顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時(shí)機(jī)開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)治療的療效及預(yù)后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 巖， 楊巨亮

(遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科， 遼寧 阜新 123000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時(shí)機(jī)開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)治療的療效及預(yù)后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 巖， 楊巨亮

(遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科， 遼寧 阜新 123000)

目的：分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)不同時(shí)機(jī)開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入治療的療效差異以及預(yù)后不同。方法：回顧性分析152例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床資料，依照Hunt-Hess分級(jí)法將所有患者分為兩組，低分級(jí)(n=87，Ⅰ～Ⅲ級(jí))和高分級(jí)(n=65，Ⅳ～Ⅴ級(jí))，應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后，比較兩組患者中早期、延期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的效果差異。結(jié)果：低分級(jí)中，早期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于延期治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；高分級(jí)中，延期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于早期治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；低分級(jí)和高分級(jí)的行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：手術(shù)時(shí)機(jī)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH治療效果的重要因素，而手術(shù)方式與治療效果無(wú)相關(guān)性，積極行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)能夠有效改善患者預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血； 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 開(kāi)顱術(shù)； 血管內(nèi)介術(shù)； 手術(shù)時(shí)機(jī)

本研究對(duì)152例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床 資料進(jìn)行了回顧性分析，探討了不同時(shí)機(jī)行開(kāi)顱手術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)對(duì)患者的療效和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年1月至2016年6月于我院住院治療的152例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)存在SAH，且經(jīng)CTA/MRA/DSA證實(shí)由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致，排除術(shù)前死亡、不原意接受手術(shù)自行離院以及合并其他顱內(nèi)疾病者。依照Hunt-Hess分級(jí)法將所有患者分為兩組，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)視為低分級(jí)(n=87)，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)視為高分級(jí)(n=65)。低分級(jí)中，男54例，女33例；年齡47～72歲，平均(55.3±9.6)歲；動(dòng)脈瘤位置：頸內(nèi)動(dòng)脈21例，后交通動(dòng)脈28例，前交通動(dòng)脈7例，大腦中動(dòng)脈4例，大腦前動(dòng)脈5例，大腦后動(dòng)脈10例，椎基底動(dòng)脈7例，大腦中動(dòng)脈5例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)20例。高分級(jí)中，男40例，女25例；年齡48～73歲，平均(56.4±9.4)歲；動(dòng)脈瘤位置：頸內(nèi)動(dòng)脈17例，后交通動(dòng)脈24例，前交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈2例，大腦前動(dòng)脈3例，大腦后動(dòng)脈7例，椎基底動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈2例；Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)20例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：患者入院后要求絕對(duì)臥床休養(yǎng)，監(jiān)測(cè)患者的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化情況，保持呼吸暢通，常規(guī)給予止血、脫水、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，根據(jù)患者的實(shí)際病情確定手術(shù)方式以及手術(shù)時(shí)機(jī)(0～3d為早期手術(shù)，4～21d為延期手術(shù))。在低分級(jí)的87例患者中，32例患者行開(kāi)顱術(shù)(包括19例早期手術(shù)和13例延期手術(shù))，55例患者行血管內(nèi)介入術(shù)(包括34例早期手術(shù)和21例延期手術(shù))；在高分級(jí)的65例患者中，42例患者行開(kāi)顱術(shù)(包括17例早期手術(shù)和25例延期手術(shù))，23例患者行血管內(nèi)介入術(shù)(包括9例早期手術(shù)和14例延期手術(shù))。

1.3 療效評(píng)價(jià)：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后。5分，恢復(fù)良好，能夠正常生活，盡管有輕度缺陷。4分，輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作。3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照顧。2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛可以睜開(kāi))。1分，死亡。4～5分預(yù)后良好，1～3分預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

低分級(jí)中，早期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于延期治療(P均＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。高分級(jí)中，延期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于早期治療(P均＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。低分級(jí)和高分級(jí)的行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表1 低分級(jí)不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響差異n(%)

表2 高分級(jí)不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響差異n(%)

表3 低分級(jí)和高分級(jí)不同手術(shù)對(duì)預(yù)后的影響差異n(%)

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床上的常見(jiàn)疾病，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的最常見(jiàn)表現(xiàn)，有統(tǒng)計(jì)顯示，約有85%的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的[1]，具有很高的致殘率和病死率，嚴(yán)重威脅患者生命安全。根據(jù)患者的臨床癥狀不同，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH分為不同的級(jí)別，普遍認(rèn)為患者病情最為嚴(yán)重時(shí)的臨床分級(jí)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性最高[2]。Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)(WFNS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前最常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將Ⅳ～Ⅴ級(jí)歸為高分級(jí)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)歸為低分級(jí)，前者在再出血風(fēng)險(xiǎn)、腦血管痙攣、致殘率及病死率方面均要明顯高于后者。

在以往，因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備落實(shí)和醫(yī)療技術(shù)水平不高，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH患者均會(huì)被收入神經(jīng)內(nèi)科，接收常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科保守治療，待患者的病情穩(wěn)定之后再根據(jù)頭顱CTA/MRA或DSA的檢查結(jié)果確定后續(xù)治療方案。這樣一來(lái)，患者的最佳治療時(shí)機(jī)會(huì)被延誤，不利于改善預(yù)后，尤其是對(duì)于高分級(jí)患者而言，絕大數(shù)患者在接受保守治療、等待手術(shù)治療的過(guò)程中病死。

開(kāi)顱術(shù)和血管內(nèi)介入術(shù)是當(dāng)前臨床上兩種常用的術(shù)式。開(kāi)顱術(shù)臨床應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式借助于顯微技術(shù)能夠?qū)︼B內(nèi)的動(dòng)脈瘤及其附近血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，手術(shù)可操作性強(qiáng)、允許血管重建，具有較高的治愈率；但該術(shù)式也有不可避免的弊端，如手術(shù)創(chuàng)傷較大，有可能損傷腦組織或腦血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。血管內(nèi)介入術(shù)是一種新興的微創(chuàng)術(shù)，近幾年發(fā)展速度較快，具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)學(xué)界對(duì)于究竟是采用開(kāi)顱術(shù)還是應(yīng)用血管內(nèi)介入術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH依然存在較大爭(zhēng)議。有國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]認(rèn)為，早期行血管介入術(shù)有利于在最大程度上保護(hù)腦組織，改善患者預(yù)后；但也有部分學(xué)者[4]認(rèn)為，行開(kāi)顱術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床效果要高于血管內(nèi)介入術(shù)，致殘率、病死率低于血管介入術(shù)。本研究結(jié)果顯示，低分級(jí)和高分級(jí)患者行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率差異不顯著(P＞0.05)，表明術(shù)式不同對(duì)不同級(jí)別患者的療效影響差異不顯著。

近年來(lái)，選擇何種時(shí)機(jī)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH也是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問(wèn)題。有研究結(jié)果[5]顯示，相對(duì)于延期手術(shù)，行早期手術(shù)能夠顯著降低患者的二次出血率。也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，雖然早期手術(shù)能夠降低患者的二次出血率，但這種優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在低分級(jí)(Ⅰ～Ⅲ級(jí))患者身上，對(duì)于病情嚴(yán)重、復(fù)雜的高分級(jí)(Ⅳ～Ⅴ級(jí))患者而言，早期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較于延期手術(shù)更高，且無(wú)確實(shí)證據(jù)證實(shí)預(yù)后更佳。在本研究中，低分級(jí)患者行早期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于延期治療，而高分級(jí)患者行延期行開(kāi)顱術(shù)及血管內(nèi)介入術(shù)的良好率高于早期治療，這也證實(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH的預(yù)后影響較大。

[1] 顏燕紅，惠品晶，王中，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血流動(dòng)力學(xué)分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(12)：1407 ～1409.

[2] Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR等代表美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì).動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA/AHA 2012版)(下)[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10(4)：217～224.

[3] 趙立軍，張春陽(yáng)，侯曉峰，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦積水的治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(12)：1266～1267.

[4] 黃國(guó)棟，李維平，高永中，等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后腦血管痙攣的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(34)：58～61.

[5] 丁璇，王志剛，王成偉，等.不同治療方式對(duì)高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(43)：3054～3057.

[6] 張峰，劉建峰，李鵬，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(21)：2378～2380.

Analysis on Efficacy and Prognostic Factors of Craniotomy at Different Time and Endovascular Therapy for Subarachnoid Hemorrhage Caused by Ruptured Aneurysm

ZENG Guang， HONG Ming， XU Yan， et al

(Liaoning Fuxin Mining Group General Hospital Neurosurgery， Liaoning Fuxin123000，China)

Objective：To analyze the difference for efficacy and prognosis of craniotomy at different time and endovascular therapy for SAH.Methods：The clinical data of 152 patients with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm were analyzed retrospectively，and were divided into two groups according to Hunt-Hess classification，the low grade group(n=87，Ⅰ～Ⅲlevel)and the high grade group(n=65，Ⅳ～Ⅴlevel).The GOS was applied to evaluate the prognosis of patients.The effect of craniotomy in the early process and endovascular intervention of two groups was compared.Results：In the low grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention in the early process was higher than that of delayed treatment (P＜0.05).In the high grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention of delayed treatment was higher than that of early treatment(P＜0.05).The difference for the good rate of craniotomy and endovascular intervention between low grade and high grade was not evident(P＞0.05).Conclusion：Operation time is an important factor influencing treatment effect of subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm，but operation method has no correlation with treatment effect.Taking craniotomy and endovascular intervention actively can effectively improve the prognosis.

Subarachnoid hemorrhage； Intracranial aneurysm； Craniotomy； Endovascular intervention； Operation time

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.021

1006-6233(2017)01-0063-03

遼寧省2015年自然科學(xué)基金計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目，(編號(hào)：2015020552)