閆松+孟繁勝+董瑋

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年6月收治的200例老年OVCF患者作為研究對象，根據(jù)患者接受的不同治療方法分為經(jīng)皮椎體成形術（PVP）組100例和PKP組100例。比較兩組患者術前骨折椎體壓縮度、術后椎體高度恢復率、術后末次隨訪椎體高度丟失率、骨水泥滲漏發(fā)生率、相鄰椎體再骨折發(fā)生率及術前術后視覺模擬評分（VAS）和功能障礙指數(shù)（ODI）。 結果 PVP組2例出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀加重，發(fā)生肺栓塞1例。兩組均無脊髓損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪6～39個月[（17.6±5.7）個月]。兩組手術時間、失血量及骨水泥注入量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PKP組患者椎體壓縮程度和椎體高度恢復率明顯優(yōu)于PVP組，且比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組間術前、術后時VAS與ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組內各術前與術后VAS、ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 PKP和PVP治療OVCF均可緩解患者疼痛和提高活動功能。但PKP術后對于患者脊柱生理解剖位置的恢復優(yōu)于PVP組。

[關鍵詞] 經(jīng)皮椎體后凸成形術；胸椎；腰椎；骨質疏松性骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-190-04

Discussion of percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

YAN Song MENG Fansheng DONG Wei

Department of Orthopaedics， Shiyan People's Hospital of Baoan District in Shenzhen， Shen zhen 518108， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 200 cases of OVCF elderly patients cured in our hospital from January 2013 to June 2016 were selected as the study objects. According to the choice of patients with different surgical methods， they were divided into PVP group （percutaneous vertebroplasty group） and PKP group with 100 cases in each. Vertebral compression fracture degree before surgery， vertebral height restoration rate after the end of the follow-up rate of vertebral height loss， bone cement leakage incidence of adjacent vertebral bodies and then fracture incidence before and after surgery visual analog scale （VAS） and disability index （ODI） were compared. Results There were 2 cases with nerve root symptoms， and 1 case with pulmonary embolism in PVP group. There were no spinal cord injury， infection and other complications in both groups. All patients were followed up for 6 to 39 months [（17.6 ± 5.7） months]. There were no statisticcal significances between the two groups on operative time， blood loss and bone cement injection amount （P> 0.05）. Vertebral compression and restore vertebral height of PKP group were significantly better than those of PVP group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistical significances between the two groups on postoperative VAS and ODI before surgery （P>0.05）. Within each of the two groups before surgery and postoperative VAS， ODI， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion PKP and PVP in treatment of OVCF can alleviate patient pain and improve functional activity. But restoration of spinal anatomy and physiology of the patient position after surgery of PKP group is better than PVP group.

[Key words] Percutaneous kyphoplasty； Thoracic； Lumbar； Osteoporotic fractures

老年人骨質疏松常會出現(xiàn)脊柱椎體壓縮性骨折以及慢性腰背部疼痛等，由此產(chǎn)生的脊柱塌陷與疼痛等臨床癥狀，影響患者健康和生命的極大威脅[1]。因此，科學、有效、合理的治療方式對于胸腰椎骨質疏松性壓縮骨患者至關重要。老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折傳統(tǒng)的治療手段是臥床休息、口服止痛劑及鈣劑等方法，但長期臥床可導致骨質疏松程度加重及褥瘡等并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體后凸成形術具有良好療效和極低的并發(fā)癥發(fā)生率，目前已成為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要治療方法，該手術創(chuàng)傷小，局麻下進行，手術時間短，絕大多數(shù)老年胸腰椎壓縮骨折患者均可耐受[2]。2013年1月～2016年6月我們對200例老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者采用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術治療，整體效果滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來自于我院2013年1月～2016年6月收治的200例老年OVCF患者作為研究對象，均符合骨質疏松癥的診斷標準，均行 MRI 及 CT 檢查確診為胸腰椎壓縮性骨折，排除脊髓及神經(jīng)根損傷。其中PVP組100例患者中男43例，女57例；年齡 62～80 歲，平均（68.7±10.3）歲；單一椎體骨折76例，兩節(jié)及以上椎體骨折34例；病程 2～100 d；有跌倒史58例，有扭傷及咳嗽病史38例，無外傷史4例；PKP組100例患者中男48例，女52例；年齡 65～79歲，平均（68.5±10.1）歲；單一椎體骨折80例，兩節(jié)及以上椎體骨折20例；病程 2～100 d；有跌倒史61例，有扭傷及咳嗽病史31例，無外傷史8例；兩組患者性別、年齡、胸腰椎損傷分類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）X線片和MRI示椎體楔形壓縮性改變，椎體信號改變，且節(jié)段與臨床癥狀符合；（2）發(fā)生于T6～L5，的椎體骨折；（3）隨訪時間均需>6個月；（4）獲得完整隨訪。

1.3 排除標準

（1）各種良、惡性腫瘤（如轉移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、血管瘤等）所致椎體骨折；（2）合并脊髓損傷癥狀而進行開放手術結合內固定的患者。

1.4 手術方法

1.4.1 PKP組 手術均在局部麻醉加強化下完成，患者取俯臥位。使用雙臺C型臂X線機定位骨折椎體節(jié)段的正側位，常規(guī)消毒與鋪單后，依次于椎體雙側椎弓根處穿刺達椎體，透視示位置良好后，沿導針打人工作套管。沿工作套管置入球囊擴張系統(tǒng)，透視檢測下擴張球囊，適度撐開骨折椎體。透視下在骨水泥處于“拉絲”期時開始推注，根據(jù)骨水泥在椎體內擴散速度，不斷調整推注速度。根據(jù)骨水泥擴散范圍，不斷調整針尖位置、方向及推注壓力，以期獲得骨水泥的均勻分布。當骨水泥到達椎體后方或椎體外（椎問盤或椎旁靜脈）時，停止注射，記錄各椎體骨水泥注入量[3]。多椎體治療則重復上述手術步驟。

1.4.2 PVP組 在局部麻醉下，在前后C型臂的指引下，采用經(jīng)椎弓根進針方法進針，即于椎弓根的最外緣呈外向角100°～150°（頭向或尾向角則視椎體具體情況而定）進針。在正位透視下盡量使穿刺針進到中線，側位片上位于椎體的后1/3處，置入工作套管，使之位于上述正側位的點上[4]。擴孔致椎體前緣0.5cm處，用導針探查是否在椎體范圍內。如發(fā)現(xiàn)已穿破椎體前緣，需立即更換到另一側手術。在C型臂的指引下注入骨水泥約3～6mL，側位充填約椎體50%，正位透視見越過中線即可[5]。

1.5 術后處理

患者術后平臥6h后開始行腰背肌功能訓練，術后1～2 d后下床活動，支具保護6～8周，住院期間繼續(xù)抗凝治療，同時治療基礎疾病，術后繼續(xù)抗骨質疏松治療。

1.6 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中失血量、骨水泥量，并應用視覺模擬評分（VAS）評價兩組患者疼痛緩解情況。采用功能障礙指數(shù)（ODI）評價日常活動功能改善情況。根據(jù)Guan等[6]的方法，收集并評價如下數(shù)據(jù)：（1）椎體參考高度（EH）：EH=（c+d+e+f）/4，其中c為骨折上位椎體前緣高度，d為骨折上位椎體中部高度，e為骨折下位椎體前緣高度，f為骨折下位椎體中部高度；（2）椎體高度（FVH）：骨折椎體壓縮程度最嚴重部位的椎體高度，即a或b中較小者，其中a為骨折椎體前緣高度，b為骨折椎體中部高度；（3）椎體恢復高度（RVH）：壓縮程度最嚴重部位術后恢復高度，即與a或b相對應的g或h；其中g為術后一周骨折椎體前緣高度，h為術后一周骨折椎體中部高度；（4）椎體壓縮程度（CR）：CR=（EH-FVH/EH）×100%；（5）椎體高度恢復率（RR）：RR=（RVH-FVH/EH）×100%。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；發(fā)生率比較采用校正χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、失血量、骨水泥量比較

PVP組2例出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀加重，發(fā)生肺栓塞1例。兩組均無脊髓損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪6～39個月[（17.6±5.7）個月]。兩組手術時間、失血量及骨水泥注入量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PKP組患者椎體壓縮程度和椎體高度恢復率明顯優(yōu)于PVP組，且比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組疼痛改善與ODI比較

兩組間術前、術后時VAS與ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組內各術前與術后VAS、ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；見表2。

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是指椎體因外力介入或病理改變導致被壓迫變形的一種脊柱骨折，也是臨床上較為常見的一種脊柱骨折類型[7-8]。胸腰椎壓縮性骨折的病因有兩大類，一是外力介入，患者胸腰椎遭受縱向壓迫力后所導致椎體變形骨折。二是患者機體功能病變，如骨質疏松、退行性改變以及自身感染和腫瘤等都會引發(fā)胸腰椎椎體的壓縮性骨折[9-13]。經(jīng)皮椎體成形術是脊柱外科治療上的一種微創(chuàng)治療方法，經(jīng)皮通過椎弓根向患者椎體內注人骨水泥，起到增強椎體強度以及穩(wěn)定性的作用。而椎體成形術長期用于臨床脊柱外科的治療上.但其根本上是一種開放性手術，對于某些老年病理，開放性手術風險太大，所以不支持椎體成形術治療[14]。經(jīng)皮椎體后凸成形術通過球囊擴張椎體，可恢復病椎的高度，增加椎體內空腔的體積，注入相對較多的骨水泥，以減少后期的高度丟失。對于新鮮的壓縮性骨折復位效果較好，但對于陳舊性的壓縮骨折復位效果欠佳[15]。本文研究結果顯示PVP組2例出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀加重，發(fā)生肺栓塞1例。兩組均無脊髓損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪6～39個月[（17.6±5.7）個月]。兩組手術時間、失血量及骨水泥注入量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；PKP組患者椎體壓縮程度和椎體高度恢復率明顯優(yōu)于PVP組，且比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組間術前、術后時VAS與ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組內各術前與術后VAS、ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，經(jīng)皮椎體后凸成形術對于治療創(chuàng)傷性因素導致的胸腰段椎椎體壓縮性骨折患者具有顯著的臨床意義，能較好的改變患者椎體穩(wěn)定性，通過骨水泥的同定能立即降低椎弓根的應力，顯著增加前柱的穩(wěn)定性，另外，因為是微創(chuàng)手術，且對于骨折線微動導致的神經(jīng)末梢刺激疼痛感有較好的緩解能力。

經(jīng)皮椎體后凸成形術集成了椎體成形術的優(yōu)點并且在X線的引導下創(chuàng)傷性小，無開放性手術的相關并發(fā)癥，且恢復時間短，對于心肺功能不良的患者的影響較小，所以開始用于臨床治療上，最早是用于椎體腫瘤的治療，同時取得了相當垃著地效果，繼而在腫瘤方面發(fā)展顯著。包括對于椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體原發(fā)以及轉移性惡性腫瘤、部分椎體兩性腫瘤，經(jīng)皮椎體后凸成形術都具有良好的治療效果[16-19]。綜上所述，經(jīng)皮椎體后凸成形術治療胸腰段椎椎體的壓縮性骨折具有顯著的臨床效果，術后患者疼痛程度較輕，且術后患者恢復良好，安全、可靠，是臨床上微創(chuàng)脊柱外科的新型治療技術，適合在臨床上廣泛的推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 楊惠林，李茂，王根林，等.勿忽視骨質疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體強化術后病椎再骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（11）：961-962.

[2] 楊惠林，李茂，王根林，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術骨水泥滲漏相關問題[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，20（5）：377-378.

[3] 王靜成，劉振東，楊建東，等.改良經(jīng)皮椎體成形術在骨質疏松椎體壓縮性骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（3）：216-219.

[4] 王德鑫，孫方貴，王毅，等.改良經(jīng)皮椎體后凸成形術工作通道控制球囊擴張方向及其在臨床中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25（4）：338-343.

[5] Guan H，Yang H，Mei X，et al.Early or delayed operation，which is more optimal for kyphoplasty？A retrospective study 011 cement leakage during kyphoplasty[J].Injury，2012，43（10）：1698-1703.

[6] Guan H，Yang H，Mei X，et al.Early or delayed operation，which is more optimal for kyphoplasty A retrospective study on cement leakage kyphoplasty[J].Injury，2012，43（10）：1698-1703.

[7] 孟斌，張洪濤，楊惠林，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療Genant IV級骨質疏松性椎體壓縮性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（11）：966-971.

[8] 王洪，易小波，陳曉東，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折375 例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志 ，2012，27（7）：589-591.

[9] 孫彥鵬，史相欽，馬虎升，等. 手法復位配合經(jīng)皮椎體成形術治療中老年胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折療效分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，11（15）：97-99.

[10] 金志輝，張貴林.單雙側椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，10（15）：321-323.

[11] 陳文明.胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折 PVP 術后患者疼痛改善情況的相關因素分析[J].山東中醫(yī)藥大學，2014，13（20）：522-524.

[12] 中華醫(yī)學會放射學分會介入學組.經(jīng)皮椎體成形術操作技術專家共識 . 中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（12）：1186-1189.

[13] 唐盛輝，李斯明，周子強，等 . 經(jīng)皮椎體成形術在高位胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用 [J]. 中國矯形外科雜志，2013，21（16）：1601-1606.

[14] Asenjo JF， Rossel F. Vertebroplasty and kyphoplasty： new evidence adds heat to the debate[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（5）：577-583.

[15] 楊光遠 . 經(jīng)皮椎體成形術在中上部胸椎骨質疏松性壓縮性骨折中的應用[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2015，13（2）： 217-219.

[16] 李菊根，廖壯文，范子文，等.單側與雙側椎弓根入路椎體成形術治療高齡骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較.中國微創(chuàng)外科雜志， 2013，13（6）：531-533.

[17] 張洪濤，關家文，孫海濤，等. CT 聯(lián)合 C 臂機引導下椎體成形術在中上段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折中的應用[J]. 中國醫(yī)藥導報，2014，11（27）：163-165.

[18] 陳柏齡，謝登輝，黎藝強，等.單側 PKP 骨水泥注射過中線分布等壓縮性骨折椎體兩側剛度的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：118-121.

[19] 王旭，陳繼良，劉壽坤.椎體后凸成形術治療骨質疏松性脊柱爆裂性骨折12例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（10）：879.