全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死36例臨床分析

唐錫章　王家明　雙志仁　趙曉祥

【摘要】 目的：總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的臨床治療效果。方法：隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年4月-2015年4月收治的36例髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死患者，均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及患者的住院時(shí)間，1年后采用Harris評(píng)分法結(jié)合X線片檢查，觀察患者的恢復(fù)情況。結(jié)果：患者手術(shù)時(shí)間（102.2±3.2）min，術(shù)中失血量（97.2±3.2）ml。隨訪Harris評(píng)分，優(yōu)16例，占比44.4%，良11例，占比30.6%，可7例，占比19.4%?；颊唧y關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有明顯的提高。結(jié)論：對(duì)髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的患者給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 髖臼發(fā)育不良； 股骨頭壞死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.068 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0122-03

髖臼發(fā)育不良的原因大體分為兩種，一是患者先天髖臼發(fā)育不良，幼兒時(shí)期癥狀不明顯，成年后髖關(guān)節(jié)疼痛呈進(jìn)行性加重，第二種是由于患者患有小兒麻痹癥等疾病，治療不及時(shí)出現(xiàn)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)脫位預(yù)后不良等原因?qū)е禄颊唧y臼與股骨頭之間無法完全契合[1-2]。本次試驗(yàn)隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年4月-2015年4月收治的36例髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的患者，均進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間，隨訪1年后患者的臨床恢復(fù)情況，以總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的臨床治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院2014年4月-2015年4月收治的

36例髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死患者，男6例，年齡27～58歲，平均（51.1±0.6）歲；女30例，年齡27～59歲，平均（51.2±0.7）歲。其中左髖12例，右髖15例，雙側(cè)髖9例，術(shù)前采用Crowe分型，36例患者中Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例?；颊呔象y臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均排除患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松癥。所有患者均簽署知情同意書，均表示配合復(fù)查隨訪工作。

1.2 方法

患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、血型、血生化及骨盆正側(cè)位及股骨中上段正側(cè)位X線片檢查。從而對(duì)患者真臼位置、深度、角度及周圍骨質(zhì)等情況得到基本的把握，從而配制模具選定假體，制定手術(shù)方案。患者手術(shù)取仰臥位，進(jìn)行麻醉后，在患髓后外側(cè)做切口，暴露髖關(guān)節(jié)的過程中應(yīng)當(dāng)注意電凝止血及保護(hù)坐骨神經(jīng)，而后根據(jù)患者的情況進(jìn)行截骨，其中對(duì)于無明顯脫位或半脫位者進(jìn)行常規(guī)股骨頸截骨，主要是在截取股骨頸小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm的骨質(zhì)，對(duì)脫位明顯伴有患肢嚴(yán)重短縮者截骨時(shí)應(yīng)盡量靠近小轉(zhuǎn)子，取出股骨頭，而后清除關(guān)節(jié)囊、纖維癱痕組織及假臼周圍骨贅，需要注意的是在進(jìn)行清除前應(yīng)當(dāng)先準(zhǔn)確確定真臼的位置，而后根據(jù)真臼的位置來重建髖關(guān)節(jié)。對(duì)于髖周軟組織徹底松解的患者，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換前應(yīng)先切斷骼腰肌肌鍵。對(duì)髓關(guān)節(jié)僵硬伴髓內(nèi)收畸形者，在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換前應(yīng)根據(jù)患者的情況實(shí)行內(nèi)收肌切斷松解術(shù)。對(duì)髖臼周緣骨質(zhì)進(jìn)行重建后，保持外展45°、前傾15°～20°以盡量小的髓臼銼開始銼臼，而后逐步加大髖臼銼。選擇股骨假體時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的并且發(fā)展情況以及肢體短縮情況選擇合適大小的假體，爭(zhēng)取最大程度的實(shí)現(xiàn)髖臼假體建立后能與原髖關(guān)節(jié)生理彎曲度相同。安裝假體留置引流，待股骨鉆孔后，縫合外旋肌群?；颊呋贾g(shù)后應(yīng)保持外展、中立位，使用抗生素及抗凝藥常規(guī)注射，防止傷口感染以及術(shù)后血栓的形成，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者傷口滲血的顏色以及滲血量，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓等常規(guī)生命指征?；颊咝g(shù)后1～2 d，當(dāng)觀察到引流器中以及血液滲出，患者傷口恢復(fù)良好后，拔出引流管復(fù)查X線片，觀察全髖關(guān)節(jié)患肢后假體的重建情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，患者早期應(yīng)盡量臥床，促進(jìn)創(chuàng)口的恢復(fù)，在這個(gè)時(shí)期，患者可盡量活動(dòng)趾指、踝關(guān)節(jié)。盡量避免膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，防止肌肉牽拉，影響患者髖關(guān)節(jié)部位創(chuàng)口的恢復(fù)。術(shù)后1周左右可借助雙拐進(jìn)行下床活動(dòng)，觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間，1年后采用Harris評(píng)分法結(jié)合X線片檢查，比較患者治療前后臨床恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：得分≥90分為優(yōu)，得分80～90分為良，得分70～79分為可，≤70分為差[3]。

2 結(jié)果

2.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后對(duì)比

雙側(cè)髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死術(shù)前見圖1；術(shù)后1年，患者進(jìn)行雙側(cè)髖臼X線檢查的變化情況見圖2。

2.2 36例患者手術(shù)情況比較

36例患者平均手術(shù)時(shí)間為（102.2±3.2）min，平均術(shù)中出血量為（97.2±3.2）ml，平均臥床時(shí)間為（7.8±1.5）d，平均住院時(shí)間為（15.6±1.6）d。

2.3 36例患者Harris評(píng)分

根據(jù)Harris評(píng)分法，判斷患者治療前后臨床情況，治療后效果優(yōu)16例，占比44.4%，效果良11例，占率30.6%，效果可7例，占比19.4%，效果差2例，占比5.6%。

3 討論

髖臼發(fā)育不良是一種進(jìn)行性髖關(guān)節(jié)畸形，在疾病早期患者在經(jīng)歷一定時(shí)間髖關(guān)節(jié)部位活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，休息后疼痛消失，中期疼痛逐漸明顯，且疼痛出現(xiàn)向腹股溝、大腿前側(cè)及臀區(qū)放射的表現(xiàn)[4]。隨著髖關(guān)節(jié)脫位及骨性關(guān)節(jié)炎的逐漸加重，可誘發(fā)股骨頭壞死，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的跛行嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者癱瘓，嚴(yán)重影響正常生活，降低生活質(zhì)量。因此對(duì)于該病早期診斷，根據(jù)患者不同年齡、不同臨床癥狀給予特定的治療方案是十分重要的[5]。目前對(duì)于早期無癥狀的患者，進(jìn)行影像學(xué)及臨床隨訪觀察，在治療的過程中，應(yīng)盡量避免使用固醇類藥物和高強(qiáng)度的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止在疾病早期對(duì)患者髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)造成破壞，使患者出現(xiàn)股骨頭壞死，從而加大后期治療的難度。對(duì)于早中期患者可采用骨盆截骨術(shù)或者股骨截骨術(shù)進(jìn)行治療[6]。對(duì)于晚期出現(xiàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎或者股骨頭壞死的患者，可采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者關(guān)節(jié)融合術(shù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體的重建，股骨假體及選擇，手術(shù)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度等操作難度較大，特別是對(duì)于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)脫位的患者，真臼較小，且位置淺平，骨壁薄，骨量少，尋找真臼和在真臼位置上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)重建難度較大[7]。因此患者在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察患者患肢CT及X線片，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的手術(shù)評(píng)估，根據(jù)患者股骨頭面積的大小選擇小號(hào)的臼杯假體，保證臼杯骨與股骨頭之間的契合。對(duì)于患肢短縮嚴(yán)重且股骨上移過大，在真臼位置重建時(shí)，發(fā)現(xiàn)臼杯覆蓋面積達(dá)不到70%的患者，醫(yī)師應(yīng)建議患者考慮結(jié)構(gòu)性植骨。醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者髓腔大小及股骨形態(tài)，以及真臼的大小、位置進(jìn)行充分了解。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇大小合適的髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，避免由于用力過猛或者髓腔銼過大等原因?qū)е滤枨慌压钦踇8]。對(duì)于術(shù)后患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)口恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，防止患者由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致靜脈血栓及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生。

本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)時(shí)間（102.2±3.2）min，術(shù)中失血量（97.2±3.2）ml，隨訪發(fā)現(xiàn)患者Harris評(píng)分較術(shù)前有明顯提高，優(yōu)16例，占比44.4%，良11例，占比30.6%，可7例，占比19.4%?；颊唧y關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能有明顯提高。由此可見，對(duì)髖臼發(fā)育不良并股骨頭壞死的患者給予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，臨床治療效果好。

參考文獻(xiàn)

[1]鮑海星，嚴(yán)清，孫俊，等.大直徑（36 mm）股骨頭陶瓷對(duì)陶瓷全髖關(guān)節(jié)置換治療終末期髖關(guān)節(jié)病的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，12（27）：2312-2314.

[2]丁良甲，劉曉民，劉瑩麗.全髖關(guān)節(jié)置換修復(fù)CroweⅢ和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)脫位：假體位置及其穩(wěn)定性[J].中國(guó)組織工程研究，2015，31（46）：4921-4926.

[3]倘艷鋒，劉又文，朱英杰，等.髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療股骨頭骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，11（34）：1327-1331.

[4]毛世剛，張梅瑩，于觀瀟，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期屈曲活動(dòng)度對(duì)遠(yuǎn)期活動(dòng)度的影響 [J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（5）：395-397.

[5]江源，萬順新，韓東明，等.全髖關(guān)節(jié)置換股骨頭骨塊重建髖臼治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2016，2（26）：49-51.

[6]張陽(yáng)春，余世明，黃少華，等.偏心髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2016，1（26）：125-130.

[7]鐘東，袁偉.全髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（34）：67-70.

[8]吳恒慧，馮桂芳，周翠萍，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前疾病不確定感及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（13）：56-59.

（收稿日期：2016-10-08）