梁波

吉林德惠心臟病康復(fù)醫(yī)院 心內(nèi)科 130300

心肌梗死救治解析

梁波

吉林德惠心臟病康復(fù)醫(yī)院 心內(nèi)科 130300

1. 中國心血管疾病近年死亡率情況 & 介入治療現(xiàn)狀

2. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀

1) 院前救治 -案例分析

2) 院內(nèi)急救 -案例分析

3) ST段抬高ACS的治療對策

4) 非ST段抬高ACS的治療原則

3. 心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用

1) 案例分析 2) 胸痛標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用價值

4. 冠心病防治忠告和小貼士

1. 中國心血管疾病近年死亡率情況&介入治療現(xiàn)狀

全球范圍內(nèi)，心肌梗死是頭號殺手，而腦卒中是第一位的致殘原因。我國的情況也同樣不容樂觀，根據(jù)《中國心血管病報告 2015》，2014年城鄉(xiāng)居民心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病。農(nóng)村 CVD死亡率從2009年起超過并持續(xù)高于城市水平。2002～2014年急性心肌梗死（AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢，從 2005年開始，AMI死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢。農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率不僅于2007、2009、2010、2011年數(shù)次超過城市地區(qū)，而且于2012年開始明顯升高，2013、2014年大幅超過城市水平。據(jù)國家衛(wèi)生計生委冠心病介入治療質(zhì)控中心PCI網(wǎng)絡(luò)申報數(shù)據(jù)：中國PCI總例數(shù)增加趨勢明顯，但增幅呈下降趨勢，2014年增幅為近五年來最低。

2. 中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀

中國的心肌梗死發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，急性心肌梗死一半以上的死亡發(fā)生在到達(dá)醫(yī)院之前。住院病死率已下降至8%以下，但院前死亡的比例反而上升。對于急性心肌梗死，再灌注治療（主要是直接PCI，其次溶栓）的比例持續(xù)上升，但仍然不夠。二級預(yù)防措施有待進(jìn)一步強(qiáng)化和落實，而心臟康復(fù)在國內(nèi)剛剛起步。 急性冠狀動脈綜合征（ACS）是冠狀動脈粥樣斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成導(dǎo)致的臨床綜合征，根據(jù)冠狀動脈閉塞的程度，又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（NST-ACS），其中 STEMI是冠狀動脈急性血栓性完全閉塞的結(jié)果。急性心肌梗死（STEMI）最根本的治療措施是及早開通閉塞的心臟血管，恢復(fù)冠狀動脈前向血流，挽救瀕臨死亡的心肌，挽救生命。

急性心肌梗死的救治大致分為：

院前救治；

院中的再灌注治療，包括溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)（PCI）；

出院后二級預(yù)防及康復(fù)。

1) 急性心肌梗死的院前救治

分患者方面的行動，和急救系統(tǒng)的措施。

患者方面 - 發(fā)病后，患者必須及時通知急救系統(tǒng)，以及適當(dāng)處置和用藥。

急救系統(tǒng)的措施 - 包括院前除顫，院前溶栓和院前啟動直接PCI。

患者的適當(dāng)處置和用藥案例

男性65歲，晚上7點多突感胸痛，出冷汗，頭有點暈，家人趕緊取來兩顆硝酸甘油舌下含服了，過了10多分鐘不見任何緩解，李先生又含服了一片，不一會兒就見面色發(fā)白，呼吸困難，渾身冷汗，衣服都濕透了，還嘔吐了2次，家人這才趕緊撥了120急救車于晚9點鐘趕到了李先生家，迅速趕往北京市區(qū)內(nèi)的一家大醫(yī)院。

由于路程遙遠(yuǎn)加上塞車，晚上 10：20救護(hù)車方才達(dá)到該院急診室，李先生已經(jīng)渾身冷汗、四肢發(fā)冷，心電圖顯示廣泛前壁心肌梗死，當(dāng)時血壓最低到了78/50mmHg，由于救治及時，很快行直接PCI，患者方才轉(zhuǎn)危為安。

案例分析：本例中，李先生舌下含服硝酸甘油不但沒有起到緩解胸痛的治療作用，還使得病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)了類似休克的表現(xiàn)，并且延誤了一些早期最寶貴的救治時間。關(guān)于硝酸甘油

舌下含服的硝酸甘油是緩解心絞痛的藥物，類似于去痛片治療頭痛。它的作用包括擴(kuò)張冠狀動脈改善心肌血供，擴(kuò)張靜脈和動脈降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷。需要強(qiáng)調(diào)的是，硝酸甘油雖是急救藥物，但不是救命藥物，它主要緩解心絞痛，對因冠狀動脈閉塞導(dǎo)致的心肌梗死沒有影響，如果應(yīng)用不當(dāng)，對ST段抬高的心肌梗死還可能有害。

其他相關(guān)的藥物包括“速效救心丸等”。速效救心丸的主要成分有冰片、丹參等，含少量硝酸甘油，可能有緩解癥狀的作用，但是緩解心絞痛的效果不及硝酸甘油。

心肌梗死患者使用硝酸甘油的正確方法

嚴(yán)重胸痛超過5分鐘或者口服硝酸甘油后5分鐘胸痛不緩解甚至加重，應(yīng)該立即呼叫急救中心，而不是繼續(xù)含服硝酸甘油。

如果硝酸甘油有效，方可繼續(xù)含服使用，但最多可以含服三片，間隔至少5分鐘，并在情況緩解后盡早去醫(yī)院就診。

非心絞痛患者，低血壓、休克患者或者暈厥/虛脫的患者，已經(jīng)確診的ST段抬高心肌梗死患者，心率過快或者過慢等患者禁止含服硝酸甘油。關(guān)于呼叫與轉(zhuǎn)運，心肌梗死患者需要注意的嚴(yán)重胸痛不緩解，直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至醫(yī)生，不可打車或者乘自家車。

院前除顫

關(guān)于 AEDAED是一種急救設(shè)備，操作簡便。在發(fā)達(dá)國家，一般中小學(xué)都有相關(guān)的急救知識的培訓(xùn)，應(yīng)用非常普遍。AED可以為心臟病突發(fā)的患者進(jìn)行電除顫，幫助發(fā)生心室顫動的病人恢復(fù)心律。根據(jù)公開資料，中國目前已配備的 AED設(shè)備數(shù)目不超過1000臺。從2006年開始，北京首都機(jī)場開始配備AED，三個航站樓共配有76臺（下圖）。

院前溶栓

院前溶栓如果在發(fā)病30分鐘內(nèi)進(jìn)行，可以不發(fā)生心肌梗死。黃金時間是1小時，最好是能在2小時內(nèi)開通，如果在3小時以內(nèi)院前溶栓，其效果不差于直接PCI。

啟動直接PCI可能出現(xiàn)的時間延誤

直接PCI可能會出現(xiàn)的延誤包括院內(nèi)和院外的延誤，有些是病人方面的延誤，有些是醫(yī)療系統(tǒng)的延誤。從患者發(fā)病到接觸醫(yī)務(wù)人員，從醫(yī)務(wù)人員接觸到再灌注治療，以及轉(zhuǎn)運PCT，每一個環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)延誤。

院外延遲院外延遲可能的原因有：

患者未及時聯(lián)系急救系統(tǒng)

急救系統(tǒng)的延誤

交通問題

未將病人送具備直接PCI條件的醫(yī)院

未能與收治醫(yī)院溝通

院內(nèi)延遲的應(yīng)對措施解決院內(nèi)延遲可從以下幾個角度入手：

全天候介入團(tuán)隊，并能在20～30 min內(nèi)啟動導(dǎo)管室

綠色通道，繞行急診科和繞行冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房

縮短溝通和知情同意時間

心導(dǎo)管室配備STEMI急救藥物包

建立“先救治后交費”的機(jī)制

PCI延誤真實案例男性48歲，北京阜外醫(yī)院旁做小生意。周五下班回家飯后持續(xù)胸痛發(fā)作，2小時后被送至北京大學(xué)人民醫(yī)院急診室。心電圖示廣泛前壁心肌梗死，隨即決定行直接PCI治療。但談話遇到了障礙，急診醫(yī)生、綠色通道值班醫(yī)生以及心內(nèi)科值班二、三線輪番勸說，患者只相信阜外醫(yī)院，不斷與阜外醫(yī)院專家聯(lián)系，但他認(rèn)識和信任的3個專家都在外地，最后他決定等阜外醫(yī)院專家第二天回來去阜外醫(yī)院治療。

2) 急性心肌梗死的院內(nèi)急救

案例男性73歲，上腹部不適伴嘔吐2h來急診室就診；心電圖V1-6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；因癥狀“不典型”，行肌鈣蛋白I（TnI）檢查，第一次結(jié)果陰性，接診醫(yī)生僅將患者留觀，做一般對癥處理?；颊邚?fù)查TnI升高，于14h后收入CCU，因胸腹部不適反復(fù)發(fā)作，上級醫(yī)生決定緊急行PCI，結(jié)果前降支完全閉塞，介入手術(shù)開通了血管（下圖）。

胸痛中心的作用- 依托急診室，關(guān)聯(lián)急救系統(tǒng)、CCU和導(dǎo)管室- 協(xié)調(diào)患者直接 PCI的早期快速診斷和再灌注治療流程- 對接診的胸痛患者進(jìn)行快速甄別，危險分層，初步處理，留觀，建議出院或者轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？浦委熁蛘唛T診治療。

3) ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療對策

三個原則：

盡早（時間就是心肌、時間就是生命）

充分（冠狀造影TIMI 3級血流和心肌水平的再灌注）

持續(xù)地開通梗死相關(guān)動脈（無再閉塞和再梗死、無再狹窄）

手段方面包括直接PCI、溶栓療法及二者的合用；溶栓與抗栓合用；院前治療與院內(nèi)治療結(jié)合。

4) 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療原則

非ST段抬高ACS治療的原則是通過有效的藥物（如抗栓、抗缺血）和介入干預(yù)，防止發(fā)展到STEMI，防止發(fā)生猝死，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。所有NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行危險分型（GRACE、TIMI積分等），基于危險分層，在強(qiáng)化藥物治療基礎(chǔ)之上，應(yīng)實施積極的介入干預(yù)策略，過度保守治療增加 STEMI和猝死的發(fā)生率。

根據(jù)〈2015歐洲非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南〉：

1. 若存在以下極高危特征，推薦立即行介入治療(＜2小時)包括：血流動力學(xué)紊亂或心源性休克;復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥物治療無效;致死性心臟驟停或心律失常;心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;復(fù)發(fā)動態(tài)ST段或T波改變，特別是短暫性ST段抬高

2. 若存在以下高危特征，推薦早期介入治療(＜24小時)

包括：與心梗相關(guān)的肌鈣蛋白改變;復(fù)發(fā)動態(tài)性ST段或T波改變;GRACE評分＞140

3. 若存在以下中度危險特征，推薦介入治療(＜72小時)

包括：糖尿病;腎功能不全;左室射血分?jǐn)?shù)＜40%，或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史

案例女性56歲，間斷胸痛發(fā)作1日于周五下午收入病房。入院常規(guī)治療后，患者周末 2日仍反復(fù)發(fā)作胸痛，伴心電圖ST段明顯壓低（＞2mV），同時血壓下降。周一晨交班，患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。

3. 心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用在STEMI，所有心臟標(biāo)志物都有大幅度升高，都有很好敏感性。STEMI癥狀出現(xiàn)后血循環(huán)中標(biāo)志物升高時間分別為：Myo 1～2 h，CK-MB 2～3 h，cTnI/ cTnT 3～4 h。肌鈣蛋白在STEMI患者血液中存留的時間分別為TnI 7-10天，TnT 10-14天。STEMI的診斷首先基于癥狀和心電圖變化，一旦診斷確立或者高度可疑，應(yīng)立即啟動再灌注治療，絕不可等待心臟標(biāo)志物結(jié)果再行干預(yù)，任何原因的時間延誤都是心肌甚至是生命的損失。

在NSTE-ACS患者，只有肌鈣蛋白是敏感而且特異的指標(biāo)，臨床要求常規(guī)檢測。肌鈣蛋白是 NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是NSTE-ACS危險分層和治療決策的主要依據(jù)。

NSTE-ACS患者的數(shù)量大約是STEMI的數(shù)倍。例如，美國每年因急性冠狀動脈綜合征住院約有157萬，其中124萬為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）或NSTEMI，約33萬為STEMI。雖然STEMI的住院病死率可能高于NSTEMI， 但NSTEMI患者累積一年死亡率甚至高于STEMI。

NSTEMI的一些特點

肌鈣蛋白是診斷標(biāo)準(zhǔn)

更高齡發(fā)生率更高

癥狀往往不典型，未就診、誤診和漏診率高

鑒別診斷的壓力大

遠(yuǎn)期死亡率高

干預(yù)難度大和延遲干預(yù)

合并疾病、合并用藥多

關(guān)于床旁肌鈣蛋白 （以Biosite為例）對于NSTEMI的診斷，如果以中心實驗室TnI＞0.2 ng/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則床旁檢測：

敏感性為68.18%

特異性97.06%

陽性預(yù)測值93.75%

陰性預(yù)測值82.5%

誤診率2.94%

漏診率31.82%

符合率85.71%

因此，在非ST段抬高的ACS，我們建議：不宜單獨使用POCT（point of care）設(shè)備；采血除進(jìn)行床旁檢測外，應(yīng)留存血標(biāo)本，送中心實驗室復(fù)測；陰性結(jié)果者，如果疑為ACS，應(yīng)在6-12小時后采血復(fù)測或送中心實驗室檢測。關(guān)于高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白具有如下特點：

50%以上的正常人可測，最好超過95%（水平4）

第99百分位CV＜ 10%

第99百分位定義更加精準(zhǔn)

為早期標(biāo)志物

- 更早的診斷和排除診斷- 及早啟動其他診斷和治療流程，或及早出院- 更早的治療決策

敏感性提高，減少漏診

生物學(xué)特異性提高，診斷的準(zhǔn)確性提高

案例74歲女性，持續(xù)胸痛3日，反復(fù)檢查心電圖無變化，數(shù)次檢測肌鈣蛋白不升高?；颊呒韧獕荷愿撸轶w血壓正常，兩側(cè)對稱，心臟未聞及雜音。入院后一直按照 ACS治療，請問當(dāng)前診斷是否正確，還可能什么?。?結(jié)果：

上級醫(yī)生查房，X線胸片心底部增寬比較明顯，結(jié)合臨床、心電圖和肌鈣蛋白結(jié)果，當(dāng)即懷疑主動脈夾層，當(dāng)晚行 CTA檢查，證實為主動脈夾層，患者兩天后治療無效去世。

此例特殊之處在于無明顯高血壓，無明顯雜音，兩側(cè)血壓相等，由于老年人，胸痛沒有那么劇烈，反應(yīng)沒有那么重。

持續(xù)胸痛的同時肌鈣蛋白不升高，讓我們排除了 ACS的可能性。

2) 胸痛標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用價值

10余年來，我一直建議取消傳統(tǒng)的心梗三項，CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白組合應(yīng)該被摒棄！

與此同時，建議經(jīng)典心臟標(biāo)志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP） 和D-二聚體三項，成為胸痛和呼吸困難診斷的新標(biāo)準(zhǔn)。

肌鈣蛋白

敏感同時特異的心肌結(jié)構(gòu)毀損標(biāo)志物

NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

危險分層的主要依據(jù)

預(yù)后指標(biāo)

治療決策的主要依據(jù)

BNP（NT-proBNP）

高度敏感和特異的心臟功能變化的標(biāo)志物

急性心衰結(jié)合臨床診斷的陽性預(yù)測值較高

對于心衰診斷具有非常高的陰性預(yù)測值

連續(xù)監(jiān)測可以協(xié)助判斷心功能變化，估計治療效果以及判斷預(yù)后

D-二聚體

凝血瀑布反應(yīng)和血栓形成的特異標(biāo)志物

血栓栓塞性疾病敏感的標(biāo)志物，具有高的陰性預(yù)測值

與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)

診斷DIC的指標(biāo)之一

作為急診三項，經(jīng)典心臟標(biāo)志物聯(lián)合使用可應(yīng)用于：

1. 重癥病人危險評價或危險分層；

2. 疾病的診斷和鑒別診斷；

3. 高危病人的篩查；

4. 各種情況下心臟損害評估。

作為重癥三項，經(jīng)典心臟標(biāo)志物聯(lián)合使用可用以診斷或監(jiān)測：

1. 血液動力學(xué)異?；蛐乃?；

2. 嚴(yán)重感染；

3. 損傷及創(chuàng)傷；

4. 合并癥；

5. ACS；

6. DIC及靜脈血栓栓塞；

7. 器官功能狀況。

4. 冠心病防治忠告和小貼士

二胡與雙心門診

- 忌胡吃亂喝，易引起代謝綜合征

- 忌胡思亂想，易焦慮抑郁綜合征

- 心內(nèi)科有兩種病，一類是心臟疾病，另一類是心理疾病，雙心門診由此應(yīng)運而生冠心病防治的加減乘除加-增加STEMI患者直接PCI的比例減-減少低?；颊逷CI的比例乘-縣級醫(yī)院應(yīng)逐漸開展和普及PCI治療除-通過控制危險因素，減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生

心臟康復(fù)五大處方- 藥物處方- 運動處方- 心理處方- 營養(yǎng)處方- 戒煙處方

關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)- 不能代替醫(yī)患之間面對面的交流 - 不能代替問診和病史采集

詳細(xì)準(zhǔn)確的問診和病史采集幫助我們確立正確的前進(jìn)方向，建立合理的診斷思路和行動流程，甚至有些疾病單純憑問診即可診斷，如典型的冠心病、心絞痛，問診的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不過分.

- 不能代替醫(yī)生本人的技術(shù)、思維和情感中國心肌梗死的防治現(xiàn)狀- 現(xiàn)實嚴(yán)峻- 挑戰(zhàn)不少- 機(jī)遇很多- 實施有難度- 拐點未達(dá)到作者的忠告- 防治動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）：應(yīng)該從娃娃抓起，從生活方式著手，及早發(fā)現(xiàn)和有效處理各種相關(guān)危險因素 - 動脈粥樣硬化是一種全身性病變，需要全方位的干預(yù)策略，需要全程設(shè)防- 只有綜合治理，常抓不懈，才能保證長治久安；要打防結(jié)合，嚴(yán)打不如嚴(yán)防作者的小貼士- 住得離醫(yī)院近些或者交通方便（院區(qū)房）- 私人醫(yī)生或者保健醫(yī)生- 家里有個學(xué)醫(yī)的- 交個醫(yī)生朋友- 嚴(yán)重胸痛不緩解第一時間給急救中心打電話

- 高?；颊哐b備AED或者安裝ICD

R 473.5

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1672-5018（2017）03-001-02

梁波，男，（1967.3.18），民族：漢，籍貫：山東省，學(xué)歷：本科，專業(yè)：臨床醫(yī)療，研究方向：心內(nèi)科,工作單位：吉林德惠心臟病康復(fù)醫(yī)院 單位級別：二級，所在科室 心內(nèi)科 職稱 副主任醫(yī)師。