孫艷+陳凱+王曉鋒+葉遠(yuǎn)航

[摘要]目的 探討腺樣體切除后對兒童鼻竇炎治療轉(zhuǎn)歸的影響。方法 選取2011年1月～2015年6月我院收治的慢性鼻竇炎伴腺樣體肥大患兒35例為研究對象，保守治療效果不佳；術(shù)前患兒均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇腔竇冠狀位CT掃描；患兒均行氣管插管全身麻醉，經(jīng)口用70°鼻內(nèi)鏡行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，且同時(shí)行FESS術(shù)患兒3例。結(jié)果 術(shù)后，患兒平均隨訪（8.3±2.4）個(gè)月，3個(gè)月鼻內(nèi)鏡復(fù)查見切口黏膜已上皮化，鼻竇炎癥狀顯著改善；6個(gè)月35例患兒行鼻竇冠狀位CT掃描，鼻竇回歸正常32例（91.67%）。結(jié)論 腺樣體切除后對兒童鼻竇炎治療轉(zhuǎn)歸具有積極的影響。

[關(guān)鍵詞] 腺樣體肥大；兒童；鼻竇炎；治療轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號] R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-200-03

Analysis of the effect of adenoid resection on the treatment outcome of children with sinusitis

SUN Yan CHEN Kai WANG Xiaofeng YE Yuanhang

Department of ENT， Meizhou People's Hospital， Meizhou 514031， China

[Abstract] Objective To investigate the adenoidal hypertrophy cut financial impact on children after treatment of sinusitis outcomes. Methods 35 cases of children with chronic sinusitis with adenoid hypertrophy cured in our hospital from January 2011 to June 2015 were selected as the research object， and conservative treatment had poor outcome. Children underwent preoperative endoscopy， sinus cavity coronal CT scan. Children underwent general anesthesia， Nasal Endoscopy with 70° to monitor the downlink adenoid hypertrophy financial resection and children simultaneously FESS surgery in 3 patients. Results After surgery， children with average follow-up （8.3±2.4） months， three months， see incision endoscopic review of mucosal epithelium had significantly improved symptoms of sinusitis. 6 months 35 cases of children underwent sinus coronal CT scan， sinuses return to normal 32 cases（91.67%）. Conclusion Financial adenoidal hypertrophy resection has a positive impact on children sinusitis treatment outcome.

[Key words] Adenoidal hypertrophy； Children； Sinusitis； Treatment outcomes

近年來，兒童鼻竇炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，及時(shí)診斷、科學(xué)治療對于減輕兒童痛苦與家庭負(fù)擔(dān)具有積極的意義[1]。但是兒童鼻竇炎與成人有較大區(qū)別，尤其是腺樣體肥大或感染與兒童慢性鼻竇炎相關(guān)性尚未明確，對手術(shù)適應(yīng)證與時(shí)機(jī)選擇有不良影響[2]。本研究選取我院收治35例腺樣體肥大慢性鼻竇炎患兒，探討腺樣體切除術(shù)后對兒童鼻竇炎治療轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年6月在我院診斷為腺樣體肥大伴慢性鼻竇炎住院患兒35例為研究對象，年齡30個(gè)月～14歲，平均年齡（8.1±3.4）歲；男患兒21例，女患兒14例。術(shù)前，所有患兒均給予了為期2個(gè)月的保守治療，但效果不佳、反復(fù)發(fā)作。入院后，所有患兒均行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，術(shù)后2周抗生素、黏液促排劑、鼻腔沖洗2個(gè)月，以及為期2～3個(gè)月的鼻用激素。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均行氣管插管全身麻醉，采用開口器充分暴露手術(shù)視野，于70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)顯像系統(tǒng)密切觀察，使用Medtronic切割器行腺樣體切除術(shù)，規(guī)范操作，操作結(jié)束后壓迫切口徹底止血[3]。同期，3例患兒行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除+上頜竇開放術(shù)[4]。

1.2.2 術(shù)后治療 鼻用糖皮質(zhì)激素治療：鼻用糖皮質(zhì)激素鼻腔吸入，1次/d，治療2～3個(gè)月?？股刂委煟翰捎枚寥^孢類藥物，治療2～4周；常規(guī)鼻腔沖洗：采用生理性鹽水沖洗鼻腔或2.8%高滲鹽水行鼻腔霧化或沖洗，療程2個(gè)月。黏液促排劑：桃金娘油膠囊口服，0.125g，2次/d，治療8周。抗組胺藥：使用西替利嗪糖漿口服，5～8mL，每晚1次，使用4周以上。

1.3 療效評價(jià)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科學(xué)分會制定的慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型與內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：臨床癥狀全部消失，鼻道內(nèi)膿性分泌物消失，復(fù)查鼻竇結(jié)構(gòu)清晰；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，鼻道內(nèi)尚有少量的膿性分泌物，CT檢查鼻竇黏膜肥厚；無效：術(shù)后臨床癥狀無改善，鼻道內(nèi)黏膜肥厚或息肉形成[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）形式表示，若P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，所有患兒隨訪3～12個(gè)月，分別根據(jù)兒童鼻竇炎診療指南隨訪，于3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，所有患兒均給予鼻內(nèi)鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留、復(fù)發(fā)，黏膜已上皮化，患兒家長對癥狀改善較滿意。

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患兒行鼻內(nèi)鏡檢查，顯示患兒鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，黏膜已上皮化，為見鼻腔內(nèi)存在膿性分泌物，鼻竇癥狀顯著改善，患兒及家長對恢復(fù)進(jìn)程較為滿意。35例患兒均行鼻竇冠狀位CT掃描，鼻竇恢復(fù)正常32例（91.43%），3例鼻竇黏膜增厚（8.57%）。

術(shù)后1年，患兒未見復(fù)發(fā)者，預(yù)后良好，恢復(fù)正常功能。

3 討論

腺樣體肥大（AH）是兒童青少年的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率在10.0%～29.0%，對兒童青少年的正常生活與工作會造成不良的影響。鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制為：感染、變態(tài)反應(yīng)及伴隨性疾病。而腺樣體肥大是鼻竇炎的伴隨性疾病之一，而兒童腺樣體肥大大部分都是生理性，6～7歲為肥大鼎盛期，此后趨于退化、萎縮。根據(jù)相關(guān)研究，腺樣體是細(xì)菌隱藏和聚集的場所之一，也是誘發(fā)鼻阻塞、鼻分泌物與纖毛活動(dòng)度降低的主因之一。與此同時(shí)，腺樣體阻塞鼻腔會導(dǎo)致鼻竇通氣與引流不暢，也是誘發(fā)鼻竇炎疾病的重要病理基礎(chǔ)之一。在兒童慢性鼻竇炎的治療上，具有病情反復(fù)、遷延難愈的特點(diǎn)，在治療上尚未形成統(tǒng)一意見。

其中，腺樣體是鼻咽頂后壁的淋巴組織，是構(gòu)成咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要部分，也是人體呼吸道第一道防御門戶[7]。在嬰幼兒期，腺樣體參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，并于10歲后逐步退化、萎縮，不過仍有一些青少年兒童不萎縮，由于長期缺氧而對面顱骨、智力發(fā)育等均造成不良的影響。腺樣體肥大的危害是明顯的，對鼻腔分泌物引流產(chǎn)生不利影響，并且經(jīng)常發(fā)炎而成為細(xì)菌隱秘貯存的場所。同時(shí)，腺樣體越是肥大，其中所潛藏的病原菌種類與數(shù)目也就越多，誘發(fā)鼻竇炎的危險(xiǎn)性也增加。根據(jù)相關(guān)研究，在發(fā)生細(xì)菌性鼻竇炎時(shí)，可于腺樣體培養(yǎng)出細(xì)菌，說明進(jìn)入鼻腔與鼻竇的細(xì)菌是來自于鼻咽部的細(xì)菌[8-12]。

兒童少年腺樣體肥大會堵塞后鼻孔，影響鼻腔正常的通氣引流。如果鼻道竇口復(fù)合體（OMC）長期引流不暢，是誘發(fā)慢性鼻竇炎的重要機(jī)制。出現(xiàn)鼻竇炎癥，在膿性分泌物的刺激下，會導(dǎo)致腺樣體進(jìn)一步增生肥大，形成惡性循環(huán)。根據(jù)相關(guān)的報(bào)道[13]，慢性鼻竇炎發(fā)病率為42.2%，所以本研究認(rèn)為，兒童腺樣體肥大是兒童鼻竇炎的重要誘因之一，也對鼻竇炎的治療轉(zhuǎn)歸有很大的影響。

當(dāng)前，研究認(rèn)為兒童腺樣體肥大是兒童慢性鼻竇炎發(fā)病重要原因，是由于兒童期鼻竇處于生長發(fā)育階段，生理與解剖特點(diǎn)與成年人有很大區(qū)別。鼻竇黏膜功能不全，對于分泌物的排除不利，且鼻竇黏膜血管異常豐富，是有助于細(xì)菌繁殖的環(huán)境。

3.1 兒童鼻竇炎病因及發(fā)病機(jī)制

兒童鼻竇炎病因與發(fā)病機(jī)制，與感染、變態(tài)反應(yīng)、伴隨性疾病等相關(guān)。其中，感染是鼻竇炎的最重要原因之一，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌是急性鼻竇炎的主要致病菌，而厭氧菌則是慢性鼻竇炎的主要致病菌，在治療上需要根據(jù)致病菌不同合理選擇抗生素。而變態(tài)反應(yīng)也是兒童鼻竇炎的重要原因之一，作用約為22%～80%。伴隨性疾病有全身伴隨性疾病、局部伴隨性疾病。其中，全身伴隨性疾病多是由于機(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動(dòng)綜合征等，能導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染。局部伴隨性疾病見于腺樣體肥大、下呼吸道感染與胃食管反流等因素。

3.2 兒童鼻竇炎的規(guī)范治療

在兒童鼻竇炎的治療上，與成人鼻竇炎有很大的區(qū)別，不建議使用功能性內(nèi)窺鏡手術(shù)（FESS），治療的效果不理想，不建議作為兒童鼻竇炎的首選治療方式。兒童鼻竇炎治療應(yīng)采用階梯性治療方式，先給予三個(gè)月的藥物治療，包括局部類固醇激素和抗生素治療。而如果藥物治療的效果不理想，則可考慮行腺樣體切除術(shù)。研究認(rèn)為，兒童慢性或復(fù)發(fā)性鼻竇炎的規(guī)范治療需分為三步進(jìn)行：第一步，抗生素、局部鼻用激素與黏液促排劑治療；第二步，輔之以腺樣體切除術(shù)；第三步，根據(jù)患兒實(shí)際行鼻竇手術(shù)[14-16]。不過目前國內(nèi)外對腺樣體肥大伴兒童鼻竇炎的治療方法，尚未取得一致。需注意的是，由于兒童正處于鼻竇、頜面骨生長期，如鼻竇手術(shù)創(chuàng)傷大，會影響頜面部發(fā)育，所以應(yīng)盡量避免行創(chuàng)傷性較大的鼻竇手術(shù)。

本研究的結(jié)果顯示：（1）術(shù)后3個(gè)月，患兒行鼻內(nèi)鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)腺樣體殘留、復(fù)發(fā)，黏膜已上皮化；中鼻甲外移粘，行分離治療，患兒家長對癥狀改善較滿意；（2）術(shù)后6個(gè)月，行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔結(jié)構(gòu)正常，黏膜已上皮化，未見鼻腔膿性分泌物，鼻竇癥狀顯著改善，患兒及家長對恢復(fù)進(jìn)程較為滿意。35例患兒行鼻竇冠狀位CT掃描，鼻竇恢復(fù)正常32例，3例鼻竇黏膜增厚，正常率為91.43%；（3）術(shù)后1年，患兒未見復(fù)發(fā)，恢復(fù)正常功能，取得了理想的治療效果。對于伴有腺樣體肥大的鼻竇炎患兒，可給予行腺樣體切除，可有效改善鼻腔鼻竇通暢引流，縮短臨床療程，降低復(fù)發(fā)率。本研究認(rèn)為，對于慢性鼻竇炎及反復(fù)發(fā)作的急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎患兒，應(yīng)區(qū)別對待腺樣體肥大，用攝鼻咽側(cè)位片測量腺樣體厚度與鼻咽通氣道寬度。

綜上所述，腺樣體肥大好發(fā)于兒童青少年，腺樣體切除術(shù)對兒童鼻竇炎治療轉(zhuǎn)歸有積極影響。

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