右美托咪定滴鼻在兒科下腹及下肢手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

曹雪峰， 姜亞男， 趙 亮， 劉旭東， 劉玉伶， 董天鑫， 李 燕

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化縣中醫(yī)院， 河北 隆化 068150 3.承 德 醫(yī) 學(xué) 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

右美托咪定滴鼻在兒科下腹及下肢手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

曹雪峰1， 姜亞男2， 趙 亮3， 劉旭東4， 劉玉伶1， 董天鑫1， 李 燕1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化縣中醫(yī)院， 河北 隆化 068150 3.承 德 醫(yī) 學(xué) 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：研究右美托咪定滴鼻給藥在兒科下腹及下肢手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。方法：收集我院兒科擬在全麻下行下腹及下肢擇期手術(shù)的患兒40例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20例。實(shí)驗(yàn)組患兒于術(shù)前30min右美托咪定1ug/kg滴鼻，對(duì)照組患兒等容積生理鹽水滴鼻，30min后不能順利轉(zhuǎn)入手術(shù)室的患兒以及誘導(dǎo)時(shí)不能耐受面罩吸氧的患兒每次給予丙泊酚1mg/kg。①記錄患兒的一般資料；②離開(kāi)父母時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分，誘導(dǎo)期給予丙泊酚的劑量，面罩吸氧的耐受評(píng)分；③記錄患兒滴鼻前(T0)，入室時(shí)(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SPO2)；④記錄手術(shù)時(shí)間，誘導(dǎo)時(shí)間，拔喉罩時(shí)間，蘇醒時(shí)間；⑤記錄誘導(dǎo)時(shí)是否出現(xiàn)低氧血癥，心動(dòng)過(guò)緩，嗆咳反射，置入喉罩時(shí)出現(xiàn)喉痙攣及心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)象。結(jié)果：與對(duì)照組比較，應(yīng)用右美托咪定滴鼻，能夠顯著降低患兒離開(kāi)父母時(shí)鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分，后期應(yīng)用丙泊酚的劑量低于對(duì)照組(P＜0.05)。與對(duì)照組比較，MAP、HR和SPO2等在麻醉過(guò)程中，比較平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)照組麻醉過(guò)程中，進(jìn)手術(shù)室之前(T0)比較，T1點(diǎn)在MAP明顯降低，T2明顯升高(P＜0.05)，T1、T4點(diǎn)HR明顯升高(P＜0.05)，T1在SPO2明顯降低(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)期短于對(duì)照組(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，在插管過(guò)程中發(fā)生嗆咳反應(yīng)和心動(dòng)過(guò)速的頻率少于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論：右美托咪定滴鼻給藥應(yīng)用于兒科下腹及下肢手術(shù)，患兒可以安靜合作的進(jìn)入手術(shù)室并快速平穩(wěn)完成誘導(dǎo)過(guò)程，減少了丙泊酚的用量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

右美托咪定； 滴 鼻； 全麻誘導(dǎo)； 兒 科

大部分患兒無(wú)法配合麻醉，手術(shù)前往往伴有焦慮、恐懼和哭鬧，容易出現(xiàn)入室和靜脈開(kāi)放的困難，所以一般都需要術(shù)前用藥，而傳統(tǒng)術(shù)前用藥一般是肌肉注射，在操作過(guò)程中患兒會(huì)更加恐怖和哭鬧。右美托咪定滴鼻給藥操作簡(jiǎn)便易行，符合舒適化醫(yī)療的需求，開(kāi)辟了術(shù)前用藥的新途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署麻醉知情同意書(shū)。擬于全身麻醉下行下腹及下肢手術(shù)的患兒40例，年齡2～6歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常，近2周內(nèi)沒(méi)有上呼吸道感染。采用隨機(jī)分組法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組為A組，對(duì)照組為B組。

1.2 麻醉方法：常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30min將患兒接入麻醉準(zhǔn)備室，在父母的陪伴下實(shí)施滴鼻操作，A組右美托咪定1ug/kg滴鼻，B組等容積生理鹽水滴鼻，30min后如果患兒與父母分離時(shí)不合作就給予丙泊酚1mg/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo)：建立外周靜脈通路后，兩組患兒面罩吸氧，氧流量2l/h，七氟醚6～8%，靜脈均給予阿托品0.01mg/kg，利多卡因1mg/ kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，待睫毛反射消失置入喉罩后行機(jī)械通氣。麻醉維持：采用雙通道微量注射泵持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1· min-1及七氟醚降到1～2%，縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注和吸入麻醉藥物。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)前記錄患兒姓名、性別、年齡、身高、

體重和ASA分級(jí)；記錄患兒離開(kāi)父母時(shí)的鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分[1]：1分，哭鬧，與父母分離時(shí)掙扎；2分，清醒，與父母分離時(shí)哭泣；3分，嗜睡，與父母分離時(shí)安靜；4分，入睡。3分以上認(rèn)為達(dá)滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。記錄誘導(dǎo)時(shí)患兒對(duì)面罩的耐受程度，面罩誘導(dǎo)評(píng)分：1分：鎮(zhèn)靜，合作或入睡；2分：對(duì)面罩有一點(diǎn)恐懼，但安慰后能耐受合作；3分：掙扎，哭鬧。記錄患兒誘導(dǎo)前丙泊酚的用量；記錄患兒滴鼻前(T0)，滴鼻后30min即入室時(shí)(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SPO2)；記錄誘導(dǎo)時(shí)低氧血癥(SPO2＜90%)，心動(dòng)過(guò)緩(HR＜60次/分)，嗆咳反射(給芬太尼到置入喉罩前的嗆咳的次數(shù))，喉痙攣，心動(dòng)過(guò)速(HR＞120次/分)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s))表示，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料組間、組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況(n=20，s))

表1 兩組患兒一般情況(n=20，s))

注：兩組患者各指標(biāo)比較，P＞0.05

指標(biāo) 性別(男/女)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2) ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ) A 16/4 3.5±1.5 19.0±3.8 20/0 B 15/5 3.6±1.5 18.7±2.0 20/0 P 0.71 0.74 0.77 -

2.2 與父母分離時(shí)的鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分，A組比B組評(píng)分高(P＜0.05)，A組≥3分，A組誘導(dǎo)前給予丙泊酚的劑量低于B組(P＜0.05)，A組面罩誘導(dǎo)評(píng)分低于B組(P＜0.05)，A組＜3分。見(jiàn)表2。

表2 全麻誘導(dǎo)前指標(biāo)(n=20，s))

表2 全麻誘導(dǎo)前指標(biāo)(n=20，s))

注：兩組患者各指標(biāo)比較，P＜0.05

指標(biāo) 鎮(zhèn)靜情緒評(píng)分(分)丙泊酚用量(mg)面罩誘導(dǎo)評(píng)分(分) A 3.0±0.8 11±18.3 1.6±0.5 B 1.4±0.5 33.3±15.7 2.3±0.6 P 0 0 0

2.3 A組MAP，HR和SPO2的變化與B組相比，變化更平穩(wěn)，存在組間差異(P＜0.05)。在A組，各時(shí)間點(diǎn)MAP，HR和SPO2分別與T0相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在B組，T1點(diǎn)MAP降低，T2升高(P＜0.05)；T1，T4點(diǎn)HR升高(P＜0.05)；T1點(diǎn)SPO2降低(P＜0.05)。見(jiàn)表3～5。

表3 MAP

表4 HR

表5 SPO2

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間，拔喉罩時(shí)間，蘇醒時(shí)間不存在差異(P＞0.05)，A組的誘導(dǎo)時(shí)間短于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

2.5 兩組患兒均無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，A組低氧血癥、嗆咳反射、喉痙攣和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生少于B組(P＜0. 05)。見(jiàn)表7。

表6 術(shù)中指標(biāo)(分)

3 討 論

右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體而產(chǎn)生良好的類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜-催眠作用。同時(shí)作用于脊髓的 α2受體，產(chǎn)生適度鎮(zhèn)痛作用[2]。其對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用。右美托咪定無(wú)色無(wú)味，無(wú)黏膜刺激作用，單位劑量?jī)?nèi)藥物濃度高，更適合于滴鼻途徑用藥[3]。經(jīng)鼻給藥是一種無(wú)創(chuàng)而又簡(jiǎn)單易行的給藥方法，通過(guò)鼻腔黏膜吸收入血，藥物起效速度快，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，對(duì)胃腸道無(wú)刺激性。具有對(duì)患者配合度要求低，且患者易耐受性等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)鼻滴入5～20min起效，30min可達(dá)到高峰，雖然慢于靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用減弱不明顯[4]。成人及2～12歲兒童中經(jīng)鼻滴入右美托咪定亦可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜作用。本研究也顯示：術(shù)前30min滴鼻使用，患兒易于接受，在轉(zhuǎn)入手術(shù)室的過(guò)程中安靜，合作，鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，況且丙泊酚的用量明顯減少，從而降低了呼吸抑制，低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且進(jìn)入手術(shù)室后大部分患兒能耐受面罩吸氧，與對(duì)照組相比，差異顯著，而且誘導(dǎo)迅速，縮短了誘導(dǎo)時(shí)間。

表7 不良反應(yīng)

喉罩置入時(shí)對(duì)咽喉部、會(huì)厭的機(jī)械性刺激，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺類大量釋放，表現(xiàn)為血壓急速升高、心率增快及心律失常等應(yīng)激反應(yīng)。有時(shí)應(yīng)激反應(yīng)非常劇烈，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心肌缺血甚至死亡。右美托咪定通過(guò)激活α2腎上腺素能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，穩(wěn)定血壓、心率的作用，本研究也顯示，給予右美托咪定前兩組患兒MAP，HR無(wú)差異，置入喉罩時(shí)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)A組血壓，心率波動(dòng)小，與對(duì)照組相比，循環(huán)更加平穩(wěn)，這與Kang等的研究結(jié)果一致。阿片類藥物推注速度快時(shí)，易發(fā)生嗆咳反射，機(jī)制是快速適應(yīng)性肺牽張感受器及C類神經(jīng)纖維感受器激活引起支氣管平滑肌收縮，胸壁順應(yīng)性降低，聲門(mén)關(guān)閉。本研究顯示A組給予右美托咪定后嗆咳反射明顯少于對(duì)照組，這可能與右美托咪定的中樞鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)。

右美托咪定的副作用會(huì)有心動(dòng)過(guò)緩，一過(guò)性血壓升高的發(fā)生，該研究未出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，原因可能與給藥劑量有關(guān)。目前的研究中，右美托咪定的滴鼻劑量從0.5～2ug/kg不等。0.5ug/kg右美托咪定術(shù)前滴鼻在患兒與父母分離時(shí)可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，但是在轉(zhuǎn)入手術(shù)室后患兒往往不能安靜，研究發(fā)現(xiàn)1ug/kg與1. 5ug/kg的兩種右美托咪啶滴鼻劑量的鎮(zhèn)靜效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以我們選1ug/kg，效果很好，既達(dá)到了鎮(zhèn)靜要求，又沒(méi)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，術(shù)中沒(méi)發(fā)生一過(guò)性的血壓升高，或許與給藥方式有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道靜脈給藥出現(xiàn)過(guò)心動(dòng)過(guò)緩的現(xiàn)象，而滴鼻給藥，吸收緩慢，潛伏期長(zhǎng)，血壓變化平穩(wěn)，是一種容易操作，患兒易于接受，而且安全的給藥方式。該研究不足之處是我們采用的簡(jiǎn)易滴鼻器，即5mL注射器頂端連接硬膜外導(dǎo)管連接頭，滴鼻時(shí)患兒仰臥位，頭后仰，使鼻腔低于口咽部。或許沒(méi)有正規(guī)滴鼻器準(zhǔn)確，但是我們非常注意細(xì)節(jié)，滴藥時(shí)將藥液順著鼻孔一側(cè)慢慢流下，讓鼻腔側(cè)壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物的吸收。雙側(cè)鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2～3次，經(jīng)過(guò)反復(fù)操作，熟練該方法，發(fā)揮了較好的鎮(zhèn)靜作用。

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[3] 賈繼娥，陳佳瑤，胡瀟，等.白內(nèi)障手術(shù)患兒右美托咪定術(shù)前滴鼻的鎮(zhèn)靜效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28 (12)：1172.

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The Anesthesia Advantage of Intranasal Dexmedetomidine(DEX)Application Used in Pediatric Anesthesia Induction Period Undergoing the Lower Abdomen and Lower Extremity Surgery

CAO Xuefeng， et al

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To observe the anesthesia advantage of intranasal dexmedetomidine(DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery.Methods：We enrolled 40 patients who were undergoing the general anesthesia for lower abdomen and lower extremity elective surgery，which were randomly devided into A(n=20)and B(n=20)groups，intranasal dexmedetomidine 1ug/kg 30min before operation in group A，physiological saline instead in group B. 1mg/kg propofol was infused intravenously every time who could not smoothly into the operating room of children as well as the induced intolerance to oxygen mask of children.1.Record each patient general information respectively；2.Sedation status when separating from their parents and mask induction scores were assessed，the dose of propofol during induction period were recorded；3.Mean arterial pressure(MAP)，Heart rate (HR)and saturation of pulse oximetry(SPO2)were recorded at different time points as follows：baseline values were recorded before intranasal dexmedetomidine(T0)，transferred into operation room(T1)，immediately inserting the laryngeal mask(T2)，at 5 min after intubation(T3)and operation immediately(T4)；4. The time of operation，induction，extubation and anesthesia awake were recorded；5.The adverse events such as hypoxemia，bradycardia，reflection of tussis，laryngismus and tachycardia were recorded.Results：1.The general situation have no statistical significance(P＞0.05)；2.Compared with group B，sedation status when separating from their parents are higher in A group，the consumption of propofol are less than B group，mask induction scores are lower in A group(P＜0.05)；3.The influence of two groups on the MAP，HR and SPO2are difference(P＜0.05)，the A group was relatively stable than the B group.Compared with T0，the MAP，HR and SPO2of group A at all points are no difference(P＞0.05)，the MAP of group B at T1 are lower，at T2 are higher significantly(P＜0.05).The HR of group B at T1，4 are higher significantly(P＜0.05).The SPO2of group B at T1 are lower significantly(P＜0.05).4.The time of operation，extubation and anesthesia awake have no statistical significance(P＞0.05)，the induction time of A group are shorter than B group(P＜0.05)；5.The two groups have no hypoxemia and bradycardia，compared with group B，the emergence reflection of tussis，laryngismus and tachycardia are lower in group A(P＜0.05).Conclusion：Intranasal dexmedetomidine (DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery could significantly reduce induction time and reduce adverse reaction，increase comfort andsafety of children in the transfer process，it has a relatively stable hemodetomidine during induction.

Intranasal； Dexmedetomidine； Anesthesia induction； Pediatric

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.022

1006-6233(2017)01-0065-05