李海燕

摘要：實施全面預(yù)算管理是新醫(yī)改中公立醫(yī)院管理改革的重要工作，三級公立醫(yī)院在公立醫(yī)院中占有重要地位。本文以三級公立醫(yī)院為研究對象，從醫(yī)院全面預(yù)算的發(fā)展開始，總結(jié)了我國三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的意義及全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀，提出了三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的建議，以期探討三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；全面預(yù)算管理；預(yù)算編制；預(yù)算調(diào)整；預(yù)算考核

一、醫(yī)院全面預(yù)算的發(fā)展歷程

全面預(yù)算管理最初在西方國家的企業(yè)中應(yīng)用，并為企業(yè)提高效益做出了巨大貢獻。歐美的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快，較早的意識到全面預(yù)算管理對醫(yī)院管理的重要性并逐步應(yīng)用于醫(yī)院管理，取得了較好的效果并得到重視[1]。

我國醫(yī)院預(yù)算管理起步較晚。最初在計劃經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)院預(yù)算主要是為了財政撥款，預(yù)算只有醫(yī)院總預(yù)算且編制簡單。80年代后期，國家對公立醫(yī)院實施“全額管理，差額補助，超支不補，結(jié)余留用”的預(yù)算管理模式，開始實施全額預(yù)算管理，但此時醫(yī)院預(yù)算管理并未得到重視。90年代末期，國家頒布了新的醫(yī)院財務(wù)制度，對醫(yī)院采取“核定收支、定額補助、超支不補、結(jié)余留用”的預(yù)算管理辦法，預(yù)算管理開始受到重視。近年來國家的醫(yī)改意見中多次提到對公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的要求，目前全面預(yù)算管理已成為醫(yī)改及公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的重要方面[2]。

二、三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的意義

全面預(yù)算是根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營目標(biāo)對醫(yī)院現(xiàn)有資源進行合理配置、規(guī)劃醫(yī)院經(jīng)營活動的計劃，是醫(yī)院內(nèi)部管理的核心。三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理在明確醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)、協(xié)調(diào)科室關(guān)系、評價科室業(yè)績、提高醫(yī)院的管理水平及競爭力等方面具有重要意義。

（一）全面預(yù)算管理是對醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃的分解、細化

通過年度、半年度、季度、月度等一定時期的醫(yī)院預(yù)算管理，將醫(yī)院長期目標(biāo)分解，再通過將預(yù)算目標(biāo)分解到科室，使醫(yī)院各部門的行動方向一致，最終使醫(yī)院達成目標(biāo)。

（二）全面預(yù)算管理可以提高資源配置及使用效率

全面預(yù)算的編制過程就是對醫(yī)院經(jīng)營活動的資源需求以及現(xiàn)有資源的使用計劃過程。全面預(yù)算是醫(yī)院資源配置及規(guī)劃的第一步，根據(jù)醫(yī)院面臨的經(jīng)營環(huán)境及戰(zhàn)略規(guī)劃，科學(xué)合理編制預(yù)算，能夠使醫(yī)院資源得到合理利用，避免浪費，提高資源使用效率。

（三）全面預(yù)算管理能夠提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平

全面預(yù)算管理通過預(yù)算執(zhí)行、評價、分析、考核獎懲等一系列過程，使科室權(quán)責(zé)明確，調(diào)動全體員工積極參與醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院管理水平。此外，全面預(yù)算管理要求各科室相互協(xié)調(diào)、合作才能完成醫(yī)院的總體目標(biāo)，在這個過程中，醫(yī)院各部門能夠相互合作，提高工作效率。

三、三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）新的醫(yī)改及醫(yī)院財務(wù)制度要求公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理

近年來，國家出臺了一系列意見、通知，要求公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理。2006年6月，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的通知中提到，縣級以上政府辦醫(yī)療機構(gòu)要實施預(yù)算控制，建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預(yù)算管理[3]。此后國家陸續(xù)出臺了多項醫(yī)改政策、措施，均要求公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理。

（二）三級公立醫(yī)院面臨經(jīng)營管理變革

1.國家改革公立醫(yī)院補償機制及醫(yī)保支付制度。逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成、財政補助改為服務(wù)收費和財政補助。具體為取消藥品加成，耗材加成，提高醫(yī)護人員勞務(wù)性收入，降低政府補助比例，其余由醫(yī)院通過合理降低經(jīng)營成本補償，醫(yī)院只有通過實施全面預(yù)算管理，合理控制醫(yī)療成本，才能實現(xiàn)收支平衡，經(jīng)營穩(wěn)定。

2.國家加強基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。新醫(yī)改中出臺了一系列措施使衛(wèi)生資源逐步向基層傾斜，對三級公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院較為不利，大型醫(yī)院在早期發(fā)展階段不斷投入醫(yī)療設(shè)備、人力資源及相應(yīng)的配套設(shè)施，以滿足急劇增長的患者需求，當(dāng)病患向基層流動后，醫(yī)療收入對成本投入的補償能力逐步減少。實施全面預(yù)算，提高資源使用效益，對三級醫(yī)院尤為重要。

3.國家鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展。提供優(yōu)惠政策，鼓勵民營醫(yī)院設(shè)立，逐步形成多元辦醫(yī)格局。民營醫(yī)院參與國家醫(yī)療衛(wèi)生改革并逐步擴大，對公立醫(yī)院尤其是大型三級公立醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)務(wù)影響較大。

（三）三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實施不盡如人意

雖然新醫(yī)改要求公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理，但目前三級公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理實施卻不盡如人意。主要是由于幾下幾點原因：

1.全面預(yù)算管理理念還未深入醫(yī)院。目前醫(yī)院較為重視業(yè)務(wù)量的發(fā)展，醫(yī)護、行政人員均將業(yè)務(wù)發(fā)展視為醫(yī)院績效最核心的方面，大多數(shù)公立醫(yī)院不太重視成本控制，對全面預(yù)算在醫(yī)院管理的重要作用認識不足，醫(yī)院全面預(yù)算大多流于形式。

2.三級公立醫(yī)院缺乏全面預(yù)算管理方面的人才。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)院本身對全面預(yù)算管理方面人才的引入及培養(yǎng)不太重視，雖然新醫(yī)改要求公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理，提高醫(yī)院經(jīng)營效益，但大多數(shù)公立醫(yī)院短期內(nèi)全面預(yù)算管理人才還是比較缺乏。

3.三級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化程度較低。由于市場需求長期缺乏，加之公立醫(yī)院本身實施全面預(yù)算管理還不太成熟，很少有比較成熟完善的醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)，即使有一些企業(yè)針對醫(yī)院開發(fā)了相應(yīng)的預(yù)算管理系統(tǒng)，也多是不完整的，比如有一些醫(yī)院購買材料預(yù)算管理系統(tǒng)，其實算不上真正的預(yù)算系統(tǒng)，還有一些醫(yī)院購買的預(yù)算系統(tǒng)只有預(yù)算編制系統(tǒng)，沒有預(yù)算執(zhí)行、反饋、分析、考核、評價等模塊，算不上完整的預(yù)算管理系統(tǒng)。

四、三級公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理建議

（一）設(shè)立全面預(yù)算管理組織

醫(yī)院全面預(yù)算管理是一個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經(jīng)營的方方面面[4]，因此要設(shè)立預(yù)算組織，統(tǒng)籌醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作。一般應(yīng)設(shè)立醫(yī)院預(yù)算管理委員會統(tǒng)管醫(yī)院的預(yù)算工作，院長擔(dān)任主任，可以提高預(yù)算管理的權(quán)威性，預(yù)算管理委員會還應(yīng)包括財務(wù)、審計、采購、后勤、人事及各個臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人，可以及時解決預(yù)算管理過程中遇到的問題。

（二）制定全面預(yù)算管理制度

醫(yī)院全面預(yù)算管理制度規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等具體規(guī)則，使全面預(yù)算管理有章可循。制定全面預(yù)算管理制度要根據(jù)醫(yī)院的實際情況，遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，并且要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的變化隨時修訂，確保預(yù)算管理制度能夠切實可行并保障醫(yī)院全面預(yù)算管理工作順利實施。

（三）全員參與

全面預(yù)算管理貫穿了醫(yī)院經(jīng)營活動的全過程，涉及到醫(yī)院各個部門，因此需要全員參與到預(yù)算管理工作中，各負其責(zé)，通過各部門、科室、項目的有機結(jié)合，減少各部門之間信息不對稱造成的負面影響，使醫(yī)院整體效益達到最佳。

（四）合理的預(yù)算編制程序及方法

醫(yī)院全面預(yù)算管理工作要求整合醫(yī)院資源，要有科學(xué)合理的編制程序及方法，提高預(yù)算編制效率和預(yù)算編制準(zhǔn)確性、可行性。三級公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點，堅持以收定支、收支平衡的原則，采取固定預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算、增量預(yù)算、滾動預(yù)算等方法相結(jié)合編制預(yù)算。編制預(yù)算除了要遵循一定的程序和方法，同時也要結(jié)合醫(yī)院、科室經(jīng)營環(huán)境的變化。

（五）有效的監(jiān)控及考核措施

預(yù)算監(jiān)控要全面、及時，可以采取科室、歸口部門、財務(wù)部門、預(yù)算管理委員會等多層次控制，以便根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況調(diào)整預(yù)算，也可以積累經(jīng)驗，提高下次預(yù)算的準(zhǔn)確度。預(yù)算控制還可以采取事前、事中、事后控制相結(jié)合，對醫(yī)院各項經(jīng)營活動進行有效控制。除了有效的監(jiān)控，三級公立醫(yī)院還應(yīng)加強對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析考核，將考核結(jié)果納入科室績效[5]。通過績效考核，確保預(yù)算管理的順利實施。預(yù)算績效考核要堅持以預(yù)算目標(biāo)為基準(zhǔn)，要根據(jù)各責(zé)任主體的不同權(quán)限進行考核，及時將考核結(jié)果反饋給責(zé)任主體，以保證全年預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)，此外，針對預(yù)算管理中出現(xiàn)的例外事項要具體分析，不能一概而論納入責(zé)任主體的考核范圍。

（六）有條件的開展預(yù)算信息化

三級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，科室、項目多，醫(yī)院全面預(yù)算所涉及經(jīng)營活動數(shù)據(jù)量大，加之不同的業(yè)務(wù)預(yù)算需要采取不同的程序方法，依靠財務(wù)部門手工編制預(yù)算顯得較為吃力。因此三級公立醫(yī)院應(yīng)加強全面預(yù)算管理的信息化程度，通過信息化，可以提高全面預(yù)算編制效率，提高預(yù)算信息共享，并能實時監(jiān)控全面預(yù)算執(zhí)行情況，從而強化預(yù)算控制力度。但實施全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)院的具體情況。首先醫(yī)院要對內(nèi)部現(xiàn)有預(yù)算流程進行梳理，只有當(dāng)醫(yī)院實施全面預(yù)算管理并有一定的經(jīng)驗之后實施預(yù)算管理信息化才較為可行。比較忌諱的是照搬其他醫(yī)院的信息系統(tǒng)，因為每個醫(yī)院都有自己的經(jīng)營特點，套用其他醫(yī)院的預(yù)算系統(tǒng)，可能會對醫(yī)院預(yù)算管理工作造成負面影響。

醫(yī)院全面預(yù)算管理是提高三級公立醫(yī)院經(jīng)營管理的重點工作，新醫(yī)改中的多項文件也要求公立醫(yī)院要開展全面預(yù)算管理工作，提高醫(yī)院收支平衡、控制成本，但由于目前三級公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作都處在摸索階段，有些醫(yī)院還沒有對全面預(yù)算管理對醫(yī)院經(jīng)營的重要意義深入了解普及，因此我國公立醫(yī)院尤其是三級公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作還處在摸索階段，各醫(yī)院都在探索適合醫(yī)院管理的預(yù)算管理模式，三級公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作任重而道遠。

參考文獻：

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[2]衛(wèi)生部財務(wù)規(guī)劃司.醫(yī)院財務(wù)與會計實務(wù)[M].企業(yè)管理出版社，2012.

[3]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院全面預(yù)算管理[M].企業(yè)管理出版社，2014.

[4]陳世強.淺議醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建[J].中國總會計師，2010，80（3）： 118-119.

[5]劉家鄉(xiāng)，武子雨，由寶劍.醫(yī)院全面預(yù)算管理績效評價指標(biāo)體系設(shè)計[J].會計之友，2012（10）：54-57.

（作者單位：中山市小欖人民醫(yī)院 財務(wù)科）