朱錦明

[摘要]目的 探討兩種入路內(nèi)固定方法（前入路、后入路）治療胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的臨床效果。方法 選取2014年2月～2015年10月我院收取的71例胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（n=35）和B組（n=36）。A組行后入路內(nèi)固定治療，B組行前入路內(nèi)固定治療，比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果 兩組的手術(shù)時長、術(shù)中出血量和植骨塊愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1周的傷椎前緣高、后緣高以及后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，與B組的5.6%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷治療時，兩種入路手術(shù)（前后入路）的治療效果相近，臨床上應(yīng)綜合考慮患者的個體差異、病情、醫(yī)院條件等選擇一種合適的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎爆裂性骨折；脊髓損傷；前入路；后入路

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0083-03

臨床上，治療胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓神經(jīng)損傷的目標是盡可能地減壓脊髓和神經(jīng)根，盡量恢復(fù)脊椎生理曲度和穩(wěn)定程度，因此如何選擇手術(shù)入路是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵點，而手術(shù)入路的選擇應(yīng)基于骨折部位、骨折類型、骨折持續(xù)時間、醫(yī)院條件、手術(shù)操作者熟練度等[1-3]。前后入路手術(shù)是常見的治療方法，兩者各有特點，關(guān)于兩種入路的相關(guān)報道目前仍然存在一定爭議。我院近年來加強了胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷的研究，臨床上曾采用兩種不同入路（前入路、后入路）治療患者，其治療效果略有差異。本研究通過探討兩種不同入路方法的治療效果，為該病進一步開展深入研究提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2015年10月我院收取的71例胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組（n=35）和B組（n=36）。納入標準：①經(jīng)胸腰椎正位和側(cè)位X線片、CT等確診；②合并神經(jīng)功能損傷者；③精神狀況正常者；④治療依從性高者；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并簽署同意書。排除標準：①椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松和炎癥等疾病者；②多節(jié)段骨折者；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者；④正在參與其他臨床研究者；⑤各類原因無法接受手術(shù)治療者；⑥臨床資料丟失者。A組中，男性20例，女性15例；年齡為24～65歲，平均（43.4±5.1）歲；受傷原因：重物砸傷8例，高處墜落傷13例，交通傷14例。B組中，男性22例，女性14例；年齡為26～64歲，平均（42.9±4.8）歲；受傷原因：重物砸傷9例，高處墜落傷12例，交通傷15例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

71例患者均行氣管插管和靜脈復(fù)合全麻醉。A組行后入路內(nèi)固定，患者首先進行俯臥位牽引，當適當復(fù)位之后再將其置脊柱體位托上，然后采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定，小心地撐開椎體后臂加以維持，再恢復(fù)前方傷椎高度。依據(jù)手術(shù)前的影像結(jié)果，開展單側(cè)或者雙側(cè)椎板開窗，將突入椎管內(nèi)的若干骨塊進行清理，如有必要可以經(jīng)一側(cè)椎弓根切除，然后將椎體后壁下骨質(zhì)進行掏空，再采取自制工具小心地打壓突入患者椎管內(nèi)的骨塊，以達到使其塌陷的目的。若減壓效果滿意，可以開展后外側(cè)植骨，將棘突保留且修復(fù)原棘間以及棘上韌帶斷裂處。手術(shù)完成后關(guān)閉手術(shù)傷口，置入引流管。B組行前入路內(nèi)固定，患者取右側(cè)臥位，經(jīng)過患者的胸膜后、腹膜后將膈肌腳離斷以及腰動脈結(jié)扎，充分地將骨折椎體、骨折椎體上和下各一個椎體暴露，大部分切除患者的上和下椎間盤、骨折椎體，椎管減壓直到能夠見到對側(cè)椎弓根，然后開展植骨后椎體前路內(nèi)固定，手術(shù)結(jié)束后置入負壓引流管。

1.3觀察指標

①手術(shù)指標；②手術(shù)前后傷椎高度、后凸Cobb角變化情況；③并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各項手術(shù)指標的比較

兩組的手術(shù)時長、術(shù)中出血量和植骨塊愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后傷椎高度、后凸Cobb角變化情況的比較

兩組術(shù)后1周的傷椎前緣高、后緣高以及后凸Cobb角顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1周的傷椎前緣高、后緣高以及后凸Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組術(shù)后出現(xiàn)單枚椎弓根釘切出2例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%；B組術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001，P>0.05）。

3討論

胸腰段脊柱是指第11～12胸椎體直到第1～2腰椎體，其中胸腰椎爆裂性骨折屬于脊柱骨折典型，大約占該段脊柱骨折的15%，主要是因為車禍傷、墜落傷等各種高能量暴力引發(fā)，常伴有一定程度的脊髓神經(jīng)功能傷害[4-6]。傳統(tǒng)的治療該類疾病的方法是通過支架或者石膏背心固定和體位復(fù)位，但該治療方法存在復(fù)位不理想、時間長、神經(jīng)功能恢復(fù)不佳、可殘留脊柱畸形情況較多、可能加重患者神經(jīng)損傷等缺點，因此多采取手術(shù)外科治療。

實施脊髓損傷手術(shù)的一個關(guān)鍵點是解除脊髓壓迫，盡可能地恢復(fù)脊椎生理曲度和穩(wěn)定程度，減少脊椎關(guān)節(jié)屈伸功能損傷，因此如何選擇胸腰段脊髓損傷手術(shù)入路是當前醫(yī)學(xué)界的一個熱點問題[7-8]。我院在開展手術(shù)入路治療時，曾采用前入路、后入路方法治療，兩者在適應(yīng)證方面略有不同，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況合理選擇。前入路適合于嚴重后凸畸形（>30%）、椎管明顯站位（>50.0%）、椎體嚴重壓縮（>75.0%）[9-10]，該手術(shù)目的是椎管減壓以有效解除脊椎及神經(jīng)壓迫，有效恢復(fù)脊柱對位，進而有助于損傷段脊柱骨性愈合。其具有以下作用：①能徹底解除脊柱前方致壓物造成的壓迫，且不會使患處脊髓損傷加重；②能夠在直視視野下切除患者椎體后壁突入至椎管內(nèi)的若干骨塊，徹底減壓，使后凸畸形現(xiàn)象矯正；③于前中支撐固定，作用符合生物力學(xué)相關(guān)原理，支撐作用效果佳，對椎體高度的維持具有重大作用[11-12]。后入路適用于：①受傷時間<2周內(nèi)的新鮮骨折患者；②全癱者；③骨折合并關(guān)節(jié)突絞鎖或者脫位者；④椎體骨折伴有一定椎板骨折塌陷者；⑤多節(jié)段，特別是跳躍式骨折者。該手術(shù)能通過拉伸、撐開牽引實施復(fù)位、固定，手術(shù)相對簡單，技術(shù)要求相對不高[13-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組的三項手術(shù)指標（手術(shù)時長、術(shù)中出血量和植骨塊愈合時間）、傷椎前緣高、后緣高以及后凸Cobb角、并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種入路手術(shù)治療的效果相近，在胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷時均是理想的治療方法之一。

綜上所述，在胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓損傷治療時，前后入路手術(shù)的治療效果相近，臨床上應(yīng)綜合考慮患者的個體差異、病情等選擇一種合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2016-10-22 本文編輯：祁海文）