尿結(jié)石臨床治療方法探討

楊小東
哈爾濱市雙城區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 150000

目的：探討尿結(jié)石的治療方法。納入治療的120例患者隨機(jī)分為三組：ESWL組60例91.6%（55/60）；URLL組40例單次手術(shù)碎石率為95%（38/40）；輸尿管切開取石組20例，取石成功率100%。輸尿管失敗改切開取石率5%（2/40）；EWSL失敗改切開取石35%（21/60）。結(jié)論：輸尿管上段結(jié)石原位EWSL、URLL治療方法對(duì)患者創(chuàng)傷小，但有效率相對(duì)較低。輸尿管切開取石對(duì)患者創(chuàng)傷大，但有效率高，是輸尿管手術(shù)的基礎(chǔ)。

尿結(jié)石；碎石；手術(shù)

尿結(jié)石是一種極為常見的疾病，腎臟、輸尿管或膀胱里長(zhǎng)上了“石子”，不但會(huì)引起疼痛、血尿、還會(huì)引起尿路感染。如果“石子”長(zhǎng)期阻塞泌尿道，造成腎積水，連腎功能都會(huì)受到損害。復(fù)發(fā)率高，近三十年來(lái)，我國(guó)上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率顯著提高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療手段日見增多，各種治療方法的療效和安全性有所不同，本文為探討尿結(jié)石的最佳治療方法，分別采用了原位體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡鈥激光碎石（URLL）與輸尿管切開取石三種治療方法， 現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者120例，其中男性86例，女性34例，年齡15-70歲，平均年齡41歲。左側(cè)輸尿管結(jié)石66例，右側(cè)52例，雙側(cè)2例。其中上段輸尿管結(jié)石56例。中段24例。下段40例。術(shù)前均行泌尿系B超及腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）檢查，結(jié)石最小者約為0.5cm×0.5cm，最大者約為2.0cm×2.5cm，其中陰性結(jié)石19例。90%以上的患者均有口服中藥排石經(jīng)歷。病程3天-30年。73例有腎絞痛發(fā)病史，伴有患側(cè)腎積水78例，部分患者伴有胃腸道癥狀，結(jié)石所致急性梗阻性腎功能衰竭3例。其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例，對(duì)側(cè)腎無(wú)功能輸尿管結(jié)石1例。全身檢查均無(wú)嚴(yán)重心功能不全，尿路畸形和明顯的手術(shù)禁忌證。將該組患者隨機(jī)分為三組，原位體外沖擊波碎石（ESWL）組60例，輸尿管鏡鈥激光碎石（URLL）組40例，輸尿管切開取石組20例，三組患者在年齡，性別，病程等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 治療方法

（1）ESWL組：原位體外沖擊波碎石（ESWL）組治療前30min常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑芬太尼 0.1mgiv。利用碎石機(jī)本身具有的 X線定位功能對(duì)患者結(jié)石定位。對(duì)輸尿管中上段結(jié)石采用仰臥位，對(duì)輸尿管下段以及受骨盆遮擋，脊柱橫突的結(jié)石患者采用俯臥位。治療采用HB-ESWL-VG體外沖擊波碎石機(jī)，單個(gè)脈沖能量1.8-2.6J,可任意選擇沖擊波進(jìn)入人體的最佳角度，沖擊頻率80-90次/分，共沖擊1500-3100次

（2）URLL組：應(yīng)用鈥激光系統(tǒng)取結(jié)石位，采用腰部硬膜外麻醉，采用Welf8/9.8F硬質(zhì)輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入患者輸尿管，抵達(dá)結(jié)石部位后置入光纖擊碎結(jié)石，其中26例發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位或其遠(yuǎn)端有炎性息肉，設(shè)置鈥激光功率 1.0-1.5J/10-30Hz，汽化或切除息肉后再行碎石，最后常規(guī)置雙J管引流1個(gè)月左右，見到結(jié)石后用鈥激光沖擊結(jié)石至3mm以下。直接進(jìn)鏡有困難時(shí)用注射器輕推注水或防置F4號(hào)輸尿管或直入輸尿管。

（3）開放手術(shù)組：采取經(jīng)腹膜后輸尿管切開取石術(shù)

2.結(jié)論

ESWL主要針對(duì)于上段輸尿管結(jié)石，2次治療者12例，3次5例?？偟乃槭蕿?1.6%（55/60）；14（23.3%）例患者出現(xiàn)疼痛及肉眼血尿，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)ESWL后有結(jié)石已碎但不能排除這，改輸尿管鏡下碎石或切開取石術(shù)者有20（33.3）例。URLL主要運(yùn)用于中，下段輸尿管結(jié)石，手術(shù)成功率較高，單次手術(shù)碎石率為95%（38/40），平均手術(shù)時(shí)間10-15min平均結(jié)石排凈時(shí)間為21天，術(shù)后住院2-4天，平均3天。40例中4例術(shù)后發(fā)熱，3天退熱。3例并發(fā)輸尿管穿孔，經(jīng)留置雙 J管 3-4周痊愈。8例輸尿管多處炎癥，狹窄未能進(jìn)鏡面改開放手術(shù)取石。手術(shù)均一次取石成功，術(shù)后留置雙J管3-4周，均痊愈出院，全部患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿科的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療有URLL、ESWL、輸尿管插管注水 ESWL等多種方法可選擇，這使得開放手術(shù)的比例明顯下降。采取何種方法治療輸尿管結(jié)石，與結(jié)石在輸尿管中的位置、停留時(shí)間的長(zhǎng)短、結(jié)石的大小以及對(duì)輸尿管造成梗阻程度的不同有關(guān)，應(yīng)選用針對(duì)不同患者合理的治療方式。臨床實(shí)踐證明了，ESWL雖然創(chuàng)傷小，無(wú)需麻醉，樂(lè)于被患者接受，但其成功率相對(duì)偏低。

鈥激光（HOYAG）是一種固體激光器，波長(zhǎng)2140mm，穿透深度淺不過(guò)超過(guò)0.5mm吸收色基為水。手術(shù)精確效果均勻，在目前眾多的激光器中獨(dú)具有效切割軟組織、粉碎結(jié)石，可通過(guò)光導(dǎo)纖維傳輸三大特性，因此非常適合腔內(nèi)泌尿外科使用。

它是目前最有效的碎石設(shè)備只有，可以有效地粉碎任何成分結(jié)構(gòu)的接結(jié)石。我們反對(duì)用通過(guò)提高激光能量的方法來(lái)達(dá)到碎石的目的，因?yàn)檫@并不顯得跟有效反而增加了發(fā)生損傷的機(jī)會(huì)，原因在于有光的散射，就會(huì)有損傷輸尿管壁的可能，尤其當(dāng)能量過(guò)高的時(shí)候，鈥激光能將切割能力與凝固能力融為一體，具有極好的切割能力和組織切除能力。故具有切除息肉，瘢痕組織以及止血功能，加上小直徑半硬質(zhì)輸尿管的介入，使近端輸尿管結(jié)石也可以治療，即使是高危，肥胖病人，并發(fā)癥也非常有限。與其它激光碎石不同，它不靠沖擊波碎石，而是熱效應(yīng)汽化結(jié)石，如鈥激光功率選擇合適，不至于對(duì)輸尿管粘膜造成嚴(yán)重?fù)p傷，本組鈥激光治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石共40例，盡管結(jié)石成分不同，但均可被鈥激光擊碎，碎石及排石率很高。其中26例發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石部位或其遠(yuǎn)端有炎性息肉，調(diào)整鈥激光功率為 1.0-1.5J/10-30Hz,既能先切除息肉又可再行碎石，視野清晰，安全迅速。

URLL治療輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管下段結(jié)石較ESWL療效更顯著［2］,雖然其具有可直視觀察腔內(nèi)病變損傷小,檢查與碎石治療同步完成等有點(diǎn),但此法也有一定弱電,操作較負(fù)責(zé),技術(shù)要求較高,需要麻醉及住院治療,且治療費(fèi)用相對(duì)較高,有一定的并發(fā)癥發(fā)生率［3］.本組輸尿管鏡碎石失敗改切開取石3例,占7.5%;ESWL失敗改切開取石或輸尿管鏡下碎石19例，占31.6%。這表明，ESWL和URLL雖然各有優(yōu)點(diǎn)，但也不能盲目采用；對(duì)于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，開放手術(shù)仍是可供選擇的其基礎(chǔ)性治療手段。因此，在治療結(jié)石以前，硬仔細(xì)詢問(wèn)病史，行泌尿B超及KUB、IVU檢查，以了解結(jié)石的位置、大小、留存時(shí)間、對(duì)患側(cè)腎臟功能影響程度以及腎積水情況來(lái)決定治療方法。

[1]吳淵文，周晨曦，丁建華等體外沖擊波碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較［J］中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013.9（5）：75-76

[2]張艷斌，梁朝，林玫，輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療［J］安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,43（5）：586-587

[3]周斌，李家琪，輸尿管結(jié)石三種治療方法的療效比較［J］臨床泌尿外科雜志 2015,2（4）：270-271

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