張瀏陽， 李 波， 柴吉鑫， 薛筠興， 敖亞洲， 陳 泳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科， 河北 承德 067000)

滴水雙極電凝鑷在甲狀腺全切術(shù)中的臨床應(yīng)用

張瀏陽， 李 波， 柴吉鑫， 薛筠興， 敖亞洲， 陳 泳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科， 河北 承德 067000)

目的：探討滴水雙極電凝鑷在甲狀腺全切術(shù)中對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護(hù)作用。方法：將70例擇期行甲狀腺全切手術(shù)治療的患者分為研究組和對照組，應(yīng)用超聲刀結(jié)合滴水雙極電凝鑷對研究組患者實(shí)施治療，應(yīng)用超聲刀結(jié)合電刀及傳統(tǒng)結(jié)扎方法對對照組患者實(shí)施治療，對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后甲狀旁腺激素水平和血清鈣值。結(jié)果：研究組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量與對照組患者比較無明顯差異，P＞0.05。術(shù)后研究組患者的暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下和暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率分別為2.8%和5.7%，低于對照組的14.3%和17.1%，P＜0.05，均無永久性甲狀旁腺功能減低和永久性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生。結(jié)論：滴水雙極電凝在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用，能夠有效降低組織周圍溫度，有利于保護(hù)甲狀旁腺血運(yùn)和喉返神經(jīng)。

甲狀腺手術(shù)； 滴水雙極電凝鑷； 甲狀旁腺； 喉返神經(jīng)

隨著外科器械的快速發(fā)展，找到一些合適的手術(shù)器械并安全有效的減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥是所有甲狀腺外科醫(yī)生的追求。超聲刀能夠?qū)㈦娔苻D(zhuǎn)換為機(jī)械能，輸出功率分為3，5檔，刀頭周圍溫度約為80～100℃，明顯低于傳統(tǒng)電刀溫度[1]。超聲刀的發(fā)明對于外科醫(yī)生來說是一項(xiàng)很重要的發(fā)明，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于各種腔鏡手術(shù)中，明顯的降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥[2]。但超聲刀周圍組織的溫度仍偏高，對于如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等脆弱組織來說，難免不會發(fā)生熱損失，而滴水雙極電凝鑷周圍溫度相對偏低，同時(shí)在工作時(shí)能夠通過生理鹽水迅速降溫，起到更好的保護(hù)重要組織的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2013年12月至2015年6月期間在我院行擇期甲狀腺手術(shù)治療的70例患者作為研究對象，70例患者均具有甲狀腺全切除手術(shù)指征，不需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，采用抽簽法將70例患者隨機(jī)分為研究組、對照組。研究組35例患者中，男11例，女24例，平均年齡為(43.5±2.1)歲，對照組35例患者中，男8例，女27例，平均年齡為(43.9±2.2)歲。對兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。我院本次臨床研究已獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)以及患者家屬的知情和同意。

1.2 治療方法：研究組：本研究采用超聲刀結(jié)合滴水雙極電凝鑷對患者實(shí)施手術(shù)治療，超聲刀購自美國的強(qiáng)生公司，刀頭型號為FOCUS，刀頭寬度直徑為2mm，滴水雙極電凝鑷購自鎮(zhèn)江恒生涓恩醫(yī)療器械有限公司，型號為BZN-Z-A-D，鑷尖間直徑為0.6mm。在氣管插管復(fù)合靜吸全身麻醉下應(yīng)用超聲刀和滴水雙極電凝鑷進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)。對照組：超聲刀、電刀結(jié)合傳統(tǒng)結(jié)扎縫合應(yīng)用于對照組患者，超聲刀型號與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天、第7天和1個(gè)月(如偏低繼續(xù)監(jiān)測到6個(gè)月)甲狀旁腺激素(PTH)水平、血清鈣值、聲音嘶啞情況，聲音嘶啞超過7d行喉鏡檢查，喉返神經(jīng)損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)聲嘶或者發(fā)音障礙，以喉鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動正常為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中已經(jīng)確定喉返神經(jīng)受損或者6個(gè)月內(nèi)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動不正常者為永久性喉返神經(jīng)損傷。甲狀旁腺功能低下的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第1天檢測患者的PTH和血清鈣水平，PTH水平低于15.0pg/mL和(或)血清鈣水平低于2. 0mmoL/L及在2.0～2.5mmoL/L之間，且患者出現(xiàn)嘴角及四肢麻木癥狀，即可判斷為甲狀旁腺功能低下，超過6個(gè)月甲狀旁腺激素仍低于正常值為永久性甲狀旁腺功能低下。

1.4 數(shù)據(jù)處理分析：將正態(tài)分布的研究數(shù)據(jù)匯總，交由專業(yè)的數(shù)據(jù)處理人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件版本為SPSS22.0，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、PTH及血清鈣值等定量性指標(biāo)以t檢驗(yàn)組間差異，需計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)組間差異，P＜0.05表示兩者之間存在明顯差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量：研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對照組相比無明顯差異，P＞0.05。詳見表1。

2.2 術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率比較：術(shù)后研究組35例患者中，共1例患者發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，發(fā)生率為2.8%，共2例發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為5.7%；對照組35例患者中，共5例患者發(fā)生甲狀旁腺功能低下，發(fā)生率為14.3%，共6例發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為17.1%。研究組與對照組比較均存在明顯差異，P＜0.05。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量

表2 兩組患者術(shù)后第1天7天和1個(gè)月血清鈣值(mmoL/L)比較

表3 兩組患者術(shù)后第1天7天和1個(gè)月甲狀旁腺素(pg/mL)比較

3 討 論

喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國外報(bào)道發(fā)生率為0.4%～5. 0%[3]，國內(nèi)報(bào)道0.3%～9.0%[4]。在一百多年前，Kocher和Halsted就提出甲狀腺手術(shù)的精細(xì)化被膜解剖法，其依據(jù)是甲狀旁腺和喉返神經(jīng)位于真假被膜之間，緊貼甲狀腺真被膜進(jìn)行操作，只處理甲狀腺的三級血管，就能很好的保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。在超聲刀和雙極電凝鑷問世以前，對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的解剖主要應(yīng)用電刀、刀片，對緊鄰血管主要采取縫扎處理。超聲刀引入后，迅速在甲狀腺手術(shù)中開展應(yīng)用，但由于刀頭相對較大，不能很好的完成比較精細(xì)的操作，同時(shí)超聲刀的切割時(shí)間較長，容易對周圍甲狀旁腺和喉返神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷。有些文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)分別高出40%及20%。

滴水雙極電凝鑷目前主要應(yīng)用于神經(jīng)外科。其設(shè)計(jì)和工作原理：雙極電凝鑷是由雙瓣鑷體和電極座構(gòu)成，雙瓣鑷體的尾端分別與電極座相連，在電極座上設(shè)有高頻輸入插頭，雙瓣鑷體的外表設(shè)有絕緣層。在雙瓣鑷體的任一瓣，其內(nèi)部有沿鑷體方向設(shè)置的水通道，水通道前端出水口位于瓣鑷體端頭的導(dǎo)電工作尖端處，后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水處。雙極電凝鑷輸水導(dǎo)管的出水口處貼近雙極電凝鑷的頭部，故在外科手術(shù)中進(jìn)行電凝止血時(shí)，無菌生理鹽水會通過輸水導(dǎo)管緩緩地、連續(xù)的流至雙極電凝鑷的頭部，由此可大大降低局部組織的溫度，同時(shí)減少結(jié)痂。工作原理是通過雙極鑷子的兩個(gè)尖端向機(jī)體組織提供高頻電能，使蛋白質(zhì)凝固、變性，血管閉合，從而達(dá)到止血的目的[5]。作用范圍僅限于鑷子之間，影響范圍小，適合直徑小于4mm的小血管凝閉，一般用于精細(xì)化手術(shù)中。雙極電凝的鑷尖閉合時(shí)局部溫度不高(40～100℃)，滴水后還會繼續(xù)降低，對周圍組織熱損傷明顯小。

本研究通過對應(yīng)用超聲刀與滴水雙極電凝鑷在甲狀腺手術(shù)的比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用滴水雙極電凝鑷能夠明顯降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺周圍的溫度，從而減少其熱損傷，本組中研究組應(yīng)用滴水雙極組發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下和暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹分別為1例和2例，明顯低于對照組的5例和6例。尤其是在清掃喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時(shí)，對神經(jīng)的刺激是比較大的，應(yīng)用滴水雙極后，既能充分暴露和解剖喉返神經(jīng)，又能減少其熱損傷，降低術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的幾率。上甲狀旁腺位置相對比較固定，下甲狀旁腺位置變異較常見，尤其是在施行氣管食管溝淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)用滴水雙極電凝鑷能夠做到既精細(xì)化操作，又能避免高溫對甲狀旁腺的血供影響，降低甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。雖然應(yīng)用各種先進(jìn)器械，但在手術(shù)中起主導(dǎo)作用的仍是外科醫(yī)生，只有以高度的責(zé)任感、扎實(shí)的基本功和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，再輔以精良的手術(shù)器械，才能完成精美的手術(shù)。相信在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用滴水雙極電凝鑷能夠降低患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

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Clinical Application of Drip Bipolar Coagulation in Thyroidectomy

ZHANG Liuyang， LI Bo， CHAI Jixin， et al

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To explore the effect of drip bipolar coagulation on parathyroid glands and recurrent laryngeal nerve protection in thyroidectomy.Method：70 patients underwenttotalthyroidectomy were divided into research group and control group.Patients in the research group were treated by harmonic scalpel and drip bipolar coagulation operation thyroidectomy，and patients in the control group were treated by harmonic scalpel operation thyroidectomy.The operative time，bleeding，palsy of recurrent laryngeal nerve，the blood calcium and postoperative PTH were compared between the two groups.Result：There was no difference of the operative time and bleeding in the two groups(P＞0.05).The complications of transient function insufficiency of parathyroid and transient palsy of recurrent laryngeal nerve were more in the control group(14.3%and 17. 1%)than in the research group(2.8%and 5.7%)with statistical difference(P＜0.05).There were no permanent function insufficiency of parathyroid and permanent palsy of recurrent laryngeal nerve in the two groups.Conclusion：Drip bipolar coagulation for thyroidectomy can effectively reduce the surrounding temperature of the tissue，and can protect the parathyroid and recurrent laryngeal nerve.

Thyroid operation； Drip bipolar coagulation； PTH； Recurrent laryngeal nerve

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.034

1006-6233(2017)01-0103-03

河北省承德市科技局科技項(xiàng)目，(編號：201601A026)

陳 泳，Email：chenyong0838＠sina.com