周文婷 吳琛（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

膀胱癌患者行膀胱切除輸尿管腹壁造口手術(shù)前后的護(hù)理

周文婷 吳琛
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226006）

目的總結(jié)膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)后的護(hù)理體會。方法回顧性分析我院泌尿外科2011年9月至2015年12月膀胱癌行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)后45例患者的臨床資料，并總結(jié)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果45例患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間4～5h，中位時(shí)間4.5h；術(shù)中出血量300～900mL，中位出血量400.0mL；住院時(shí)間9～19d，中位時(shí)間12.2d。術(shù)后發(fā)生造口周圍尿液性皮炎2例，輸尿管造口狹窄1例，1例患者死亡，其余均痊愈出院。結(jié)論膀胱癌行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)后患者需要長期佩帶造口袋生活，術(shù)后會出現(xiàn)心理問題。護(hù)理人員應(yīng)重視對患者的心理護(hù)理，同時(shí)保持輸尿管支架管通暢，做好健康教育，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，以保證患者的手術(shù)取得成功，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。

泌尿外科；根治性膀胱切除術(shù)；輸尿管腹壁造口術(shù)；護(hù)理

環(huán)境中的許多致癌物質(zhì)進(jìn)入人體后，都要通過腎臟泌尿系統(tǒng)排出，而膀胱是儲存尿液的臨時(shí)倉庫，接觸致癌物質(zhì)的時(shí)間最長，因此膀胱黏膜細(xì)胞易發(fā)生突變致癌［1］。膀胱癌發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。因膀胱癌屬中等惡性，一般出現(xiàn)血尿立即就診大多數(shù)屬早起，及時(shí)手術(shù)治療效果肯定。膀胱灌注化療以及免疫治療為輔，其中患膀胱晚期腫瘤，膀胱廣泛受累、容量縮小、反復(fù)出血，或腫瘤壓迫輸尿管下段引起尿毒癥、年老體弱、全身情況差、不能耐受大而復(fù)雜尿流改道手術(shù)的患者需行膀胱全切輸尿管腹部造口術(shù)，但術(shù)后易于發(fā)生輸尿管末端壞死、狹窄，皮瓣及皮管壞死、裂開和退縮等并發(fā)癥［2］。同時(shí)，由于術(shù)后造口需長期留置引流管，患者在社會、心理、生理上都承受著巨大的壓力，易出現(xiàn)煩躁抑郁等負(fù)性心理，對工作、生活和家庭均造成嚴(yán)重不良影響，因此對患者做好術(shù)后的護(hù)理指導(dǎo)非常重要。本院于2011年9月～2015年12月為45例患者實(shí)施了膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)，將術(shù)后護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2011年9月至2015年12月膀胱癌行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)45例患者的臨床資料，并總結(jié)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。45例膀胱癌患者，其中男39例，女6例，年齡54～84歲，中位年齡69.6歲。腫瘤分期：T2期36例，T3期8例，T4期1例。腫瘤分型：移行細(xì)胞癌38例，鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌2例.其中有9例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)，所有患者均通過CT、膀胱鏡以及病理確診。

1.2 方法患者在全麻下行根治性膀胱全切術(shù)，再行雙側(cè)輸尿管腹部皮膚造口術(shù)：取下腹部斜切口，在腹膜后游離輸尿管的中下段，將其拉出一段，注意保留輸尿管周圍組織，保證其血液供應(yīng)。然后將擴(kuò)張的輸尿管提出皮膚切口后，縱形切開管壁，并與皮膚創(chuàng)緣縫合，輸尿管近端插入支架做引流管。

2 結(jié)果

45例患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間4～5h，中位時(shí)間4.5h；術(shù)中出血量300～900mL，中位出血量400.0mL；住院時(shí)間9～19d，中位時(shí)間12.2d。術(shù)后發(fā)生造口周圍尿液性皮炎2例，輸尿管造口狹窄1例，1例患者死亡，其余均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理評估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的年齡和文化程度等特點(diǎn)，結(jié)合其病情，提供患者及家屬與疾病相關(guān)的知識，使之了解手術(shù)的必要性。術(shù)前宣教也可與麻醉師及手術(shù)室人員的術(shù)前訪視相結(jié)合，消除患者對手術(shù)的恐懼，提高對手術(shù)的配合程度。并充分利用社會資源，請術(shù)后恢復(fù)好的患者與他們溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

3.2 完善檢查膀胱鏡檢查，是診斷膀胱癌最直接重要的方法。作好血型和交叉配血試驗(yàn)，備好一定量的全血、血細(xì)胞和血漿。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉都將加重肝腎的負(fù)荷，術(shù)前作好肝腎功能檢查。尿常規(guī)檢查可見血尿或膿尿，作好大小便常規(guī)檢查；作好B超、心電圖、CT、MRI等檢查。

3.3 術(shù)后一般護(hù)理手術(shù)后的患者身體虛弱，自理能力低，需要依靠家屬全方面的幫助。首先告知家屬功能鍛煉搬動患者時(shí)應(yīng)動作輕穩(wěn)，注意保護(hù)頭部、各引流管道、輸液通道等。其次，全身麻醉清醒后的患者應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后改為半臥位。每15min呼喚患者1次，注意觀察其清醒程度和意識狀態(tài)［3］。再則是注意保暖，但避免貼身放置熱水袋保暖，以免燙傷。發(fā)現(xiàn)發(fā)生異樣情況應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如患者主訴、面色、腹部傷口和體征、引流液顏色等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理相應(yīng)的并發(fā)癥，尤其要準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察引流液的顏色，以了解患者的腎功能。同時(shí)觀察造口皮膚的顏色，以防發(fā)生缺血壞死，保持患者水電解質(zhì)平衡。

3.4 腹壁造口護(hù)理告知患者造口護(hù)理的重要性，以引起重視，配合醫(yī)護(hù)人員做好造口護(hù)理。護(hù)士在護(hù)理的過程中注意觀察傷口的出血情況，如出血量＞200ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找出血的原因。術(shù)后由于尿液經(jīng)常浸潤腹壁的皮膚，容易引起切口的感染和壞死，且由于腹壁造口術(shù)后人體缺乏抗尿液反流的作用，潮濕的局部環(huán)境有利于細(xì)菌的滋生，因此術(shù)后需要應(yīng)用大劑量的抗生素預(yù)防傷口感染［4］。造口處傷口愈合后選擇合適的集尿袋外接造瘺管引流尿液，尿量達(dá)到尿袋的1/3時(shí)給予更換，指導(dǎo)患者及家屬自行定期更換集尿袋。指導(dǎo)患者更換造口袋時(shí)注意固定好輸尿管支架管，防止拖出。換袋時(shí)間以早晨起床后或進(jìn)食飲水后2h為宜，以減少換袋過程中尿液流出，影響造口袋粘貼。護(hù)士評估患者及家屬換袋技巧的掌握情況，并運(yùn)用自理理論幫助患者掌握換袋的技巧，直到實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理

3.5.1 尿液性皮炎臨床表現(xiàn)為造口周圍皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)皮疹。處理措施為采用生理鹽水清潔造口周圍皮膚后抹干，潰瘍處噴上造口護(hù)膚粉，在皮膚凹陷處及造口袋粘貼面的口徑處涂防漏膏，再粘貼造口袋，更換造口袋后平臥30min，以確保粘貼更牢固，1-3d更換造口袋1次［5］。出現(xiàn)尿液性皮炎后忌用刺激性洗劑清洗，也不宜用碘酒等消毒劑，以免增加疼痛和刺激皮炎。本組術(shù)后出現(xiàn)尿液性皮炎2例，主要由于患者剛開始未能完全掌握粘貼造口袋的要領(lǐng)，造成尿液滲漏引起，經(jīng)以上方法處理后患者均恢復(fù)良好。

3.5.2 輸尿管造口狹窄原因?yàn)檩斈蚬芸趶教?、輸尿管周圍組織游離過多破壞血供、局部感染致疤痕收縮等因素造成。本組出現(xiàn)輸尿管造口狹窄1例，為局部感染致疤痕收縮引起，給予疤痕切除及輸尿管皮膚重新吻合后，患者未再發(fā)生造口狹窄。預(yù)防的措施為嚴(yán)格控制感染，延長引流管的留置時(shí)間。

3.5.3 預(yù)防感染觀察體溫變化情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕及時(shí)更換；保持引流管通暢及牢靠的固定。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染。如有體溫升高，引流物為膿性并有切口疼痛，多提示有感染，應(yīng)盡快通知醫(yī)生協(xié)同處理。

3.5.4 尿失禁主要原因是由于術(shù)中切除全膀胱及前列腺，破壞了尿道內(nèi)括約肌控尿功能，縮短了尿道長度，使尿道阻力減少；另外，術(shù)中損傷外括約肌及其支配的神經(jīng)，致使術(shù)后出現(xiàn)尿失禁。術(shù)后2周左右留置導(dǎo)尿管定時(shí)夾閉、開放，開始每30～60min放尿1次，鍛煉膀胱的反射功能。當(dāng)排尿間隔2h，即可拔導(dǎo)尿管。

3.6 飲食護(hù)理術(shù)后鼓勵患者多飲水，以產(chǎn)生自然沖洗的作用，飲食上，多攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，且要多進(jìn)食新鮮水果和蔬菜，防止大便干燥，以免排便困難使腹壓增高，從而引起手術(shù)切口繼發(fā)性出血和尿漏［6］。

3.7 復(fù)診指導(dǎo)術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次，半年后3個月復(fù)查1次，兩年后3～6個月復(fù)查1次。如有血尿、尿液混濁、引流不暢、腰痛、輸尿管皮膚造口狹窄、尿漏等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，定期檢測腎功能。每3～6個月更換輸尿管支架管。

4 小結(jié)

膀胱癌是一種老年人常見的癌癥之一，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿痛等，臨床上常常對患者行膀胱全切輸尿管腹壁造后術(shù)，因進(jìn)行手術(shù)的患者年齡較大需進(jìn)行全面護(hù)理。根治性膀胱全切輸尿管腹部造口術(shù)后患者均存在一定的心理障礙，護(hù)士應(yīng)做好針對性的心理護(hù)理措施，讓患者接受造口，并掌握相關(guān)的造口護(hù)理知識，有利于避免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)做好術(shù)后患者的管道護(hù)理、健康教育和預(yù)防并發(fā)癥的措施，其對手術(shù)成功、促進(jìn)患者康復(fù)均起到重要的作用。

［1］錢衛(wèi)紅，張德珍.膀胱癌行膀胱全切原位W形回腸代膀胱術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（2）：30.

［2］許晨耘，柯雅娟.護(hù)理溝通手冊在術(shù)前訪視中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（10）：910.

［3］錢小潔.自理理論在造口護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3）：359-360.

［4］盧瑩.膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)后的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（2）：39-41.

［5］夏偉群.膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（4）：329-330.

［6］張瑩.形象化健康教育在膀胱全切尿路造口患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（5）46-47.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.078

2095—9559（2017）04—3294—02

2016-06-22