樊曉紅　王梅琳

【摘要】 目的：探索康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于肘關(guān)節(jié)骨折患者中的可行性以及對預(yù)后的積極作用。方法：2014年8月-2016年6月本院收治的肘關(guān)節(jié)骨折患者中隨機(jī)抽取出158例作為研究對象，全部患者均在本院接受手術(shù)治療，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各79例。其中對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)，統(tǒng)計(jì)分析兩組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)功能、護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組骨折愈合時間明顯比對照組更短[（12.14±1.31）周 vs （14.35±1.43）周，P<0.05]；觀察組肘內(nèi)翻（0 vs 6.13%）、肌肉萎縮（1.27% vs 8.86%）和關(guān)節(jié)僵硬（1.27% vs 10.13%）發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）；肘關(guān)節(jié)功能評分，觀察組疼痛、活動范圍和活動能力比對照組高（P<0.05），兩組穩(wěn)定性相當(dāng)（P>0.05）；觀察組護(hù)理滿意度評分比對照組高[（96.8±6.6）分 vs （90.2±6.3）分，P<0.05]。結(jié)論：對肘關(guān)節(jié)骨折患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)骨折的愈合，減少并發(fā)癥，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)護(hù)理干預(yù)； 肘關(guān)節(jié)骨折； 骨折愈合； 并發(fā)癥； 肘關(guān)節(jié)功能； 護(hù)理滿意度

肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，存在較多的重疊骨質(zhì)，也正是因此，肘關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率在全身骨關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率中是最高的[1-2]。由于肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，因此骨折愈合中稍有不當(dāng)就可能造成關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是對于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折，治療難度大，且很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差[3]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后的康復(fù)鍛煉對于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極意義[4]。本院對79例肘關(guān)節(jié)骨折患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有效促進(jìn)了骨折的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的158例患者為2014年

8月-2016年6月到本院就診的肘關(guān)節(jié)骨折患者，全部患者均為新鮮骨折，均在本院接受手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肘關(guān)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者知情同意，簽署知情同意書；（3）均為閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肝腎臟器功能障礙者；（2）合并腫瘤、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者；（3）存在意識障礙、交流障礙者。此研究方案獲本院倫理委員會的批準(zhǔn)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的158例患者按照隨機(jī)法數(shù)字表法分為觀察組和對照組中，觀察組79例患者，男49例，女30例，年齡17～53歲，平均（38.7±6.5）歲，其中肱骨遠(yuǎn)端骨折53例，橈骨小頭骨折8例，尺骨鷹嘴骨折18例。對照組79例患者中，男53例，女26例，年齡19～55歲，平均（39.5±6.6）歲，其中肱骨遠(yuǎn)端骨折50例，橈骨小頭骨折10例，尺骨鷹嘴骨折19例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，主要為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后病情監(jiān)測、健康教育、并發(fā)癥處理、功能鍛煉等。

觀察組給予康復(fù)護(hù)理干預(yù)，從術(shù)前開始給患者灌輸康復(fù)護(hù)理干預(yù)的內(nèi)涵，將康復(fù)鍛煉滲透到圍術(shù)期，主要措施：（1）心理康復(fù)護(hù)理?；颊呷朐簳r責(zé)任護(hù)士立刻對其心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，安慰患者經(jīng)過手術(shù)治療、術(shù)后認(rèn)真接受康復(fù)鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能會恢復(fù)如初，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)前讓患者認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的積極意義，并詳細(xì)介紹術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法、必要性、注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)患者的自信心，提高其術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性。同時護(hù)理人員耐心給患者說明術(shù)后康復(fù)治療師會根據(jù)其骨折情況制定個性化的早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃，只要循序漸進(jìn)地接受康復(fù)鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能就會慢慢恢復(fù)，減輕患者的急于求成等心理。在術(shù)后，臥床休養(yǎng)期間護(hù)理人員給患者簡單介紹康復(fù)鍛煉方案，用輕柔、溫和的語氣與患者交流，獲得患者的信任，減輕不良情緒，并主動配合康復(fù)鍛煉。（2）中藥熏洗。由本院中藥房負(fù)責(zé)煎藥，每劑包裝成2包，每包200 mL，護(hù)理人員煎好的藥液取2包以及3 g冰片放置到熏蒸容器中，加入800～1000 mL的水，然后旋緊容器蓋子上的螺母，接通電源，并將壓力調(diào)節(jié)到最高，藥液煮沸后調(diào)節(jié)到中低壓力，讓患者取仰臥位，將患肢平放于床上，進(jìn)行中藥熏蒸，熏蒸的部位距離熏蒸口大約為30 cm，2次/d，30 min/次。（3）關(guān)節(jié)推拿手法。在熏蒸結(jié)束后立即給予患者關(guān)節(jié)松動推拿，對于橈尺關(guān)節(jié)的推拿，讓患者取坐位或是仰臥位，將前臂旋后，肘關(guān)節(jié)彎曲，護(hù)理人員的一手內(nèi)側(cè)繞于患者前臂固定尺骨，另一手則環(huán)繞橈骨頭部，將橈骨頭向背側(cè)推拉，接著以同樣的手法進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端的推拿，3～5 min/次。在肱橈關(guān)節(jié)松動上讓患者取坐位或仰臥位，護(hù)理人員一手固定患者的肱骨，另一手握住患者的橈骨遠(yuǎn)端并使其向遠(yuǎn)端牽拉，盡量伸直肘關(guān)節(jié)并旋后，握住橈骨背側(cè)，用手指向掌側(cè)推，接著護(hù)士的一手大魚際部扣合患者的患肢手大魚際部，另外一手則固定患者尺骨、肱骨近端，施力于大魚際部，向橈骨長軸推，3～5 min/次。（4）被動功能鍛煉。術(shù)后6～8 h即可開始被動鍛煉，護(hù)理人員給患者進(jìn)行相關(guān)部位的按摩，預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍組織的粘連、腫脹等現(xiàn)象。術(shù)后24 h，使用上肢持續(xù)被動活動儀來進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，首先從0～30°角進(jìn)行訓(xùn)練，1 h/次，2次/d，接著根據(jù)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況循序漸進(jìn)的加大訓(xùn)練角度。訓(xùn)練過程中若患者出現(xiàn)傷口疼痛、出血等情況，立即停止，并通知醫(yī)生，結(jié)合出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因?qū)祻?fù)鍛煉方案進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后1～3 d進(jìn)行患肢前臂的等長收縮訓(xùn)練，護(hù)理人員全程監(jiān)督指導(dǎo)患者如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，15個/次，2次/d。結(jié)合患者的病情進(jìn)行手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、患側(cè)肩關(guān)節(jié)的宮內(nèi)運(yùn)動。術(shù)后4～6 d，開展肘部的宮內(nèi)鍛煉，詢問患者的疼痛程度，評估其耐受力，從而循序漸進(jìn)的增加活動范圍，每次康復(fù)訓(xùn)練完后，對患者的訓(xùn)練關(guān)節(jié)進(jìn)行15～20 min的冰敷。術(shù)后7～9 d，給患者進(jìn)行肘部的屈伸運(yùn)動，每天進(jìn)行一組屈伸運(yùn)動，運(yùn)動結(jié)束后進(jìn)行15～20 min的冰敷。（5）主動運(yùn)動。一般主動運(yùn)動在術(shù)后10～14 d，當(dāng)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動屈伸可達(dá)90°后，開始進(jìn)行主動運(yùn)動，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉，在康復(fù)訓(xùn)練時，護(hù)理人員全程指導(dǎo)患者如何進(jìn)行主動運(yùn)動，保持動作的輕柔、緩慢，逐漸增加運(yùn)動的幅度。術(shù)后5～6周，開始肌肉收縮訓(xùn)練，并適當(dāng)進(jìn)行日常生活訓(xùn)練。術(shù)后7～12周，開展抗阻力訓(xùn)練，以小負(fù)荷和漸進(jìn)式牽拉來促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善。骨痂形成后可進(jìn)行強(qiáng)牽拉運(yùn)動，增加關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)的角度，增加抗阻力和肌肉牽拉的力度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)功能（使用Mayo法對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，包括疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性和活動能力這四個方面，得分越高表明功能越好，于術(shù)前、術(shù)后3個月進(jìn)行評估）、護(hù)理滿意度（于出院前讓患者填寫護(hù)理滿意度調(diào)查表，分成20個條目，采用1～5分記分制，得分越高滿意度越高）指標(biāo)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間對比 觀察組骨折愈合時間為（12.14±1.31）周，明顯比對照組（14.35±1.43）周更短（t=10.129，P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組肘內(nèi)翻、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率均比對照組低（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能對比 術(shù)前，兩組疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性和活動能力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，觀察組疼痛、活動范圍和活動能力評分均比對照組高（P<0.05）；兩組穩(wěn)定性評分相當(dāng)（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組護(hù)理滿意度評分對比 觀察組護(hù)理滿意度評分為（96.8±6.6）分，比對照組的（90.2±6.3）分更高（P<0.05）。

3 討論

上肢骨折在治療方法上一般采用內(nèi)固定、外固定、石膏、夾板等方法治療，要對上肢大范圍進(jìn)行制動，且制動的時間較長，這就可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍纖維粘連、軟組織萎縮等現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，影響到患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5-6]。對于肘關(guān)節(jié)骨折患者，在術(shù)后采取康復(fù)鍛煉，進(jìn)行尺橈關(guān)節(jié)的旋前、旋后運(yùn)動，肱橈、肱尺關(guān)節(jié)的屈伸、伸直運(yùn)動，能促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。體外實(shí)驗(yàn)指出：人在伸長和施加軸向負(fù)荷時，大約有40%的負(fù)荷會集中于肱尺關(guān)節(jié)。加強(qiáng)術(shù)后的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有十分重要的意義。

康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指在對原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)功能康復(fù)的護(hù)理活動。一般而言，康復(fù)方案制定和開展得越早越有利于相關(guān)功能的恢復(fù)[8-10]。而在康復(fù)護(hù)理中，必須獲得患者及其家屬的同意，促使其主動配合方能最大限度發(fā)揮康復(fù)鍛煉的效果。在肘關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)護(hù)理干預(yù)上，其是手術(shù)治療的延續(xù)，能在一定程度上預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生[11]，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)是協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)、前臂以及腕關(guān)節(jié)活動的一個復(fù)合關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜[12]，在出現(xiàn)骨折后，關(guān)節(jié)軟骨遭受損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，關(guān)節(jié)囊以及周圍軟組織出現(xiàn)瘢痕情況等，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，威脅到患者的康復(fù)[13]。因此，必須早期介入到患者的康復(fù)鍛煉中，筆者認(rèn)為，康復(fù)鍛煉需在患者入院后即開展，在患者入院后，護(hù)理人員對其開展心理的康復(fù)護(hù)理，讓患者在術(shù)前認(rèn)識到經(jīng)過手術(shù)治療和術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉后，肘關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)，提高患者的自信心，護(hù)理人員大力鼓勵患者，設(shè)身處地的為其考慮，多講解治療成功病例，增強(qiáng)患者的自信心，促使其主動配合康復(fù)鍛煉。

中藥熏蒸是一種中醫(yī)學(xué)的外治法，對肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后采取中藥熏蒸能促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，并且能在一定程度上軟化瘢痕和粘連，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)推拿手法是一種被動訓(xùn)練方法，是通過對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉、牽引、滑動、擺動等實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的松解，肌肉、關(guān)節(jié)韌帶以及皮下組織的牽伸，促進(jìn)滑液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的擴(kuò)散和浸潤，促進(jìn)靜脈回流和淋巴回流，改善局部血液循環(huán)，預(yù)防組織的粘連和攣縮，逐步增加關(guān)節(jié)的活動范圍，促進(jìn)患者的康復(fù)[14]。而在推拿中，手法非常有限，且每次的時間短，因而效果有限，護(hù)理人員循序漸進(jìn)地進(jìn)行被動運(yùn)動，直到關(guān)節(jié)功能可以接受主動運(yùn)動后，根據(jù)康復(fù)鍛煉方案開展主動運(yùn)動，在骨折愈合的不同時期采取不同的主動運(yùn)動，如在術(shù)后5～6周開始進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳钣?xùn)練，提高患者的生活自理能力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，隨著肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，逐步開展抗阻力訓(xùn)練，預(yù)防廢用性肌萎縮現(xiàn)象的發(fā)生，也促進(jìn)肌腹、肌腱滑動，預(yù)防粘連，使得骨折斷端間的靠近，促進(jìn)骨折的愈合[15-16]。而在每次運(yùn)動后給予患者15～20 min的冰敷能預(yù)防出血、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹[17]，促進(jìn)患者術(shù)后的早日康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時間明顯比對照組更短（P<0.05），且在肘關(guān)節(jié)功能和護(hù)理滿意度上，均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。對肘關(guān)節(jié)骨折患者采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)術(shù)后的早日康復(fù)。

綜上所述，將康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于肘關(guān)節(jié)骨折患者中是可行的，有助于改善愈合，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而護(hù)理人員要將康復(fù)護(hù)理理念滲透到護(hù)理全程中，在患者入院后即開展心理的康復(fù)護(hù)理，并制定個體化的、針對性的康復(fù)鍛煉方案，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2016-11-24） （本文編輯：程旭然）