郭淑芳+邊紅艷+馮俏

[摘要] 目的 探索簡易客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在本科護(hù)生內(nèi)科護(hù)理學(xué)階段性測試中的應(yīng)用效果。 方法 以延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2013級四年制護(hù)理本科班全部護(hù)生（52名）作為研究對象，在完成內(nèi)科護(hù)理學(xué)第1、2章節(jié)授課內(nèi)容后組織OSCE考試，對考試成績進(jìn)行分析，并通過問卷調(diào)查護(hù)生對OSCE考核模式的評價。 結(jié)果 OSCE考核平均成績?yōu)椋?8.87±9.752）分，平均難度0.69，平均區(qū)分度0.32。57%以上護(hù)生認(rèn)為考試很緊張，并且個別站點時間設(shè)置不合理；大部分護(hù)生認(rèn)為各考站基本上能反映考核目標(biāo)要求；57%以上護(hù)生認(rèn)為OSCE有助于改變今后學(xué)習(xí)方式，能將知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，值得推廣。 結(jié)論 簡易OSCE作為內(nèi)科護(hù)理學(xué)階段性測試的1種考核形式，能夠發(fā)揮OSCE的教學(xué)反饋作用，改進(jìn)和完善后可在其他課程中應(yīng)用，以培養(yǎng)和鍛煉護(hù)生的臨床能力。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)科護(hù)理學(xué)；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；階段性測試；護(hù)生；考試質(zhì)量

[中圖分類號] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the effect of simplified objective structured clinical examination （OSCE） in periodic testing of medical nursing. Methods The OSCE was performed in 52 nursing students of grade 2013， who completed medical nursing chapter 1 and chapter 2， and quality analysis was conducted after examination. Nursing students were investigated about the evaluation of OSCE mode by questionnaire. Results The average score of 52 nursing students was （68.87±9.752）， the average difficulty index of the paper was 0.69 and the average discrimination of the paper was 0.32. More than 57% of nursing students who were nervous considered that the arrangement of certain examination stations were unreasonable； most of them considered that every examination station reflected the requirement of the testing target basically； More than 57% of them considered that the examination conduced to changing learning style in future， and transforming knowledge and skills into professional capability. Conclusion Simplified OSCE as a form of periodic testing can play a role in teaching feedback. It can be used in other courses by improving to cultivate the clinical ability of nursing students.

[Key words] Medical nursing； Objective structured clinical examination； Periodic testing； Nursing students； Examination quality

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是一門重要的臨床護(hù)理學(xué)科，其教學(xué)目標(biāo)已逐漸從傳授理論技能轉(zhuǎn)向培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、評估能力、溝通能力、健康教育能力、臨床思維等護(hù)理核心能力[1]。教學(xué)評價作為教學(xué)環(huán)節(jié)中的重要組成部分，不僅要與教學(xué)目標(biāo)相匹配，還要能夠有效促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)。而階段性測試作為一種形成性教學(xué)評價，是對學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)過程的全面測評，不僅能夠培養(yǎng)學(xué)習(xí)者形成良好的學(xué)習(xí)能力，還能提高其靈活性和能動性，促進(jìn)其全面發(fā)展[2]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法[3]，一般由一系列模擬臨床情境的考站組成，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）考站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人考站，其最終目的是為了更好地反饋教學(xué)[4]，但SP要求嚴(yán)格、成本高。因此，本研究嘗試將簡化OSCE模式應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理學(xué)的階段性測試中，充分發(fā)揮OSCE的教學(xué)反饋作用，達(dá)到以評促學(xué)、以評促教、提高教學(xué)效果的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以延安大學(xué)（以下簡稱“我校”）醫(yī)學(xué)院2013級四年制護(hù)理本科班全部護(hù)生（52名）作為研究對象，平均年齡為（21.4±0.96）歲，其中女生49名，男生3名。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE考核模式的設(shè)計

在完成“呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理”兩個章節(jié)的授課內(nèi)容后，對所學(xué)知識進(jìn)行階段性考核。依據(jù)教學(xué)大綱要求，以整體護(hù)理理論為指導(dǎo)，結(jié)合我?，F(xiàn)有資源情況，初步擬定OSCE考核的站點設(shè)置、考核內(nèi)容及相應(yīng)的評分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合專家的意見和建議，確立本次OSCE考核設(shè)置6個站點，分別是護(hù)理問診（考站1，15分）、護(hù)理體檢（考站2，15分）、護(hù)理診斷（考站3，15分）、護(hù)理計劃及措施（考站4，20分）、健康教育口試（考站5，15分）和護(hù)理病歷書寫（考站6，20分）。以上6個考站是針對某一個病例進(jìn)行的一套相對完整的處理。每一站點的各個考試項目均有相對應(yīng)的評分表，評分表內(nèi)的每一評價項目以2分（表現(xiàn)好）、1分（表現(xiàn)一般）、0分（表現(xiàn)差或未做）3個等級記分。6個考站共用時50 min，滿分100分。不設(shè)及格分?jǐn)?shù)，期末以10%的比例計入課程總評成績。病例及病例劇本以我校附屬醫(yī)院真實病例為來源，由內(nèi)科護(hù)理學(xué)專職教師及臨床帶教教師共同改編而成，分別為肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、高血壓，內(nèi)容包括場景設(shè)置、患者基本資料、病例概述、情感行為描述及患者的話語。

1.2.2 人員培訓(xùn)

1.2.2.1 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patients，SSP）的培訓(xùn) 將編制好的病例及劇本發(fā)給具備入選條件的學(xué)生，在學(xué)生預(yù)習(xí)過病例后，安排其去相應(yīng)臨床科室見習(xí)，進(jìn)一步熟悉所扮演患者的臨床表現(xiàn)。最后經(jīng)過預(yù)演，考核，選擇符合條件的學(xué)生作為SSP參與本次研究[5]。

1.2.2.2 其他人員培訓(xùn) 考前培訓(xùn)考官和考生，考官對考生的表現(xiàn)進(jìn)行評價時要遵循規(guī)則，保證考試公平性[6]；考前對考生進(jìn)行OSCE考核形式、考站設(shè)置、考核流程、考場設(shè)置、SimMan高級綜合訓(xùn)練模擬人功能和使用方法的培訓(xùn)[7]。

1.2.3 組織實施

備考室內(nèi)粘貼考核流程圖和考場須知，各站點門口貼有考站編號和考試任務(wù)的指示，考生在考站1需進(jìn)行抽簽確定考核病例，然后按站點序號依次進(jìn)站考試，并根據(jù)要求完成考核，完成一站后迅速進(jìn)入下一站考核。考場設(shè)有工作人員引導(dǎo)考生正確進(jìn)入、輪轉(zhuǎn)各個考站，并控制考試時間，確?？荚図樌M(jìn)行?？荚嚪?天進(jìn)行，分別測試呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理，以保證SSP質(zhì)量。每位考生在考核結(jié)束后填寫1份調(diào)查問卷，評價OSCE的應(yīng)用效果。調(diào)查問卷由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]自行設(shè)計，內(nèi)容包括OSCE設(shè)計與組織（含2個問題）、質(zhì)量（含8個問題）和效能（含3個問題）三大方面。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科護(hù)理學(xué)OSCE成績綜合分析

本次OSCE考試護(hù)生平均分為（68.87±9.752），最高分85.5，最低分47.5，總體成績服從正態(tài)分布，成績分布的偏度系數(shù)為0.347，峰度系數(shù)為0.678（圖1）。各考站平均得分、難度系數(shù)及區(qū)分度情況見表1。難度系數(shù)與試題實際難易程度正好相反，一般認(rèn)為應(yīng)分布在0.3～0.7之間，其結(jié)果以得分比值表示，即全部考生在每一考站的平均分與該考站滿分的比值[11]。采用高低分組法計算試題的區(qū)分度（D），D=PH-PL（PH、PL分別代表高分組和低分組的難度值，高分組指成績排名占測試總?cè)藬?shù)前27%者，低分組指成績排名占測試總?cè)藬?shù)后27%者）。一般認(rèn)為D<0.2試題需改進(jìn)，0.2≤D<0.3試題尚可，0.3≤D<0.4試題良好，D≥0.4試題優(yōu)秀[11]。

2.2 學(xué)生對OSCE考核模式的評價

大部分護(hù)生認(rèn)為本次OSCE考試質(zhì)量較好，各考站基本能能反映本站考核目標(biāo)的要求，但護(hù)理計劃及措施站最需改進(jìn)，SSP模擬患者效果仍需提高。其設(shè)計與組織也需進(jìn)一步改進(jìn)?？傮w來說該考試模式值得推廣。見表2。

3 討論

內(nèi)科護(hù)理學(xué)是護(hù)理專業(yè)非常重要的一門學(xué)科，一方面為使教師能及時了解學(xué)生對知識的掌握情況，改進(jìn)教學(xué)方法；另一方面為促使護(hù)生平時努力學(xué)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。本研究將OSCE作為階段性測試的一種考核形式應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理學(xué)。

3.1 OSCE考試質(zhì)量分析

本次OSCE考核總成績服從正態(tài)分布，內(nèi)容設(shè)置難度中等偏易，對學(xué)生基本功要求較高，平均區(qū)分度良好，說明可用于教學(xué)質(zhì)量的檢測。對各考站情況分析顯示，健康教育站得分率最高，區(qū)分度最差，這與溫韜雪等[12]研究結(jié)果相反?？己诉^程中護(hù)生宣教內(nèi)容絕大部分正確，一部分學(xué)生甚至能夠復(fù)述全部內(nèi)容。其失分主要在溝通方面，語言表達(dá)能力欠佳，部分學(xué)生甚至用書面語或醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行表述。此問題反映了考試要求及評分標(biāo)準(zhǔn)不完善，因為臨床上對患者的健康教育要結(jié)合實際情況進(jìn)行，而不是照本宣科；因為本站得分率最高，所以本站考試評分分配應(yīng)作相關(guān)改變。

護(hù)理診斷站成績也較好，這與史淑杰等[13]研究結(jié)果相反。常規(guī)程序應(yīng)該經(jīng)過問診及查體才能診斷，而本研究護(hù)理診斷站分?jǐn)?shù)高于護(hù)理問診及查體站，原因可能是學(xué)生仍然是以死記硬背的方式來應(yīng)付考試，當(dāng)問診及查體判斷出是何種疾病后，就依照課本上列出的護(hù)理診斷全部寫在答題紙上，所以分?jǐn)?shù)較高。

護(hù)理問診站成績較差，可能因為此站是第一站，加之護(hù)生首次參加OSCE考試，進(jìn)站后有些不知所措，完全依照護(hù)理評估單逐句逐字地進(jìn)行詢問，沒有核實信息，不能有意識地檢查患者是否理解所問內(nèi)容，不能通過問診與患者拉近距離。因此在以后教學(xué)中可通過角色扮演、問診技巧訓(xùn)練等方法逐漸培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力[14]。

護(hù)理查體站得分最低，區(qū)分度最好。護(hù)生不會針對患者的具體病情確定重點檢查內(nèi)容和部位[15]，但為獲得較高成績，就按照視、觸、叩、聽順序進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，結(jié)果導(dǎo)致時間不夠用，未抓住重點而失分。另外，查體不規(guī)范、部位不準(zhǔn)確，手法過輕或過重，或只是象征性地觸摸一下[16]，也是失分的一大原因。這提示在教學(xué)過程中首先要強(qiáng)調(diào)護(hù)理查體的重要性，其次在講授某一疾病的癥狀和體征時可借機(jī)提問查體方法，并要求學(xué)生示范。

護(hù)理措施站得分率稍高于護(hù)理查體站?？己藘?nèi)容為單項基礎(chǔ)護(hù)理或?qū)？谱o(hù)理操作時，護(hù)生操作流暢、熟練，較規(guī)范；當(dāng)需配合“醫(yī)生”對病情危重的患者實施小搶救時，多表現(xiàn)為慌張忙亂，機(jī)械地等待醫(yī)囑發(fā)出后再考慮實施步驟，而不能自主判斷病情，進(jìn)而根據(jù)病情變化提前做好準(zhǔn)備以贏得搶救時間；其次，對醫(yī)囑的正確與否幾乎無判斷，甚至少數(shù)護(hù)生不知如何執(zhí)行醫(yī)囑。這需通過情景模擬、PBL教學(xué)等教學(xué)方法的改進(jìn)來逐步培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力和團(tuán)隊協(xié)作能力等，為提高其臨床能力打下基礎(chǔ)。

護(hù)理病歷書寫站得分較高，但并不能說明護(hù)生綜合能力優(yōu)秀。因為病歷所寫內(nèi)容與前幾站所做并不一致，且與所給病例也不相符，說明護(hù)生存在背書現(xiàn)象。這要求我們要改變教學(xué)觀念，使護(hù)生認(rèn)識到護(hù)理病歷要“寫你所做、做你所寫”，這既是對患者負(fù)責(zé)，也是醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身權(quán)利的需要[17]。其次，病歷書寫格式欠佳，如護(hù)理診斷內(nèi)容不完全、順序排列欠妥、部分護(hù)理措施未進(jìn)行效果評價、患者主訴與術(shù)語轉(zhuǎn)換不確切等。因此要以教材為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院實際情況對護(hù)生進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其護(hù)理文書書寫能力。

3.2 學(xué)生對OSCE考核模式的評價

對于OSCE考試的設(shè)計與組織，80.8%以上護(hù)生認(rèn)為很緊張，可能與第一次參加OSCE考試對時間和進(jìn)度的把握缺少經(jīng)驗有關(guān)。此外考前未能詳細(xì)介紹OSCE基本知識，護(hù)生對考試流程不熟悉也是原因之一。分別有57.7%和19.2%護(hù)生認(rèn)為個別考站時間設(shè)置太短或太長，因6個考站是針對某一個病例進(jìn)行的一套相對完整的處理，所以部分護(hù)生抽取的病例較難，尤其是護(hù)理措施站為小搶救時，時間上略顯倉促。因此OSCE設(shè)計與組織有待進(jìn)一步改進(jìn)。阿依古麗·亞生等[10]首次組織OSCE考試后也認(rèn)為需進(jìn)一步規(guī)范考試流程，對考站設(shè)計及組織進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，加強(qiáng)學(xué)生對此考試模式的認(rèn)識與適應(yīng)。

對于OSCE考試質(zhì)量，由表2可見，大部分護(hù)生認(rèn)為各考站基本上能反映考核目標(biāo)的要求，這與吳建軍[18]的研究結(jié)果一致。48.1%護(hù)生認(rèn)為考試難度大或很大，而表1顯示各考站平均分均在及格分?jǐn)?shù)以上，原因可能是護(hù)生習(xí)慣作答有標(biāo)準(zhǔn)答案的客觀題，對這種類型考試把握不夠。對于SSP模擬效果，70%以上護(hù)生認(rèn)為不好或一般，這與多數(shù)研究結(jié)果相佐[19-20]?？赡芤驗镾SP沒有陽性體征，干擾了護(hù)生的判斷；其次，SSP培訓(xùn)時間短，病例模擬不夠真實；再次，隨著時間延長SSP逐漸表現(xiàn)出疲勞感而導(dǎo)致模擬態(tài)度下降從而影響考生考試。53.8%護(hù)生認(rèn)為護(hù)理計劃及措施站最需要改進(jìn)，可能與不同病例本站難易程度相差較大有關(guān)。

對于OSCE考試效能，76.9%以上護(hù)生認(rèn)為OSCE能使其發(fā)現(xiàn)不足，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有助于改變學(xué)習(xí)方式，促進(jìn)對所學(xué)知識進(jìn)行深入探討。57.7%護(hù)生認(rèn)為可推廣到其他學(xué)科及教學(xué)過程。總之，通過OSCE考核可提高其綜合素質(zhì)，促進(jìn)職業(yè)能力的形成。

綜上所述，階段性測試是在整個教學(xué)過程中分階段進(jìn)行的測試，有助于護(hù)生對自己的學(xué)習(xí)進(jìn)行監(jiān)控和評價，有助于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力，提高綜合素質(zhì)。OSCE考核能夠更加客觀、全面、真實的體現(xiàn)學(xué)習(xí)者的綜合素質(zhì)和能力，因此，將OSCE作為階段性測試的一種形式應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理學(xué)，有利于更好地反饋于教學(xué)。但為使OSCE能夠獲得更加客觀，全面和公平的考試結(jié)果，應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)密的設(shè)計與組織。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王章安，黃寶芹，韋艷華.護(hù)理核心能力的概念分析[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：562-564.

[2] 徐建寧，汪國建，蔡華娟，等.形成性評價在急危重癥護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27（8A）：2396-2397.

[3] 姜敏，護(hù)理本科生OSCE中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)計與應(yīng)用研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

[4] 荊文華，陳學(xué)順.客觀結(jié)構(gòu)化考試在護(hù)理臨床能力培養(yǎng)與評價中的應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2015，28（6）：670-672.

[5] 孟楠，王長青.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2012，50（6）：227-229.

[6] 鄒揚(yáng).客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）中信度的相關(guān)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2009.

[7] 曲大鵬.高級智能模擬人系統(tǒng)在急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[D].遼寧：大連醫(yī)科大學(xué)，2010.

[8] 韓軍，劉影，吳金庭，等.OSCE在臨床技能考核中的應(yīng)用與研究[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，33（3）：271-274.

[9] 郝玉玲，劉鳳，劉骙骙，等.護(hù)理本科畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考評模式的實施效果及評價[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（2）：1-5.

[10] 阿依古麗·亞生，米合熱依·阿不都卡迪爾，夏慧玲.護(hù)理專業(yè)師生對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的效能評價[J].護(hù)理研究，2015，29（6A）：2020-2023.

[11] 姚暉.PICC?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)的構(gòu)建及臨床調(diào)查分析[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2012.

[12] 溫韜雪，李彥，劉杰.簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在ICU專科護(hù)士培訓(xùn)考核體系中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2015， 22（8）：8-10.

[13] 史淑杰，尹作娟，隋樹杰.某院校護(hù)理本科生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試效果分析[J].護(hù)理研究，2012，26（1C）：271-272.

[14] 張亞民，周蕓，郭曉晶，等.問診技能在診斷學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（6）：610-612.

[15] 徐腰武，張淑紅.護(hù)理體檢技能存在的缺陷及對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（23）：3679-3680.

[16] 隋樹杰，郭曉霞，王美寒.護(hù)理本科生在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中出現(xiàn)的問題及原因分析[J].中華護(hù)理教育，2011，8（2）：57-59.

[17] 胥冬梅.中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫存在的問題及對策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007，4（19）：168-169.

[18] 吳建軍.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價中的應(yīng)用[D].山東：青島大學(xué)，2010.

[19] 張建梅，王金玲，徐金梅.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科畢業(yè)生實踐技能考評中應(yīng)用體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（6）：502-503.

[20] 毛靜芳，沈建新，劉經(jīng)緯，等.?？谱o(hù)生出科考核客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試設(shè)計及效果評價[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011， 29（17）：85-87.

（收稿日期：2016-07-11 本文編輯：李岳澤）