìn)行,即俗稱的“醫(yī)師走穴”[36]。

實(shí)際上,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策即便落實(shí),只不過是放松了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量的管制,政府對(duì)特定區(qū)域內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量進(jìn)行管制是否必要是值得商榷的。解除執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量的管制,讓醫(yī)師在一定區(qū)域內(nèi)無需進(jìn)行變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的申請(qǐng),他們才真正擁有了自由執(zhí)業(yè)的空間。正當(dāng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)艱難前行之際,2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》鼓勵(lì)探索區(qū)域注冊(cè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理試點(diǎn),“區(qū)域注冊(cè)”與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案”相比,更具有將醫(yī)生從定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度中解放出來的意義。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了新的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》,該條例針對(duì)醫(yī)師實(shí)施以省為范圍、針對(duì)助理醫(yī)師實(shí)施以縣為單位建立執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)備案制,從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)法制化,由此,在醫(yī)療自媒體中,2017年被稱為“自由執(zhí)業(yè)元年”[37]。

鼓勵(lì)人才流動(dòng)是政府多年的愿望,但在既有的事業(yè)單位人事管理制度中,這一愿望的實(shí)施在現(xiàn)實(shí)中多有掣肘,其中行政化的編制管理制度是阻滯人才勞動(dòng)力市場(chǎng)形成的最重要因素。包括醫(yī)師在內(nèi)的事業(yè)單位技術(shù)人員,均處在行政化編制管理和市場(chǎng)化合同管理之間的制度空間中。

實(shí)際上,事業(yè)單位編制管理改革早在20世紀(jì)90年代初就已經(jīng)提上政府的議事日程,宋德福提出“宏觀管住、微觀放開”的新機(jī)制,具體而言就是“管住一頭、網(wǎng)開一面”?！肮茏∫活^”包括兩方面的內(nèi)容:其一是管住“吃皇糧”單位(即全額撥款的事業(yè)單位)的編制;其二是對(duì)所有事業(yè)單位編制實(shí)行宏觀調(diào)控?！熬W(wǎng)開一面”適用于差額撥款事業(yè)單位和自收自支事業(yè)單位,即在不增加“差額撥款”和“經(jīng)費(fèi)自理”的前提下,對(duì)這兩類事業(yè)單位“可以只進(jìn)行‘登記’管理,其內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制等完全自主,國(guó)家不予干涉”[38],但是,這些寶貴的改革理念卻歷經(jīng)數(shù)十年的時(shí)光而依然沒有得到落實(shí)。

盡管學(xué)界有“取消編制、解放醫(yī)生”的呼聲[39],但行政化的編制管理到底應(yīng)該強(qiáng)化還是弱化甚至取消,在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),既未形成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的熱點(diǎn),也未在各級(jí)政府的決策層有過定論。在現(xiàn)實(shí)中,強(qiáng)化政府實(shí)施的編制管理這一再行政化措施與推行醫(yī)院自主的崗位管理這一去行政化措施往往并存,這一搖擺性格局已經(jīng)行之多年,直到2015年,有些地方才在事業(yè)單位整體性改革的大背景下出現(xiàn)了“去編制化”改革的苗頭。2015年,中共北京市委辦公廳和北京市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見》,提出“對(duì)現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等,逐步創(chuàng)造條件,保留其事業(yè)單位性質(zhì),探索不再納入編制管理。對(duì)現(xiàn)有編內(nèi)人員實(shí)行實(shí)名統(tǒng)計(jì),隨自然減員逐步收回編制”。2015年深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》,明確廢除公立醫(yī)院編制管理,全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助核算方式,建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度,淡化和取消醫(yī)務(wù)人員編制內(nèi)外的身份差別,落實(shí)醫(yī)院用人管理自主權(quán)。深圳成為全國(guó)第一個(gè)正式推行公立醫(yī)院“去編制化”的城市,此項(xiàng)改革的意義,被媒體形容為“突圍”[40],這意味著,公立醫(yī)院的人事制度將從行政化的編制管理開始向市場(chǎng)化的人力資源管理轉(zhuǎn)型。

2016年,去編制化首次納入到中央政府的醫(yī)改議程之中。在2016年第二季度新聞發(fā)布會(huì)上,國(guó)家人社部新聞發(fā)言人李忠表示,政府正在“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”[41],然而,由于遭遇在編人員的普遍反對(duì),且編制制度又同財(cái)政投入、社會(huì)保障、職稱評(píng)定和薪酬待遇等多種體制因素糾纏在一起,去編制化改革阻礙重重[42]。值得注意的是,2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》沒有提及編制改革的事項(xiàng)。

第三,就財(cái)務(wù)管理或資金配置,公立醫(yī)院的絕大部分日常運(yùn)營(yíng)收入已非來自政府財(cái)政撥款,而是來自市場(chǎng)支付,其中,隨著基本醫(yī)療保障體系全民覆蓋以及保障水平的提高,醫(yī)保支付在醫(yī)院營(yíng)收中的占比越來越高。微不足道的財(cái)政補(bǔ)助,并非為了支持公立醫(yī)院履行其“社會(huì)職能”,而是財(cái)政養(yǎng)人舊體制的一種延續(xù),往往同編制和床位的計(jì)劃管理相關(guān)聯(lián),盡管這類行政化管理措施早已與現(xiàn)實(shí)情況嚴(yán)重脫節(jié),但依然存在[12]。對(duì)于財(cái)政補(bǔ)貼不足的現(xiàn)象,醫(yī)療衛(wèi)生界人士往往會(huì)以“恢復(fù)公益性”為由,在各種場(chǎng)合呼吁政府增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入,即強(qiáng)化公共財(cái)政“補(bǔ)供方”,而各級(jí)政府的多個(gè)行政部門,尤其是財(cái)政部門,傾向于增加對(duì)基本醫(yī)療保障體系的財(cái)政投入,即以“補(bǔ)需方”的方式,形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)購買新機(jī)制,同時(shí)也通過財(cái)政直接購買公益性服務(wù)或以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式鼓勵(lì)公立醫(yī)院行使社會(huì)職能[]。

再行政化取向的“收支兩條線”式全額預(yù)算管理,在絕大多數(shù)地區(qū)的公立醫(yī)院改革中并未被當(dāng)?shù)卣杉{,只有少數(shù)地區(qū)例外,由于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生消弭了任何意義上的激勵(lì)機(jī)制,此種做法只能行之一時(shí)而缺乏可持續(xù)性[43],這一點(diǎn)在“子長(zhǎng)模式”中得到印證。陜西省子長(zhǎng)縣政府曾在2008年提出要對(duì)縣人民醫(yī)院實(shí)施“收支兩條線”管理,一度成為衛(wèi)生部青睞的“醫(yī)改明星”,但很快因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)貼呈現(xiàn)遞增之勢(shì)以及其他考慮而改弦更張,只是增加了醫(yī)院實(shí)施“平價(jià)門診”“平價(jià)病房”“平價(jià)藥房”之后的財(cái)政補(bǔ)貼,并對(duì)醫(yī)生實(shí)施全額預(yù)算工資制[27]127-128。就公立醫(yī)院的實(shí)際績(jī)效來看,再行政化的“子長(zhǎng)模式”以及“府谷模式”也不及去行政化內(nèi)容較多的“神木模式”和“宿遷模式”[44]。

“收支兩條線”屬于再行政化的極端之舉,其結(jié)果必然會(huì)引致醫(yī)療服務(wù)體系回歸計(jì)劃體制。即便是在衛(wèi)生行政部門之內(nèi),對(duì)此舉之弊也不乏清醒認(rèn)識(shí)之士,而大多數(shù)公立醫(yī)院的管理層對(duì)此也不歡迎。

第四,就公立醫(yī)院的物流管理,行政化的多重價(jià)格管制是核心的制度安排。無論在哪一個(gè)領(lǐng)域,價(jià)格體制改革都是行政化治理轉(zhuǎn)型的重中之重,但在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,醫(yī)藥價(jià)格體制的改革卻缺乏方向感和一致性。

總體來說,在中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的初期階段,決策層對(duì)于價(jià)格管制改革的必要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí),也就未能加以足夠的重視。無論對(duì)于價(jià)格體制還是對(duì)于藥品集中招標(biāo)制度,相應(yīng)的醫(yī)改政策均停留在枝節(jié)性的技術(shù)環(huán)節(jié),極少觸及管制改革的要害?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》一方面“要求適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格”,另一方面又提出“鼓勵(lì)各地探索建立醫(yī)療服務(wù)定價(jià)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的機(jī)制”。前者是在現(xiàn)行行政定價(jià)體制不變的前提下給出的行政再調(diào)價(jià)措施,而后者則為去行政化改革開辟了某種新的空間。對(duì)價(jià)格體制改革,公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的地方性醫(yī)改方案基本上是以大同小異的措辭復(fù)述了中央的指導(dǎo)性意見,并未給出任何具有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的改革措施。

實(shí)際上,對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)造成的價(jià)格不合理,尤其是涉及勞務(wù)的大宗服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低,醫(yī)療衛(wèi)生界的怨言綿延不絕,尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的呼聲也是不絕于耳,而各級(jí)政府對(duì)相關(guān)呼吁持認(rèn)可的態(tài)度,調(diào)整定價(jià)的內(nèi)容在每一年的政府文件中都會(huì)出現(xiàn)。2012年國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》,要求各地在2013年底前完成醫(yī)療服務(wù)的調(diào)價(jià),即提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格,降低大型設(shè)備檢查價(jià)格。由于各種原因,各地衛(wèi)生行政部門與計(jì)劃生育行政部門的機(jī)構(gòu)整合直到2014年底才陸續(xù)完成,醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)措施并未在各地普遍展開。

2015年3月5日,重慶市正式實(shí)施《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2014年版)》,對(duì)7886項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低25%,診察 、護(hù)理、治療、手術(shù)類分別提高30%、30%、13%、18%,其中腎透析的費(fèi)用從每月1000元上漲到4000元。在重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)7天后,該行政調(diào)價(jià)就因遭到民眾的強(qiáng)烈抗議等原因而停止執(zhí)行[45]。行政調(diào)價(jià),本質(zhì)上還是行政再定價(jià),重慶市調(diào)價(jià)風(fēng)波集中反映行政調(diào)價(jià)的再行政化之舉難以解決行政定價(jià)問題的困局[46]。

國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部于2016年7月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》,正式在全國(guó)開啟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制改革,然而,細(xì)察其主要內(nèi)容,依然陷入行政調(diào)價(jià)的“窠臼”而難以自拔。

藥品價(jià)格管制,可謂醫(yī)療領(lǐng)域中政府管制最為密集的子領(lǐng)域之一,也是醫(yī)改政策最密集的領(lǐng)域,以致醫(yī)療界有“‘醫(yī)改’變‘藥改’”的諷刺調(diào)侃之語[47]。藥價(jià)改革的再行政化之舉是在已有行政化價(jià)格管制的框架中對(duì)管制費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整,其中最重要的措施是“藥品零差率”,即公立醫(yī)院藥品銷售價(jià)格與進(jìn)貨價(jià)格之差從原定的15%轉(zhuǎn)變?yōu)?。“藥品零差率”已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的標(biāo)牌性舉措,被視為“醫(yī)藥分開”的落實(shí),但實(shí)際上這一舉措與醫(yī)院在門診用藥上只有處方權(quán)而無售藥權(quán)的全球性醫(yī)藥分開實(shí)踐并不相同。本質(zhì)上,“藥品零差率”是一種加價(jià)率管制(mark-up regulation),只不過受到管制的加價(jià)率為零。藥品零差率使公立醫(yī)院?jiǎn)适Я速~面上的藥品銷售收入,但在醫(yī)療服務(wù)行政定價(jià)未變的情況下,這一政策不會(huì)在公立醫(yī)院中造就藥品銷售無關(guān)緊要的激勵(lì)結(jié)構(gòu),也不會(huì)對(duì)遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響[48]。事實(shí)上,作為應(yīng)對(duì),很多公立醫(yī)院設(shè)法將其藥房運(yùn)營(yíng)外包給作為藥品供應(yīng)商的醫(yī)藥公司,但并不支付外包費(fèi),反而要求公司將藥品經(jīng)銷額的一部分(大約在三成)返還給醫(yī)院[49]。

藥價(jià)改革的去行政化之舉是解除管制,轉(zhuǎn)而建立公共定價(jià)制度,即由作為醫(yī)藥付費(fèi)者的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)企業(yè)談判定價(jià)⑥,但是,這一取向在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市層級(jí)上根本無法落實(shí),因?yàn)檫@一改革涉及國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司是否廢止藥品最高零售限價(jià)的問題,并非地方政府所能置喙的范圍。盡管《意見》早已要求“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”,但是,發(fā)改委主管的藥品價(jià)格管制,直到2015年才正式廢止。

至于藥品集中招標(biāo)制度,自20世紀(jì)末陸續(xù)在各地建立以來,一直是以市級(jí)為單位實(shí)施,但自2010年以來,藥品集中招標(biāo)制度實(shí)現(xiàn)了省級(jí)集中化,各省的藥品招標(biāo)辦多設(shè)立在衛(wèi)生行政部門之中,從而完成了再行政化的轉(zhuǎn)型。在中央層級(jí),藥品集中招標(biāo)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)由國(guó)家發(fā)改委和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委分享。盡管中央和地方在過去的若干年內(nèi)幾乎每年都對(duì)藥品集中招標(biāo)制度的技術(shù)性環(huán)節(jié)進(jìn)行諸多微調(diào),但由于從未觸及價(jià)格管制改革的核心,這些微調(diào)的實(shí)際效果甚微。各省的藥品招標(biāo)辦每年都“大費(fèi)周章”,壓低藥品中標(biāo)價(jià)的水平,但導(dǎo)致的結(jié)果是,一方面低價(jià)中標(biāo)的藥品由于醫(yī)院使用量低而致使中標(biāo)企業(yè)放棄生產(chǎn),或配送企業(yè)放棄供貨,另一方面“藥價(jià)虛高”的問題也普遍存在,即很多中標(biāo)藥品的中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。

第五,社會(huì)職能的行使?！兑庖姟穼?duì)公立醫(yī)院提出的要求是“遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”,可是,“公益性”究竟意指什么,并不清楚。很多人在談及“公益性”,往往會(huì)同時(shí)譴責(zé)公立醫(yī)院及其醫(yī)生的“逐利動(dòng)機(jī)”,因此,所謂“公益性”,就是要在動(dòng)機(jī)和行為上都“毫不利己、專門利人”。有些人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該是白衣天使,都應(yīng)該有奉獻(xiàn)精神,既然醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該賺大錢,那么具有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)該是廉價(jià)的,而所謂“公立醫(yī)院的公益性”就意味著公立醫(yī)院應(yīng)該成為“廉價(jià)”醫(yī)院[50]。

因此,建立“平價(jià)醫(yī)院”曾經(jīng)在2006～2008年成為公立醫(yī)院改革的目標(biāo),而“子長(zhǎng)模式”就以“平價(jià)”為號(hào)召[51],后來,這一提法雖然有所淡化,但依然有一些地方(如汕頭)提出要在每一個(gè)區(qū)縣建立“1所平價(jià)醫(yī)院”[52]。廣東省出現(xiàn)了要求在公立醫(yī)院中設(shè)立“平價(jià)特區(qū)”的呼聲[53]。隨著“藥品零差率”政策的實(shí)施,廣州市政府亦將藥品加成管制費(fèi)率從15%降為0的公立醫(yī)院稱為“平價(jià)醫(yī)院”,提出要在未來若干年,每一個(gè)區(qū)縣或下屬縣級(jí)市都要有“平價(jià)醫(yī)院”[54],然而,各地“平價(jià)醫(yī)院”的實(shí)踐并不具有可持續(xù)性,可持續(xù)性稍好的醫(yī)院均離不開政府高額補(bǔ)貼[55],而有關(guān)媒體報(bào)道也自然多把平價(jià)醫(yī)院的難以為繼歸因于政府投入不足[56]。實(shí)際上,政府持續(xù)性的、累進(jìn)式的補(bǔ)貼本身并不可行,這樣的政策措施無法與醫(yī)院及其醫(yī)生的相關(guān)激勵(lì)措施相容,最終必將導(dǎo)致“大鍋飯”,這才是“平價(jià)醫(yī)院”不可持續(xù)的真正原因。

第六,在問責(zé)制度建設(shè)上,再行政化的要害是將監(jiān)督管理權(quán)從政府行政部門集中到衛(wèi)生行政部門,從而實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的自上而下的行政化問責(zé)。與之相反,去行政化的關(guān)鍵在于讓法人治理中所蘊(yùn)含的社群機(jī)制在戰(zhàn)略決策和責(zé)任擔(dān)當(dāng)上真正發(fā)揮作用,同時(shí),衛(wèi)生行政部門通過“管辦分開”成為獨(dú)立于所有醫(yī)院的監(jiān)管者。

在公立醫(yī)院建立理事會(huì)制度,完善法人治理結(jié)構(gòu),是公立醫(yī)院法人化改革的重點(diǎn)之一。在筆者的分析框架中,這項(xiàng)改革關(guān)涉決策權(quán)與控制權(quán)的配置。公立組織(包括公立醫(yī)院)的法人化,是全球性公共管理改革的重要內(nèi)容之一。作為一種非營(yíng)利性組織,法人化公立組織的理事會(huì)構(gòu)成與國(guó)有企業(yè)的董事會(huì)構(gòu)成不同。企業(yè)的董事會(huì)由股東組成,而非營(yíng)利性組織的理事會(huì)則是由利益相關(guān)者組成。具體到法人化的公立醫(yī)院,其理事會(huì)由醫(yī)院出資人代表、醫(yī)院法人代表、醫(yī)院職工代表及其他代表組成。理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略決策和管理層的聘任,而醫(yī)院日常管理由院長(zhǎng)及其管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

去行政化或法人化的改革,尤其是理事會(huì)制度的建立及其正常行使職能,意味著政府與公立醫(yī)院的關(guān)系發(fā)生了深刻變化,也意味著政府的職能發(fā)生了深刻變化。在去行政化的新制度架構(gòu)中,各類公立醫(yī)院盡管由不同的政府部門出資建立,但它們都成為獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)提供者,擁有完全的管理自主權(quán)。政府部門,包括衛(wèi)生部門、財(cái)政部門和人力資源管理部門,則扮演兩個(gè)角色:一是監(jiān)管者,包括對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入管制、最低質(zhì)量保障和違規(guī)行為懲治等,二是服務(wù)購買者,包括對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)(通過公立醫(yī)療保險(xiǎn))、特定類型的醫(yī)療服務(wù)(例如精神病、傳染病以及各類疑難雜癥)、醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)前沿的探索進(jìn)行購買。政府職能轉(zhuǎn)型之后,市場(chǎng)治理和社群治理機(jī)制才能真正發(fā)揮積極作用,公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)諸多維度的改革才能前行。唯有如此,公立醫(yī)院才能與民營(yíng)醫(yī)院成為身份平等的服務(wù)提供者,在同一個(gè)平等的平臺(tái)上競(jìng)爭(zhēng),以自己全面良好或獨(dú)具特色的服務(wù)品質(zhì)換取來自民眾自費(fèi)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的更多支付,同時(shí)爭(zhēng)取到更多的政府購買合同。

公立醫(yī)院再行政化還是去行政化,這兩種改革思路將會(huì)帶來什么樣的后果,其后果孰優(yōu)孰劣,這里無法詳述,但以下兩點(diǎn)是可以確定的。

第一,兩種思路所帶來的后果是大不相同的。在去行政化的改革中,各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能打破行政區(qū)劃和管轄的限制,以自下而上的方式自主進(jìn)行現(xiàn)有資源的重新配置,包括進(jìn)行資源的橫向和縱向整合,推進(jìn)“整合醫(yī)療”,從而在全民醫(yī)保的大背景下滿足廣大參保者和民眾對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的需求。這種發(fā)自基層的、積極主動(dòng)的和自下而上的資源再配置,同源自政府動(dòng)員命令的、自上而下式的以及行政化的資源再配置的效果是不可同日而語的。事實(shí)上,衛(wèi)生行政部門在推動(dòng)公立醫(yī)院法人化上持消極態(tài)度,但卻試圖在行政化的框架中推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),即讓不同行政級(jí)別的公立醫(yī)院建立聯(lián)盟。在行政化的體制中,無論出于哪一級(jí)別,公立醫(yī)院的典型行為都是追求自身規(guī)模、服務(wù)量和收入的最大化,在資源再配置上并不具有內(nèi)在的動(dòng)力,因此無法與其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)固的聯(lián)盟關(guān)系,所以,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在基層常常形容為“拉郎配”“包辦婚姻”而無法達(dá)成政策目標(biāo),也同在發(fā)達(dá)國(guó)家方興未艾的“整合醫(yī)療”形同而神異[57]。

第二,兩種思路要在現(xiàn)實(shí)中得到完整的實(shí)現(xiàn),都是艱難的。無論依照哪一種思路來推進(jìn)公立醫(yī)院的改革都要涉及“深層次體制機(jī)制問題”,這些深層次問題“一言難盡”[58],關(guān)鍵在于涉及各政府部門的權(quán)力調(diào)整。去行政化改革的核心,其實(shí)就是政府權(quán)力的再調(diào)整,這一點(diǎn)舉世皆然。政府部門不愿意喪失已有的權(quán)力而且還想增添更多的權(quán)力,很多政府官員對(duì)于作為改革核心的權(quán)力再調(diào)整,不愿采取直面的態(tài)度,而是采取躲躲閃閃、吞吞吐吐和猶猶豫豫的態(tài)度,正是這種情形,導(dǎo)致改革的整體思路曖昧不清。

四、結(jié)語:從自主化到法人化,讓市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制發(fā)揮更積極的作用

公立醫(yī)院治理模式的創(chuàng)新是中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)改革的核心。創(chuàng)新的關(guān)鍵在于行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制形成協(xié)同治理的格局,使三者相互嵌入、相互補(bǔ)充以及相互增強(qiáng)。市場(chǎng)機(jī)制在資源配置上發(fā)揮決定性作用,社群機(jī)制在組織管理上發(fā)揮關(guān)鍵性作用,行政機(jī)制在市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的運(yùn)行上發(fā)揮保障性作用,方能使國(guó)家-市場(chǎng)-社會(huì)在公立醫(yī)院治理中形成相互賦權(quán)的局面。

中國(guó)的公立醫(yī)院在從行政化到自主化的改革過程中,由于行政機(jī)制大一統(tǒng)的歷史遺產(chǎn)所形成的治理理念和實(shí)踐慣性,無論是就人、財(cái)、物的哪一個(gè)方面,市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)行都遭到了嚴(yán)重的扭曲,而社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)(尤其是戰(zhàn)略決策、監(jiān)督問責(zé)和自我管制等方面)中的作用較少。公立醫(yī)院除了在日常運(yùn)營(yíng)依賴于收費(fèi)這一點(diǎn)上呈現(xiàn)市場(chǎng)化之態(tài),其運(yùn)行的其他方面受多方、多重行政力量的左右。行政機(jī)制的主導(dǎo)性并未在公立醫(yī)院中形成協(xié)同治理,反而造就行政型市場(chǎng)化的困局,讓市場(chǎng)機(jī)制扭曲,讓社群機(jī)制孱弱。

因此,深化公立醫(yī)院改革是唯一正確之道,黨的十八屆三中全會(huì)針對(duì)所有事業(yè)單位改革所確立的改革方向就是去行政化,當(dāng)然,去行政化并非消除行政機(jī)制,事實(shí)上,行政機(jī)制在任何類型的治理模式中都不可能消除。去行政化的關(guān)鍵在于讓市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制在資源配置和組織協(xié)調(diào)上發(fā)揮更積極的作用,同時(shí)讓政府行政部門以強(qiáng)化市場(chǎng)、激活社會(huì)的方式來行使行政機(jī)制,這一點(diǎn)適用于所有的社會(huì)政策領(lǐng)域[59]。

公立醫(yī)院的去行政化,從易到難,可以以漸進(jìn)的方式從五個(gè)方面入手:

(1)推進(jìn)價(jià)格管制改革。解除各種類型的價(jià)格管制,尤其是藥品加成管制,讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型的談判機(jī)制,通過醫(yī)保支付制度改革,以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。隨著醫(yī)保支付制度改革的完善,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)會(huì)自主建立起各種新型的集中采購模式。簡(jiǎn)單說,控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲,應(yīng)采取市場(chǎng)化醫(yī)保團(tuán)購方式,而不是行政化的價(jià)格管制,這一點(diǎn)隨著價(jià)格體制改革的深入,尤其是多方參與、協(xié)商定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)的成熟,即將變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

(2)推進(jìn)人事制度改革。在公立醫(yī)院中以“新人新辦法、老人老辦法”的原則,從新員工開始取消編制管理,讓醫(yī)院擁有完整的用人自主權(quán),進(jìn)而推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制,最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局,即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。

(3)建立政府購買服務(wù)的新機(jī)制?；踞t(yī)療服務(wù)(其中包括基本藥物)通過公立醫(yī)療保險(xiǎn)來購買,而其他具有社會(huì)公益性的免費(fèi)服務(wù)可以通過公共財(cái)政的各種特定項(xiàng)目來購買。無論是醫(yī)保支付還是政府購買,都可以通過激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì),讓公立醫(yī)院在社會(huì)職能的行使過程中,獲得應(yīng)有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)收益。

(4)完善法人治理結(jié)構(gòu)。公立醫(yī)院建立并完善以理事會(huì)制度為核心的新型法人治理結(jié)構(gòu),賦予理事會(huì)行使戰(zhàn)略管理職能,其中政府理事、社會(huì)理事和醫(yī)院?jiǎn)T工理事的提名制度亟需建立,從而使社群機(jī)制在戰(zhàn)略管理和監(jiān)督問責(zé)方面真正發(fā)揮作用。

(5)推進(jìn)政事分開、管辦分開。在各地國(guó)資委下設(shè)立“非營(yíng)利性國(guó)有資產(chǎn)委員會(huì)或管理局”,其中包含專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu),行使政府辦醫(yī)職能,同時(shí)讓公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門在行政上脫鉤,讓衛(wèi)生行政部門扮演好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全行業(yè)監(jiān)管者的角色。

以上五個(gè)方面的改革,在中國(guó)已經(jīng)有了不少案例,并且已經(jīng)陸續(xù)登上中央與地方政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策議事日程。只有落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)的精神,扎扎實(shí)實(shí)地落實(shí)公立醫(yī)院的去行政化,讓市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮“決定性作用”,同時(shí)讓社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)上發(fā)揮關(guān)鍵性作用,公立醫(yī)院的改革才能前行,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展才有空間,一個(gè)多元辦醫(yī)、有序競(jìng)爭(zhēng)的新醫(yī)療服務(wù)體系才有望形成。

注釋:

①參見Alexander S.Preker,April Harding:Innovations in Health Service Delivery:the Corporatization of Public Hospitals(Washington D.C.:World Bank Publications,2003,pp.210-211,227-228)。

②參見Michael R Reich:Public-Private Partnerships for Public Health(Cambridge MA.:Harvard Center for Population and Development Studies,2002)。

③參見Mancur Olson:Power and Prosperity:Outgrowing Communist and Capitalist Dictatorships(New York:Oxford University Press,2000)。

④參見Neil Gilbert,Barbara Gilbert:The Enabling State(New York:Oxford University Press,1989);顧昕:《能促型國(guó)家的角色:事業(yè)單位的改革與非營(yíng)利組織的轉(zhuǎn)型》(載《河北學(xué)刊》,2005年第1期)。

⑤參見葛延風(fēng),貢森,丁寧寧,等:中國(guó)醫(yī)改:問題·根源·出路(中國(guó)發(fā)展出版社,2007年)。

⑥參見顧昕:把激勵(lì)機(jī)制搞對(duì):應(yīng)實(shí)行藥品公共定價(jià)制度(載《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》,2014年12月15日,第16版);顧昕:剖析藥品公共定價(jià)制度(載《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》,2015年第6期,第86-88頁)。

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[責(zé)任編輯 周 莉]

R197.3

A

10.3969/j.issn.1009-3699.2017.05.001

2017-08-17

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目(編號(hào):15ZDA050);教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目(編號(hào):15JJD810002).

顧 昕,北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師,北京大學(xué)國(guó)家治理研究院高級(jí)研究員,主要從事國(guó)家治理與發(fā)展政策研究.