劉云閣

[摘要]目的 分析呼氣末正壓通氣（PEEP）聯(lián)合俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者氧合及循環(huán)的影響。方法 選取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。對照組給予PEEP，觀察組在此基礎上給予俯臥位通氣，比較兩組氧合指數、入住重癥監(jiān)護室（ICU）時間、機械通氣時間，同時分析其治療前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并記錄兩組28 d病死率與并發(fā)癥發(fā)生率。結果 觀察組氧合指數（162.14±2.87）較對照組的135.76±1.89明顯升高（P<0.05），且其入住ICU時間、機械通氣時間與對照組比較明顯縮短（P<0.05）。觀察組治療前后MAP、HR與對照組比較，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組28 d病死率為2.50%，較對照組的17.50%明顯下降（P<0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、5.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 PEEP聯(lián)合俯臥位通氣可有效改善ARDS患者氧合及預后，且對血液循環(huán)影響小，不會明顯增加嚴重并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]呼氣末正壓通氣；俯臥位通氣；ARDS；氧合指數

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0035-03

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）為非心源性的急性缺氧性呼吸障礙，流行病學顯示ARDS病死率達40%～50%，嚴重威脅人類的健康，因此ARDS的治療是臨床ICU面臨的嚴重問題[1]。ARDS最重要的病理生理學改變是肺泡毛細血管損傷及肺泡順應性降低，引起氧血癥及肺水腫，目前主要采用機械通氣以改善患者氧合來治療ARDS[2-3]。俯臥位通氣作為ARDS的治療手段之一，已被證明可改善氧合、減輕呼吸機相關肺損傷、提高患者生存率，而呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）亦是機械通氣的基本策略，但兩者聯(lián)合對改善患者氧合及對其血液循環(huán)的影響報道甚少[4-5]。本文選取我院收治的80例ARDS患者為研究對象，分析PEEP聯(lián)合俯臥位通氣對其氧合及循環(huán)的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2014年9月我院收治的80例ARDS患者為研究對象，均符合美歐會議共識中的ARDS診斷標準，表現(xiàn)為呼吸窘迫、嚴重低氧血癥、非心源性肺水腫、肺順應性降低，氧合指數（PaO2/FiO2）<150 mmHg，F(xiàn)iO2≥0.6， PEEP≥5 cmH2O。均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①3 d內不能撤離機械通氣者；②合并嚴重腦外傷、不可逆臟器功能損傷、結構性肺疾病或心律失常者；③治療前血流動力學不穩(wěn)定者；④活動性急性出血、脊柱損傷或近期腹部手術、嚴重氣胸及妊娠患者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組中，男21例，女19例；年齡20～43歲，平均（31.06±1.54）歲。對照組中，男19例，女21例；年齡21～42歲，平均（31.05±1.55）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

均經氣管插管行機械通氣。

對照組給予PEEP：患者取平臥位，調節(jié)單位時間鎮(zhèn)定劑入量，使患者自主呼吸消失。呼吸機參數設置：呼吸頻率12～18次/min（使動脈血pH值維持>7.20）、潮氣量6 ml/kg、呼吸比1∶1.5。當MAP<65 mmHg時給予去甲腎上腺素持續(xù)泵入，后經右側頸內或鎖骨下置入深靜脈導管，經左側股動脈給予動脈置管。

觀察組在對照組的基礎上給予仰臥位通氣：患者由平臥位緩慢轉為俯臥位通氣并持續(xù)10 h，頭偏向一側，避免壓迫氣管導管，在額部、雙肩、下腹及膝與髖部墊入軟墊，盡量避免胸腹部受壓，同時保持輸液速率恒定，不使用利尿劑，俯臥位通氣半小時后，采用PEEP遞增法實施肺復張，并尋找最佳PEEP水平。俯臥位通氣間隔時間為4～6 h。

1.3觀察指標

①比較兩組氧合指數、入住ICU時間、機械通氣時間。氧合指數計算方法：記錄兩組入組時及治療后PaO2與FiO2，氧合指數=PaO2/FiO2。②血流動力學指標比較：記錄兩組治療前后MAP、HR。MAP正常范圍：70～105 mmHg；HR正常范圍：60～100次/min。③記錄兩組28 d病死率與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組氧合指數、入住ICU時間、機械通氣時間的比較

觀察組氧合指數明顯高于對照組（P<0.05），觀察組入住ICU時間、機械通氣時間與對照組比較明顯縮短（P<0.05）（表1）。

2.2兩組血液循環(huán)指標的比較

兩組治療前后MAP、HR比較，組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組28 d病死率的比較

觀察組28 d病死例數為1例，對照組7例，觀察組28 d病死率為2.50%（1/40），明顯低于對照組的17.50%（7/40）（χ2=5.00，P<0.05）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組出現(xiàn)氣胸2例，Ⅰ級壓瘡1例，對照組出現(xiàn)氣胸2例，兩組均未發(fā)生Ⅲ或Ⅳ級壓瘡，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（7.50% vs. 5.00%；χ2=0.213，P>0.05）。

3討論

ARDS為嚴重感染、創(chuàng)傷及休克等疾病中以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，本病為急性肺損傷的嚴重階段，患者以呼吸窘迫、嚴重頑固性低氧血癥、非心源性肺水腫、肺順應性降低為主要表現(xiàn)，因此呼吸機輔助通氣為治療ARDS的有效手段[6-8]。PEEP為在間歇正壓通氣前提下，使呼氣末氣道內保持一定壓力，令萎陷肺泡復張的機械通氣方法，其在治療ARDS及非心源性肺水腫等領域中起重要作用，但同時也會影響回心血量與左室負荷，研究顯示PEEP會導致每搏變異率及前負荷等指標發(fā)生明顯變化，因此其安全性有待進一步探討[9-10]。俯臥位通氣為機械通氣的輔助措施，可通過變換機械通氣患者常規(guī)仰臥位為俯臥位，進而改善其呼吸功能，具有復張背側肺泡、改善通氣/血流比、減輕縱隔對肺組織的壓迫、利于痰液引流等優(yōu)勢，研究顯示俯臥位通氣聯(lián)合肺復張可有效改善重度ARDS患者預后，不會增加并發(fā)癥，但其聯(lián)合PEEP對ARDS患者血液循環(huán)的影響報道較少[11-14]。

汪海源等[15]分析了PEEP對ARDS患者血液動力學的影響，結果顯示患者于呼吸機輔助通氣模式下，下調PEEP可導致中心靜脈壓下降，而對于HR及MAP的影響則較小。賀慧為等[16-17]分析了俯臥位通氣聯(lián)合肺復張治療對重癥ARDS患者氧合及預后的影響，結果顯示兩組治療后氧合指數均升高，且俯臥位組改善更明顯，俯臥位組28 d病死率及機械通氣時間亦顯著降低。本研究結果顯示，觀察組治療后氧合指數較對照組明顯上升，而其入住ICU時間、機械通氣時間較對照組短，兩組治療前后組內、組間的HR、MAP比較均無統(tǒng)計學意義，觀察組28 d病死率明顯低于對照組，這與上述研究結果相似。此外兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異。因此PEEP聯(lián)合俯臥位通氣可明顯提高ARDS患者氧合指數，縮短入住ICU時間、機械通氣時間，同時對血液循環(huán)影響小，不會明顯增加并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

綜上，PEEP聯(lián)合俯臥位通氣可明顯提高ARDS患者氧合指數，且對患者循環(huán)影響小，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：方菊花）