田茂元

（解放軍第89醫(yī)院，山東濰坊 261200）

斷掌再植術(shù)治療掌部完全離斷的臨床研究

田茂元

（解放軍第89醫(yī)院，山東濰坊 261200）

目的 研究斷掌再植術(shù)治療掌部完全離斷的臨床效果。方法 對(duì)本院2015年1月—2016年8月收治的掌部完全離斷患者采

用斷掌再植術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后行功能康復(fù)訓(xùn)練,隨訪觀察手術(shù)治療情況。結(jié)果 隨訪3～12個(gè)月,平均6個(gè)月;術(shù)后再植手掌成活率

為100%,無不良癥狀發(fā)生;有2例患者并發(fā)肌腱黏連,1例患者出現(xiàn)動(dòng)脈危象,均予以對(duì)癥處理后恢復(fù);療效評(píng)價(jià)有15例為優(yōu),8例為

良,2例為差。結(jié)論 掌部完全離斷者采取斷掌再植術(shù)治療損傷,其再植手掌成活率高,安全性可靠。

離斷性損傷;斷掌再植術(shù);并發(fā)

手掌是人類最重要的肢體，主要參與日常生活和勞動(dòng)，其完整性受到破壞，不僅影響功能使用，還會(huì)危害患者的身心健康。臨床上，手掌離斷情況十分常見，也是外科嚴(yán)重的手外傷。由于手掌解剖關(guān)系比較復(fù)雜，不同損傷傷及的組織斷面亦不相同，必須掌握再植手術(shù)指征和操作技巧，結(jié)合斷面不同類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，同時(shí)增強(qiáng)肢體功能鍛煉，才能促使手部外形和功能良好恢復(fù)[1]。本院采用斷掌再植術(shù)治療，掌部完全離斷患者且效果令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院2015年1月—2016年8月收治掌部完全離斷患者共25例，男性18例，女性7例；年齡18～66歲，平均年齡（39.2±5.5）歲。均行急診手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間45 min至7 h，平均（3.2±1.4）h。斷掌再植分型：掌近區(qū)離斷5例，掌中區(qū)離斷12例，掌遠(yuǎn)區(qū)離斷4例，混合型離斷4例。致傷原因：機(jī)器絞傷6例，電鋸傷8例，刀砍傷3例，沖壓傷8例。

2 方法

患者取仰臥位，患肢外展，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，清潔術(shù)區(qū)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾。創(chuàng)面清創(chuàng)，顯微鏡下行切創(chuàng)面失活組織，標(biāo)記掌部斷端神經(jīng)、動(dòng)脈及手背部靜脈和屈伸肌腱。屈肌腱回縮者延長(zhǎng)手掌部切口，找出屈肌腱。根據(jù)病理形態(tài)學(xué)及缺損情況縮短掌骨，使用鋼絲“十”字捆綁予以固定。依次吻合伸肌腱、骨間肌、指屈肌腱及蚓狀??；吻合手掌部神經(jīng)和動(dòng)脈，隨后吻合手背部靜脈，創(chuàng)面予以縫合處理。放松止血帶，觀察血液循環(huán)情況，30 min內(nèi)血液循環(huán)無異常，進(jìn)行敷料包扎。術(shù)后利用石膏托固定，再植掌烤燈照射一周；期間給予活血、抗炎、鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后2周拆除縫線?？祻?fù)期間，進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，術(shù)后4周進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，第5周去除石膏托，持續(xù)進(jìn)行主被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。

3 結(jié)果

本組隨訪3～12個(gè)月，平均時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后再植手掌均成活，成活率為100%，無畸形愈合、感染等不良癥狀。術(shù)后2例患者并發(fā)肌腱黏連，行肌腱松解手術(shù)進(jìn)行處理；1例患者出現(xiàn)動(dòng)脈危象，手術(shù)探查后解除。評(píng)定斷肢功能[2]，優(yōu)15例（80～100分），占60.0%；良8例（60～79分），占32.0%；差2例（40～59分），占8.0%。

4 討論與結(jié)論

第一例斷肢再植成功案例至今已有40多年，最初手術(shù)只是注重再植的斷肢能夠成活，如今肢體功能的恢復(fù)也是有效治療的重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)于離斷的手掌而言，再植手術(shù)的目的兼有手部外形的恢復(fù)和手部功能的恢復(fù)。臨床分型中，掌遠(yuǎn)區(qū)離斷是經(jīng)掌骨頭至指蹼部位，其再植成活率高；掌中區(qū)離斷是經(jīng)掌骨干及掌骨基底部區(qū)域，該段手術(shù)的失敗幾率較大；掌近區(qū)離斷是經(jīng)掌腕關(guān)節(jié)、腕骨部位，其手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，且再植成活率較高。此次25例掌部完全離斷患者采用斷掌再植術(shù)治療損傷，取得了滿意效果，其再植手掌成活率為100%，均無畸形愈合、感染等不良癥狀，術(shù)后斷肢功能評(píng)定有15例為優(yōu)，8例為良。筆者認(rèn)為，要達(dá)到良好的治療效果，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①掌握手術(shù)適應(yīng)證：有研究[4]認(rèn)為年齡＞60歲、創(chuàng)面污染嚴(yán)重、撕脫性損傷及離斷時(shí)間＞6 h的患者不宜進(jìn)行再植手術(shù)，但缺失手掌會(huì)喪失手部功能，即使安裝假體也不能獲得全部功能。對(duì)此，在患者全身狀況允許的條件下，離斷手掌若不存在變性、毀損問題，且血管和神經(jīng)吻合基礎(chǔ)良好時(shí)，均應(yīng)選擇再植手術(shù)進(jìn)行治療。②創(chuàng)面清理：在顯微鏡下清除創(chuàng)緣挫傷嚴(yán)重的軟組織及污染組織，同時(shí)對(duì)皮下組織神經(jīng)和血管予以保護(hù)，標(biāo)記肌腱、神經(jīng)和動(dòng)靜脈。③固定方式：鋼絲“十”字捆綁固定或克氏針固定的操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，排斥反應(yīng)少，創(chuàng)面感染防控佳，可促進(jìn)再植手掌順利成活。④血管吻合：血管吻合質(zhì)量和數(shù)量與斷掌再植手術(shù)的成敗密切相關(guān)，離斷的肢體組織在缺血缺氧的情況下會(huì)釋放氧自由基和細(xì)胞毒素，先對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行吻合，建立血液循環(huán)后，對(duì)靜脈進(jìn)行吻合，這樣處理可以使肢體血管內(nèi)的毒素和瘀血順利排出，同時(shí)肢體缺血時(shí)間得以縮短；另外，對(duì)靜脈血管進(jìn)行吻合，避免血管危象發(fā)生，對(duì)術(shù)后肢體消腫十分有利。動(dòng)脈痙攣者的動(dòng)脈血管可能存在損傷，應(yīng)重新吻合動(dòng)脈血管。⑤修復(fù)蚓狀肌、指屈肌腱：精確吻合蚓狀肌可促進(jìn)手指屈伸功能有效恢復(fù)，屈伸肌腱吻合時(shí)，合理調(diào)整張力，采用連續(xù)縫合法與Kessler縫合法進(jìn)行縫合，縫合時(shí)避免肌腱斷端外翻，注意指深屈肌腱與指淺屈肌腱同時(shí)吻合，吻合后如肌腱卡壓，應(yīng)將部分滑車切除[5]。⑥術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，注意肢體保暖，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙等治療，期間對(duì)再植肢體的血液循環(huán)進(jìn)行觀察，出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象及時(shí)進(jìn)行處理；術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)手功能恢復(fù)，注意把握康復(fù)時(shí)機(jī)，鍛煉過早會(huì)造成肌腱斷裂，過晚又會(huì)發(fā)生肌腱黏連，因此合理掌握鍛煉時(shí)機(jī)才能促進(jìn)患肢功能有效恢復(fù)。除上述幾點(diǎn)外，掌部撕脫性離斷也是再植手術(shù)的重點(diǎn)[6-7]。撕脫性掌部離斷在再植后能夠成活，但手指屈伸功能的恢復(fù)欠佳，應(yīng)視情況進(jìn)行處理。一般來說，遠(yuǎn)端損傷宜采用神經(jīng)植入術(shù)，近端損傷僅留有一根神經(jīng)時(shí)，應(yīng)一同縫合近遠(yuǎn)端神經(jīng)。在功能康復(fù)后期，盡量加大主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)量，但注意避免動(dòng)作粗暴，以免造成新的損傷。對(duì)愈合傷口外觀有要求者，可利用軟化疤痕的一些措施處理術(shù)后疤痕。

綜述所述，掌部完全離斷患者肢體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，視具體情況合理利用斷掌再植術(shù)治療損傷，能夠獲取較高的手掌成活率，且術(shù)后手部外形和功能恢復(fù)良好，安全性十分可靠。

[1] 任遠(yuǎn)飛，張鐵慧，梁武，等.腕掌部離斷再植術(shù)后并發(fā)癥的治療[J]. 中華手外科雜志，2014，30（4）：316-318.

[2] 閆偉強(qiáng)，張敏，陳元莊，等.再植聯(lián)合手再造術(shù)修復(fù)腕掌部毀損性離斷傷[J].中華手外科雜志，2011，27（3）：184-185.

[3] 傅育紅，徐敏，郭玲，等.早期應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方預(yù)防斷掌斷腕再植術(shù)后手內(nèi)在肌攣縮的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，（19）：1813-1814.

[4] 侯橋，曾林如，申豐，等.保留關(guān)節(jié)的經(jīng)掌指關(guān)節(jié)平面切割性離斷斷掌再植五例[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：380-382.

[5] 龍航，陳世玖，呂占武，等.兒童腕掌側(cè)淺靜脈在拇指離斷再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：85-86.

[6] 李瑞華，闞世廉，高燕新，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式改進(jìn)[J]. 中華骨科雜志，2012，32（12）：1157-1160.

[7] 曲思英，王艷梅，王靜.毀損性斷掌再植8例手指及移植皮瓣血運(yùn)觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（12）：48.

Clinical Study on Treatment of Replantation of Severed Palm Complete Amputation

Tian Maoyuan
(Chinese PLA 89 hospital,WeifangShandong 261200,China)

Objective To study the clinical effect of the treatment of palm replantation of complete amputation.Methods In our hospital from January 2015 to August 2016,patients with completely severed palm were treated with surgery treatment by replantation,postoperative rehabilitation training,and follow-up observation of the surgical treatment. Results The follow-up period lasted 3-12 month,with an average of 6 months after replantation of palm. The survival rate was 100%,with no adverse symptoms;there were 2 patients with tendon adhesion,1 cases of patients with arterial crisis,and all recovered after symptomatic treatment. Evaluation of curative effect of 15 cases were excellent,8 were good,2 cases were poor. Conclusion replantation surgery for patients with complete amputation could achieve high palm replantation survival rate,which is safe and reliable.

transection injury;replantation surgery;complete amputation

田茂元,本科,醫(yī)師,顯微外科。