王拴池　陶曉冰　王芳芳

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用可吸收棒、聯(lián)合髕外側(cè)支持帶松解+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合治療青少年習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折的效果。方法 選取2008年2月～2014年5月我科收治的7例青少年習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折患者作為研究對象，所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下探查、髕外側(cè)支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合手術(shù)治療。術(shù)后石膏固定3周后開始膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后3個月復(fù)查X線或CT，觀察髕骨軟骨愈合情況，髕骨軟骨愈合后開始負(fù)重活動，采用HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能并評價髕骨再脫位情況。結(jié)果 術(shù)后6個月，7例患者骨折全部愈合，HSS評分顯示，優(yōu)6例，良1例。術(shù)后無髕骨再脫位。結(jié)論 對于青少年習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折，采用膝關(guān)節(jié)鏡下探查、髕外側(cè)支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合手術(shù)治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞]習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨軟骨骨折；手術(shù)治療；關(guān)節(jié)鏡；可吸收棒

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（a）-0076-04

髕骨軟骨骨折是骨發(fā)育成熟前膝關(guān)節(jié)的一種常見損傷，典型病例均與髕骨外側(cè)脫位有關(guān)[1]，常規(guī)X線檢查易發(fā)生漏診或誤診。習(xí)慣性髕骨脫位是由多種病因所致的一種發(fā)育畸形[2]，在臨床上并不少見，而外傷時由于股骨外側(cè)髁與髕骨之間剪切力較正常膝關(guān)節(jié)更大，更易發(fā)生髕骨軟骨骨折[3]，骨折常發(fā)生于髕骨內(nèi)側(cè)[4]。該類損傷涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨的修復(fù)愈合及髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性轉(zhuǎn)歸問題[1]，如何處理軟骨骨折及如何同時處理髕骨習(xí)慣性脫位存在多種觀點[5]。本研究選取我院收治的髕骨軟骨骨折患者作為研究對象，給予關(guān)節(jié)鏡下探查清理、髕外側(cè)支持帶松解，同時聯(lián)合切開行髕骨軟骨骨折復(fù)位可吸收棒固定、髕內(nèi)側(cè)支持帶重疊加強(qiáng)縫合手術(shù)治療，探討其治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我科2008年2月～2014年5月收治的7例外傷后發(fā)生髕骨軟骨骨折的習(xí)慣性髕骨脫位青少年患者作為研究對象，其中男5例，女2例；年齡10～16歲，平均13.7歲；左膝3例，右膝4例；單側(cè)脫位者4例，一側(cè)脫位另一側(cè)髕骨不穩(wěn)3例；5例為體育運動中受傷（打籃球2例，踢足球1例，跑步2例），2例為日?；顒又惺軅ǖ?例，扭傷1例）。所有入選患者均為間接損傷（跌倒而膝部未受撞擊），受傷過程中膝部有錯動感并可聽到彈響聲，5例伸直膝關(guān)節(jié)后髕骨自行復(fù)位，2例手法復(fù)位；受傷后到我院就診的時間為6 h～41 d，平均10 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨骺板未閉合；②既往多次髕骨脫位并可手法復(fù)位的習(xí)慣性髕骨脫位病史；③MRI證實有髕骨軟骨骨折；④傷后6周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次出現(xiàn)髕骨脫位；②同側(cè)膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；③先天性膝關(guān)節(jié)脫位病史；④影像學(xué)提示膝關(guān)節(jié)無骨性結(jié)構(gòu)異常。骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個月X線或CT顯示軟骨下骨骨折線消失、骨折愈合。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，報送醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會備案。

1.2臨床表現(xiàn)

既往髕骨習(xí)慣性脫位（多次髕骨脫位）并可手法或自行復(fù)位，外傷或劇烈活動后膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，多數(shù)仍可站立行走。查體：髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，髕骨向外移傾向，髕骨橫向外移活動度增大，髕骨外推恐懼試驗陽性，髕內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)松弛，浮髕試驗陽性，前后抽屜試驗陰性，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗陰性，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示髕骨無明確骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離骨塊（圖1）。CT平掃+重建顯示，髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨缺損并可見脫落的髕骨軟骨及軟骨下骨復(fù)合骨塊（圖2），MRI可清晰顯示髕骨軟骨骨折，骨折位置均為髕骨內(nèi)側(cè)，其中4例髕內(nèi)側(cè)支持帶可見損傷水腫表現(xiàn)（圖3）。

1.3手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，在麻醉下進(jìn)行檢查，外推髕骨可發(fā)生向外側(cè)完全脫位。取膝前髕下內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，膝關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔，排除半月板、交叉韌帶等損傷，必要時予以關(guān)節(jié)鏡下處理。探查尋找游離的骨軟骨塊，以射頻消融切開松解髕外側(cè)支持帶及攣縮軟組織，推動髕骨，如果松解效果滿意后則撤除關(guān)節(jié)鏡。取髕前正中小切口，顯露股內(nèi)側(cè)肌下段、髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，自髕骨內(nèi)側(cè)0.5～0.8 cm切開關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)支持韌帶，取出脫落的骨軟骨骨折塊，骨折塊大小為12 mm×15 mm～18 mm×30 mm，關(guān)節(jié)軟骨背面殘留少量軟骨下骨，髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)脫位顯露髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，可見髕骨關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨缺損，清理骨折面，骨折復(fù)位，用0.8 mm克氏針臨時固定。采用3枚直徑3.5 mm的可吸收棒固定（圖4），應(yīng)用可吸收線重疊緊縮縫合修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，改善髕骨軌跡[6]。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后即刻給予石膏托固定膝關(guān)節(jié)于功能位（膝關(guān)節(jié)屈曲15°）。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝、足趾伸屈活動功能鍛練，術(shù)后第2天拔除引流管后復(fù)查X線，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮功能鍛練，同時在護(hù)士指導(dǎo)下每天向內(nèi)側(cè)輕輕推移髕骨數(shù)次以避免粘連。4周后拆除石膏進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛練逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后3個月復(fù)查X線或CT。

1.5觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時應(yīng)用HSS評分進(jìn)行效果評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示效果越好，其中>85分為優(yōu)，85～75分為良，74～65分為可，<65分為差。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較采用配對設(shè)計t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2結(jié)果

本研究術(shù)后隨訪時間為6個月～2年，平均1.5年；所有患者傷口均為一期愈合，無切口感染或皮緣壞死。術(shù)后均無髕股關(guān)節(jié)疼痛癥狀，未再出現(xiàn)髕骨脫位，所有患者髕骨外推恐懼試驗均為陰性。膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍：6例恢復(fù)正?；顒臃秶?，1例屈曲活動受限（110°）。膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限患者為傷后41 d來診手術(shù)，術(shù)前即存在膝關(guān)節(jié)活動受限。7例患者均重返體育活動，但有1例反映體育活動后有膝前痛。HSS評分由術(shù)前的（35.5±5.8）分提高至末次隨訪的（85.4±6.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。效果評價顯示，優(yōu)6例，良1例。

術(shù)后3個月，4例患者接受X線檢查，2例患者接受CT檢查，1例患者接受核磁檢查，影像學(xué)檢查均顯示髕骨軟骨骨折處愈合良好，無明顯關(guān)節(jié)退變，髕骨軟骨愈合后開始負(fù)重活動行走（圖5）。

3討論

青少年習(xí)慣性髕骨脫位多由先天性膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起，劇烈活動時可出現(xiàn)髕骨脫位并可自行復(fù)位[7]。本病不能自愈，且隨著病程發(fā)展，其引起的損害越嚴(yán)重，尤其是合并出現(xiàn)髕骨軟骨骨折病例，脫落的骨折塊形成游離體，加劇關(guān)節(jié)磨損，應(yīng)積極手術(shù)治療[8]。髕骨軟骨骨折易發(fā)生漏診[9]，X線診斷困難時可行膝關(guān)節(jié)CT或MR檢查。李良軍等[10]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)MR是診斷髕骨脫位的最佳選擇。本研究中，有2例即因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未發(fā)現(xiàn)軟骨骨折而予以單純休息、制動等保守治療，延誤病情。

對于骨折塊位于非負(fù)重區(qū)域且面積較小的可以按游離體進(jìn)行處理；對于髕骨軟骨骨折塊大小足夠容納固定裝置者，首選進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定方式可選擇金屬螺釘、可吸收釘/棒、鋼絲等多種方式，且骨折愈合率均較高[11-12]，崔維頂?shù)萚13]采用可吸收縫線固定骨折，效果良好。早期發(fā)現(xiàn)、早期固定利于骨折復(fù)位和內(nèi)固定，利于骨軟骨骨折愈合[14]。本研究采用可吸收棒固定髕骨軟骨骨折，復(fù)位骨塊后，采用三點“品”字形固定，與關(guān)節(jié)面垂直打入3枚可吸收棒，使釘尾稍低于軟骨關(guān)節(jié)面，所有患者均獲得滿意的愈合結(jié)果。其優(yōu)點在于體積小、可“埋頭”、可吸收，無需二次取出，減少了二次創(chuàng)傷，尤其對于習(xí)慣性髕骨脫位患者，消除了二次手術(shù)對髕骨周圍軟組織平衡的再次破壞可能。喻長純等[7]認(rèn)為，如骨折已超過10 d，則骨折復(fù)位困難，可給與摘除軟骨塊，修整髕骨關(guān)節(jié)面并鉆孔以促進(jìn)纖維軟骨修復(fù)。本研究手術(shù)時間最長者為傷后41 d，清理骨折端并行骨折固定后3個月復(fù)查顯示骨折愈合良好。筆者認(rèn)為，只要脫落的軟骨塊未被關(guān)節(jié)擠壓磨損碎裂就應(yīng)考慮行復(fù)位固定。同時為避免長時間石膏或支具外固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退變與關(guān)節(jié)粘連，應(yīng)在術(shù)后早期指導(dǎo)患者積極進(jìn)行推移髕骨及下肢肌肉等長收縮功能鍛練。

對于習(xí)慣性髕骨脫位合并骨軟骨骨折病例是否需同時處理髕骨不穩(wěn)、改善髕骨軌跡尚存在爭議[2]。Goorens等[15]認(rèn)為，固定骨軟骨骨折的同時進(jìn)行髕外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)松解效果良好。盧宏章等[12]認(rèn)為，處理骨折同時應(yīng)進(jìn)行髕內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)或重建。該類患者同時會伴有髕骨不穩(wěn)（髕骨高位、髕骨和股骨滑車發(fā)育不良）、髕股內(nèi)側(cè)韌帶松弛、外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)緊張及攣縮等問題，對于習(xí)慣性髕骨脫位患兒發(fā)生髕骨軟骨骨折時需要進(jìn)行手術(shù)者，同時應(yīng)手術(shù)干預(yù)處理髕骨不穩(wěn)外移傾向，其目的在于恢復(fù)髕骨運動軌跡，減少髕骨再脫位及由此造成的關(guān)節(jié)磨損、退變。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童及青少年患者骨骼發(fā)育尚未成熟，為盡量減少對發(fā)育影響，應(yīng)首選軟組織手術(shù)[16-18]，且多種軟組織術(shù)式聯(lián)合的手術(shù)效果較單一方式好[19]，必要時可考慮骨性重建手術(shù)[20]。多數(shù)習(xí)慣性髕骨脫位患兒通過外側(cè)支持帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)支持帶緊縮的軟組織手術(shù)后可保持正確的髕股關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系，髁間窩可逐漸得到塑形，能夠預(yù)防髕骨再脫位，進(jìn)而獲得較好效果。本研究手術(shù)時，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下探查、髕外側(cè)支持帶松解，其作用與優(yōu)點在于：①可以探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)全部空間，避免碎裂的骨軟骨塊未被發(fā)現(xiàn)而形成關(guān)節(jié)游離體；②明確是否存在髕內(nèi)側(cè)支持帶損傷及其損傷程度，為內(nèi)側(cè)切口位置及修復(fù)處理范圍提供選擇，為支持帶的縫合提供依據(jù)；③探查是否同時存在半月板、叉韌帶等損傷，必要時行進(jìn)一步處理；④探查了解髕股關(guān)節(jié)發(fā)育及對位情況，了解髕外側(cè)支持帶緊張程度；⑤探查完畢后以射頻消融行髕外側(cè)支持帶松解，向內(nèi)推動髕骨，直視下了解支持帶的松解效果。關(guān)節(jié)鏡下松解完成后行切開髕骨軟骨塊復(fù)位內(nèi)固定，同時進(jìn)行髕內(nèi)側(cè)支持帶的重疊緊縮縫合。術(shù)后髕骨恢復(fù)穩(wěn)定性，未影響骨折愈合，同時術(shù)后給予積極的功能鍛練，未對膝關(guān)節(jié)康復(fù)造成影響。

綜上所述，對于青少年習(xí)慣性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折，采用膝關(guān)節(jié)鏡下探查、髕外側(cè)支持帶松解+髕骨軟骨骨折切開復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定+內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合方式手術(shù)可取得滿意的效果，能夠預(yù)防髕骨再脫位，同時可獲得較高的骨折愈合率及較好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2016-10-20 本文編輯：祁海文）