陳蓮　劉偉峰

【摘要】 目的：探討過(guò)敏性紫癜并發(fā)不全性腸梗阻繼發(fā)偽膜性腸炎的發(fā)生，提高該病的診斷及治療水平。方法：報(bào)道筆者所在科2009年收治的1例過(guò)敏性紫癜并發(fā)不全性腸梗阻繼發(fā)偽膜性腸炎患者并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：患者女，77歲，因全身散在瘀點(diǎn)，腹痛，雙下肢浮腫5 d。入院后經(jīng)詳細(xì)體查，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查，最終診斷為：（1）過(guò)敏性紫癜；（2）多發(fā)腔隙性腦梗死；（3）不全性腸梗阻；（4）偽膜性腸炎；（5）低蛋白血癥；（6）2型糖尿?。唬?）高血壓病2級(jí)（極高危組）；（8）脂肪肝；（9）慢性膽囊炎并膽結(jié)石。早期予抗過(guò)敏、抗感染、解痙止痛等治療過(guò)敏性紫癜好轉(zhuǎn)，腹痛、雙下肢浮腫加重，遂停用抗生素及解痙止痛藥，予抗真菌藥，灌腸通便，改善低蛋白血癥，利尿，營(yíng)養(yǎng)支持治療，2周后好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：偽膜性腸炎患者為免疫力低下、體質(zhì)衰弱患者，可合并諸多基礎(chǔ)病，多有長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗生素治療和或長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療為誘因。原發(fā)病易掩蓋該病的癥狀及體征，故易漏診或誤診。反復(fù)大便檢查，大便厭氧菌培養(yǎng)、及時(shí)腸鏡檢查可以提高該病的診斷率，停用抗生素，應(yīng)用抗真菌藥是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 過(guò)敏性紫癜； 不全性腸梗阻； 偽膜性腸炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0163-02

偽膜性腸炎（PMC）是一種主要發(fā)生在結(jié)腸，亦可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，因病灶腸黏膜表面覆蓋有黃白或黃綠色偽膜而得名[1-2]。多在應(yīng)用抗菌藥物后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使難辨梭狀芽孢桿菌（CD）大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病[3]。本文報(bào)道過(guò)敏性紫癜并發(fā)不全性腸梗阻繼發(fā)偽膜性腸炎1例，就其發(fā)病經(jīng)過(guò)，臨床癥狀體征和診療經(jīng)過(guò)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高該病的診治水平。

1 病例介紹

1.1 病例資料

患者女，77歲，因全身散在瘀點(diǎn)，腹痛，雙下肢浮腫5 d。于2009年1月4日來(lái)筆者所在醫(yī)院就診并收中醫(yī)科住院治療。緣患者6 d前因“胸悶”進(jìn)食鴻茅藥酒后逐漸出現(xiàn)全身散在瘀點(diǎn)，以臀部及雙下肢為甚，但無(wú)發(fā)熱或惡寒，無(wú)咯血及血尿，無(wú)解黑便，伴有左側(cè)肢體不利，能站立及緩慢行走，口角稍左歪，在家中予輸液頭孢哌酮舒巴坦鈉、地塞米松、西咪地丁、腦蛋白分解物等治療，4 d后瘀點(diǎn)漸消、肢體活動(dòng)不利及口角歪斜均改善。停藥第2天全身瘀點(diǎn)有所加重，由家屬送筆者所在醫(yī)院住院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈肥嗄辏剿乜诜崛旱仄狡?0 mg/次，2次/d治療，血壓平穩(wěn)于140/70 mm Hg左右。有冠心病史3年，偶有氣促，但無(wú)雙下肢浮腫，未服藥，病情穩(wěn)定。3年前于筆者所在醫(yī)院門診診斷2型糖尿病，口服消渴丸5粒/次，2次/d治療，空腹血糖穩(wěn)定于5 mmol/L。有慢性膽囊炎病史3年，偶服消炎利膽片治療，癥狀穩(wěn)定。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

1.2 查體

T：36.1 ℃，P：78次/min，R：20次/min，BP：150/90 mm Hg，神清、查體合作，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；口角稍左歪，伸舌偏左；全身散在瘀點(diǎn)，臀部及雙下肢為甚，瘀點(diǎn)呈針尖大小，最大0.3 cm×0.4 cm，皮膚黏膜無(wú)黃染。心肺查體正常；全腹軟，肥胖性膨隆，臍周壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛或反跳痛。肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音減弱。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查

頭顱CT：（1）腦橋基底部、雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗死；（2）腦萎縮。血常規(guī)：WBC 11.6×109/L，GRAN 8.6×109/L，PLT 262×109/L，凝血四項(xiàng)正常，GLU 6.8 mmol/L，肝腎功能正常，心酶正常，血脂正常。大便常規(guī)：正常。隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。尿常規(guī)：酮體2+；蛋白1+；紅細(xì)胞±。血生化：總蛋白52.8 g/L，白蛋白27.4 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶62.7 U/L，乳酸脫氫酶712.9 U/L。

1.4 治療

治療上予抗感染、抗過(guò)敏、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、護(hù)胃、降血壓、降血糖、對(duì)癥治療。經(jīng)治5 d，患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，請(qǐng)外科會(huì)診并腹部CT檢查：（1）慢性膽囊炎；（2）雙下肺感染并少量積液。予改用頭孢哌酮及甲硝唑，倍司特克抗感染治療，西米地丁抑酸護(hù)胃，碟脈靈活血化瘀，胞二磷膽堿改善大腦新陳代謝，維生素C、硫代硫酸鈉抗過(guò)敏治療，并速尿、安體舒通利尿治療，經(jīng)治5 d，病情無(wú)改善，皮疹減輕，并出現(xiàn)低熱，咳嗽氣促，腹痛加重，嚴(yán)重水腫。家屬要求轉(zhuǎn)筆者所在科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)筆者所在科后復(fù)查血常規(guī)：WBC 29.8×109/L，GRAN 24.6×109/L，PLT 280×109/L。大便常規(guī)：真菌（+），潛血（+），大便厭氧菌培養(yǎng)陽(yáng)性。X線全胸片：雙下肺感染并少量積液；腹部立臥位X線片：腸梗阻。彩超檢查：（1）心包積液；（2）胸腔少量積液；（3）腹腔中等量積液。血糖：12.4 mmol/L。血生化：總蛋白37.8 g/L，白蛋白17.4 g/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶82.7 U/L，乳酸脫氫酶1143.9 U/L，磷酸肌酸同工酶17.4 U/L，磷酸肌酸酶115 U/L。轉(zhuǎn)科后修正診斷為：（1）過(guò)敏性紫癜；（2）多發(fā)腔隙性腦梗死；（3）不全性腸梗阻；（4）偽膜性腸炎；（5）低蛋白血癥；（6）2型糖尿病；（7）高血壓病2級(jí)（極高危組）；（8）脂肪肝；（9）慢性膽囊炎并膽結(jié)石。遂停用抗生素，予氟康唑靜脈注射抗真菌感染，血漿注射改善低蛋白血癥，胰島素治療糖尿病，氨氯地平穩(wěn)定血壓，反復(fù)灌腸治療不全性腸梗阻，予治療3 d，患者排大量黑色腐臭大便1次，患者訴腹痛脹肝明顯減輕，治療5 d，患者水腫明顯減退，發(fā)熱已退，咳嗽氣促明顯改善。經(jīng)治療2周，患者復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，予好轉(zhuǎn)出院。出院診斷同修正診斷。

2 討論

患者老齡，女性，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，發(fā)病急，并發(fā)癥多，存在較多廣東地區(qū)偽膜性腸炎的危險(xiǎn)因素[4-5]，患者因鴻茅藥酒誘發(fā)過(guò)敏性紫癜本是小概率事件，加上患者肥胖腹部膨隆，過(guò)敏性紫癜常見(jiàn)的腹痛、慢性膽囊炎病史，加上規(guī)律的墨綠色質(zhì)軟大便，無(wú)明顯的惡心嘔吐及腹部CT結(jié)果均誤導(dǎo)診斷，以致未能及時(shí)診斷出過(guò)敏性紫癜并發(fā)不全性腸梗阻（未有文獻(xiàn)報(bào)道），考慮為腸道黏膜充血水腫加上老年人蠕動(dòng)減慢造成功能性腸梗阻，皮質(zhì)激素的使用誘發(fā)或加重腸道黏膜的損傷，為偽膜性腸炎的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)，不全性腸梗阻排便和患者的排便性狀又掩蓋了偽膜性腸炎的典型體征，腸道排空異常，腸道內(nèi)容物的集聚和發(fā)酵加上16 d的抗生素治療加重腸道內(nèi)菌群的紊亂，導(dǎo)致大量難辨梭狀芽孢桿菌繁殖而致病情急驟加重，最終導(dǎo)致多臟器功能受損（心衰，肺部感染？低蛋白血癥、胸腹腔積液等一系列問(wèn)題的產(chǎn)生）。患者初入院治療方案合乎常規(guī)，但（1）階梯抗生素治療半個(gè)月，白細(xì)胞不降反升高，應(yīng)考慮其他病原菌感染，或進(jìn)行血培養(yǎng)。（2）過(guò)敏性紫癜患者多見(jiàn)[6-7]，腹痛，加上患者肥胖，有規(guī)律排便（量稍少），大便隱血（+），符合初診斷，本例患者經(jīng)抗過(guò)敏治療腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，積極請(qǐng)會(huì)診并進(jìn)行相關(guān)檢查（腹部CT），根據(jù)影像學(xué)檢查及體征增加診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作，改用敏感抗生素治療5 d，炎癥無(wú)法控制，腹痛加重，應(yīng)考慮其他疾病的可能，腹部X線片檢查作為腹痛基本檢查的重要性不容忽略[8]，也不能被腹部CT替代。大便常規(guī)檢查作為疾病的診斷有輔助或診斷意義，但因取材時(shí)間，部位及次數(shù)均有可能得出假陽(yáng)性的結(jié)果。故在腹痛原因不明時(shí)更應(yīng)對(duì)大便進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)異常結(jié)果應(yīng)予以重視。如本病例，及時(shí)經(jīng)行X線片檢查及大便厭氧菌培養(yǎng)可及早診斷及治療，阻斷其他并發(fā)癥狀如低蛋白血癥、重度水腫（考慮低蛋白水腫同時(shí)合并心功能不全）等的發(fā)生。（3）治療上找準(zhǔn)病因?qū)ΠY治療取得事半功倍的效果[9-10]。

在面對(duì)復(fù)雜病情病例時(shí)，隨著治療進(jìn)展，疾病的轉(zhuǎn)歸變化不是一成不變的，作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該以變化的眼光去看待病情，綜合所有資料，總結(jié)和排除可能出現(xiàn)的情況，盡量減少誤診率的發(fā)生。不要盲目崇拜高科技檢查而輕視傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目。應(yīng)做到按需檢查，有疑必查。復(fù)習(xí)該病例主要目的是提高廣大臨床醫(yī)師在醫(yī)療工作中面對(duì)長(zhǎng)期抗生素治療患者出現(xiàn)腹部癥狀時(shí)應(yīng)警惕該病的發(fā)生，并及時(shí)予以規(guī)范正確的治療，提高該病的治愈率。

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（收稿日期：2016-10-21）