全力以赴，探索心血管和代謝疾病篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理之路

王霞

在世界范圍內(nèi)，心血管病和以糖尿病為首的代謝疾病是居民死亡的主要原因。心血管疾病與代謝系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸存在諸多內(nèi)在聯(lián)系。為了更加有效地管理這兩類(lèi)疾病，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)發(fā)起設(shè)立了心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)基金，旨在通過(guò)一系列措施，引領(lǐng)我國(guó)健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)與行業(yè)科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展心血管和代謝系統(tǒng)疾病的預(yù)防和控制工作。

2016年8月19日，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)基金管理委員會(huì)在京成立。按照中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)基金的培訓(xùn)工作安排，由中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、中關(guān)村新智源健康管理研究院主辦的首屆心血管和代謝疾病風(fēng)險(xiǎn)管理適宜技術(shù)與規(guī)范培訓(xùn)班，也于2016年12月16日至 17日在北京舉行。據(jù)了解，本次培訓(xùn)班以“跟蹤前沿，規(guī)范實(shí)施”為主題，針對(duì)全國(guó)健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)、全國(guó)健康管理示范基地建設(shè)的實(shí)際需求，重點(diǎn)交流心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理國(guó)內(nèi)外研究的最新理論及成果，系統(tǒng)介紹有關(guān)規(guī)范、共識(shí)與指南，普及心血管和代謝疾病檢測(cè)新技術(shù)、新方法及新思路，著力提升健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)、示范基地在心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理中的服務(wù)能力。同時(shí)，中國(guó)體檢人群心血管和代謝健康狀態(tài)現(xiàn)狀調(diào)查項(xiàng)目也在此次培訓(xùn)會(huì)上宣布啟動(dòng)。

近日，本刊記者就心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理等話題，采訪了江蘇省健康評(píng)估與干預(yù)研究中心主任沈振海。

加強(qiáng)篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理刻不容緩

沈振海主任介紹說(shuō)，目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為44.60%，城市為42.51%。目前，心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，預(yù)計(jì)今后數(shù)十年間，心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。因此，將心血管疾病的預(yù)防關(guān)口前移，加強(qiáng)心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理的工作刻不容緩。

據(jù)了解，解放軍總醫(yī)院曾強(qiáng)教授等對(duì)9962例北京城市居民的調(diào)查顯示，僅有0.5%的研究對(duì)象其7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)處于理想狀態(tài)，26.9%的研究對(duì)象具有5～7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)。上海交通大學(xué)畢宇芳等對(duì)2010年中國(guó)非傳染性疾病監(jiān)測(cè)組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，中國(guó)成人中，理想心血管健康者僅占0.2%，其中男性占0.1%，女性占0.4%。

沈振海主任帶領(lǐng)的課題組開(kāi)展的基于健康體檢的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，江蘇省蘇錫常地區(qū)20～64歲中青年人群7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)中，處于理想狀態(tài)比例最高的是總膽固醇（74.3%），其次為體質(zhì)指數(shù)（64.7%）、吸煙（62.5%）、空腹血糖（55.7%）、身體活動(dòng)（42.8%）、血壓（38.1%）和食鹽攝入（19.4%）。具有全部7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)者僅有133例，占總研究人群的1.2%，其中女性（2.1%）高于男性（0.6%）；具有5～7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)為28.4%，女性（48.5%）高于男性（16.9%）。隨著年齡的增加，無(wú)論男性還是女性，具有5～7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)的比例均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。他們還注意到，理想狀態(tài)比例最低的2項(xiàng)是食鹽攝入（15.6%）和血壓控制（22.5%）。既往研究也顯示：中國(guó)大部分地區(qū)人均每天鹽攝入量在12 g以上，高鹽膳食是中國(guó)高血壓發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。其研究結(jié)果再次印證了血壓控制和減少食鹽攝入是心血管病防控工作的重中之重。

沈振海主任說(shuō)：“鑒于當(dāng)前國(guó)民心血管健康狀況的不良態(tài)勢(shì)，我們建議政府從人群或社區(qū)的角度制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策和防控策略，積極開(kāi)展有針對(duì)性的心血管健康促進(jìn)和干預(yù)措施?！?/p>

代謝綜合征可增加

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出的全球統(tǒng)一的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)際上廣泛接受。這些危險(xiǎn)因子相互關(guān)聯(lián)可直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。隨著近代人們生活方式的改變，代謝綜合征呈逐年攀升之勢(shì)，已成為一種新的慢性疾病和公共衛(wèi)生問(wèn)題。

“據(jù)報(bào)道，美國(guó)代謝綜合征的發(fā)病率達(dá)20%，我國(guó)代謝綜合征的發(fā)病率為13%至18%。我們開(kāi)展的研究發(fā)現(xiàn)：蘇錫常地區(qū)代謝綜合征發(fā)病率為14.5%?！?沈振海主任說(shuō)，由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)對(duì)這些主要慢病防治方面存在“重治療輕預(yù)防”、“重藥物輕管理”的現(xiàn)象，使得這些慢病持續(xù)蔓延及其風(fēng)險(xiǎn)因子飆升的態(tài)勢(shì)一直得不到有效控制，發(fā)病率與死亡率逐年上升。盡管隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，加大了對(duì)公共衛(wèi)生的防治力度，但在資金、人力上存在滯后現(xiàn)象，在高血壓、糖尿病、高血脂以及超重/肥胖等慢病防治方面還處于落后水平。在這些慢病的評(píng)估與干預(yù)水平方面，與主要發(fā)達(dá)國(guó)家存在很大差距，慢病防治體系尚不健全。因此，研究代謝綜合征及組分的評(píng)估與干預(yù)技術(shù)，更是降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和提高健康水平的重中之重。

沈振海主任指出，由于代謝綜合征有多個(gè)危險(xiǎn)因素參與、病理生理機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的特點(diǎn)，因此，代謝綜合征的發(fā)病過(guò)程和病理生理特點(diǎn)不完全等同于單純的肥胖、糖尿病、血脂異常和高血壓，它既有上述疾病的臨床表型，又有自身的一些特征，較單一疾病更為復(fù)雜。對(duì)代謝綜合征這一復(fù)雜的臨床癥候群如何進(jìn)行危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和靶器官損害評(píng)估，國(guó)內(nèi)外均在探索中。研究表明，代謝綜合征多重危險(xiǎn)因素聚集可顯著增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Isoman等研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征者較無(wú)代謝綜合征者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)增加3倍，并且無(wú)論血糖正常還是糖尿病的亞組中代謝綜合征患者，均伴有冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。隨訪發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征總病死率與心血管病死率均明顯增加；但代謝綜合征的危險(xiǎn)性不僅取決于其組分的構(gòu)成，也與其靶器官損害程度和臨床并發(fā)癥有關(guān)。代謝綜合征對(duì)心血管疾病預(yù)測(cè)存在異質(zhì)性。有研究表明，不論采用哪一個(gè)代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨訪13年后代謝綜合征人群心血管危險(xiǎn)性明顯增加，可預(yù)測(cè)心血管病死率，但心血管病死率并不高于空腹血糖受損，這主要由于代謝綜合征的組分具有危險(xiǎn)因素和疾病的雙重特征，較單一因素復(fù)雜。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究提示，代謝綜合征中的各種組合與心血管病危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)差異較大，如中心性肥胖+高甘油三酯血癥+低HDL-C這一組合，發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)僅為無(wú)代謝綜合征中任何危險(xiǎn)因素人群的2倍；而中心性肥胖+高血壓+高血糖的組合發(fā)生腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)，則在10倍以上。這提示不同組分的組合導(dǎo)致心血管病的作用明顯不同。代謝綜合征的心血管危險(xiǎn)譜較寬泛，其危險(xiǎn)性的高低取決于代謝綜合征組分的構(gòu)成、合并其他危險(xiǎn)因素的多少、靶器官損害的情況和有無(wú)相關(guān)臨床并發(fā)病等。因此，如何將這些單一組分整合起來(lái)綜合評(píng)估代謝綜合征的心血管危險(xiǎn)性，值得進(jìn)一步探索。近期由Fangjian Guo等提出的心血管代謝疾病分級(jí)（Cardiometabolic Disease Staging，CMDS）系統(tǒng)及其評(píng)分，是一個(gè)很好的嘗試。

從“市平臺(tái)”到“省中心”

世界衛(wèi)生組織指出：“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要研究對(duì)象，而應(yīng)該以人類(lèi)健康作為醫(yī)學(xué)研究的主要方向。”這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，將使健康保健成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)。健康管理是對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題）、評(píng)價(jià)（認(rèn)識(shí)問(wèn)題）、干預(yù)（解決問(wèn)題），直到再監(jiān)測(cè)、再評(píng)價(jià)、再干預(yù)的循環(huán)過(guò)程，也是實(shí)現(xiàn)以促進(jìn)人人健康為目標(biāo)的新型醫(yī)學(xué)服務(wù)過(guò)程。

沈振海主任解釋說(shuō)，健康管理起源于美國(guó)。多年的實(shí)踐和研究證明，慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。經(jīng)過(guò)健康管理，能有效降低個(gè)人患慢病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療開(kāi)支。90%的個(gè)人和（或）企業(yè)通過(guò)健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到原來(lái)的10%，而未做健康管理的10%的個(gè)人或/和企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)用比原來(lái)上升90%。

2008年，為積極應(yīng)對(duì)我國(guó)主要健康問(wèn)題和挑戰(zhàn)，原衛(wèi)生部啟動(dòng)了“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究。該研究歷時(shí)3年多，系統(tǒng)深入地研究了對(duì)推動(dòng)衛(wèi)生改革發(fā)展和改善人民健康具有戰(zhàn)略性、全局性、前瞻性的重大問(wèn)題，取得了一批富有理論創(chuàng)見(jiàn)和實(shí)踐價(jià)值的研究成果。研究報(bào)告主要闡述了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，明確了發(fā)展的指導(dǎo)思想與目標(biāo)，提出了發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)和行動(dòng)計(jì)劃以及政策措施等；確定了衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)先領(lǐng)域篩選原則，提出針對(duì)重點(diǎn)人群、重大疾病及可控健康危險(xiǎn)因素的三類(lèi)優(yōu)先領(lǐng)域，并提出了21項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃作為今后一個(gè)時(shí)期衛(wèi)生工作的重點(diǎn)任務(wù)。前不久國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》把“健康優(yōu)先”作為首要原則；把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將促進(jìn)健康的理念融入公共政策制定實(shí)施的全過(guò)程，加快形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)良性協(xié)調(diào)發(fā)展。

為了打造一個(gè)能夠?yàn)楦叨巳瞬藕推胀癖娞峁┙】刁w檢、健康管理和健康促進(jìn)等一體化的健康服務(wù)平臺(tái)，沈振海主任帶頭申請(qǐng)并獲得了無(wú)錫市科技局資助，構(gòu)建了“無(wú)錫市健康管理公共服務(wù)平臺(tái)”。平臺(tái)擁有資深的保健專家和多學(xué)科組成的健康管理團(tuán)隊(duì)，圍繞“零級(jí)預(yù)防”和中醫(yī)“治未病”理念，前移慢病防控關(guān)口，探索出了具有自身特色的健康管理和干預(yù)模式，并在社區(qū)居民中推廣。利用電子化的慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，圍繞嚴(yán)重危害居民健康的心血管和代謝疾病，分析健康管理對(duì)象心血管和代謝疾病致病危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)其5～10年內(nèi)心血管和代謝疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)其疾病危險(xiǎn)因素情況，為其提供一套個(gè)性化的生活方式干預(yù)方法，指導(dǎo)其糾正危害健康的行為，改善不良生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。鑒于該團(tuán)隊(duì)在慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和慢病健康管理領(lǐng)域做出的探索和努力，2015年，經(jīng)江蘇省科技廳批準(zhǔn)成立江蘇省健康評(píng)估與干預(yù)研究中心。該中心正加強(qiáng)健康評(píng)估與干預(yù)研究和成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用，努力融入省級(jí)健康大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的建設(shè)中，促進(jìn)信息互聯(lián)互通和匯聚，以期更好地服務(wù)于“健康江蘇”的建設(shè)工作。

關(guān)注體檢人群，達(dá)成專家共識(shí)

為了做好體檢人群的心血管疾病早期篩查與健康管理工作，2014年4月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)等單位共同發(fā)布的中國(guó)《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》，明確將心血管疾病早期風(fēng)險(xiǎn)篩查與危險(xiǎn)因素管理作為健康體檢及健康管理的推薦項(xiàng)目。為了從跨學(xué)科層面形成學(xué)術(shù)共識(shí)，引領(lǐng)我國(guó)健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)與行業(yè)科學(xué)規(guī)范地開(kāi)展心血管病高危人群篩查和管理工作，2015年伊始，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)主任委員武留信教授發(fā)起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)等單位，組織跨專業(yè)領(lǐng)域相關(guān)專家，參照美國(guó)《2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估指南》、中國(guó)《無(wú)癥狀成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)》、《心血管病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》和中國(guó)《多重心血管病危險(xiǎn)因素綜合防治建議》等國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)十余年來(lái)開(kāi)展健康體檢與心血管病早期篩查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與研究成果，撰寫(xiě)了《中國(guó)體檢人群心血管病危險(xiǎn)因素篩查與管理專家共識(shí)》。

沈振海主任詳細(xì)介紹說(shuō)，該共識(shí)認(rèn)為：（1）我國(guó)健康體檢人群心血管病及其危險(xiǎn)因素流行形勢(shì)嚴(yán)峻。應(yīng)重視對(duì)其進(jìn)行主要心血管病危險(xiǎn)因素的篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和規(guī)范化管理，努力提高其理想心血管健康狀態(tài)，減少或延緩動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生及發(fā)展。（2）強(qiáng)調(diào)對(duì)體檢人群進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層，采用定性、半定量和定量評(píng)估的方法；心血管病綜合評(píng)估一般采用預(yù)測(cè)模型定量評(píng)估的方法，推薦采用“國(guó)人缺血性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型”。（3）對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估有中度以上危險(xiǎn)的無(wú)癥狀成年體檢人群，推薦加做相應(yīng)的專項(xiàng)推薦項(xiàng)目。（4）要重點(diǎn)突出零級(jí)預(yù)防觀念和生活方式干預(yù)為主的綜合健康管理措施的實(shí)施，不斷提高體檢人群理想心血管健康狀態(tài)，擬定10年后我國(guó)體檢人群理想心血管健康水平者達(dá)20%。（5）檢后監(jiān)測(cè)是單純體檢向健康管理過(guò)渡的標(biāo)志，是針對(duì)伴有心血管病風(fēng)險(xiǎn)的體檢人群采取健康管理措施的關(guān)鍵；充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)和手段以提高監(jiān)測(cè)的可及性和有效性。（6）檢后效果評(píng)估為進(jìn)一步調(diào)整干預(yù)方案提供依據(jù)；通過(guò)反復(fù)周期性健康指導(dǎo)干預(yù)、檢后監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)，形成正性循環(huán)，使心血管風(fēng)險(xiǎn)逐步降低。（7）強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人亞臨床心血管風(fēng)險(xiǎn)的篩查和跟蹤管理，重點(diǎn)防止老年心血管病事件和跌倒及認(rèn)知功能障礙發(fā)生。（8）要針對(duì)女性特有生理功能變化帶來(lái)的心血管問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注妊娠期和絕經(jīng)后女性相關(guān)的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，采取科學(xué)有效、適宜的方法和手段。

沈振海主任強(qiáng)調(diào)說(shuō)，這一專家共識(shí)緊密結(jié)合我國(guó)健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀與發(fā)展需求，吸納融合相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)研究成果與經(jīng)驗(yàn)，是一份跨學(xué)科、跨行業(yè)的學(xué)術(shù)規(guī)范與共識(shí)。其針對(duì)我國(guó)健康體檢人群心血管病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀及特點(diǎn)，以篩查健康體檢人群中心血管病高危個(gè)體為主要目的，通過(guò)建立科學(xué)規(guī)范的篩查適宜技術(shù)規(guī)范及流程，以提高篩查與危險(xiǎn)因素干預(yù)管理的科學(xué)性及有效性，對(duì)于健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)開(kāi)展心血管病早期篩查和健康管理工作，具有重要的指導(dǎo)意義。

專家簡(jiǎn)介

沈振海，無(wú)錫名醫(yī)，現(xiàn)任江蘇省健康評(píng)估與干預(yù)研究中心主任，無(wú)錫市健康管理公共服務(wù)平臺(tái)主任，江蘇省太湖康復(fù)醫(yī)院大內(nèi)科主任，澳大利亞麥克凱勒醫(yī)學(xué)康復(fù)中心訪問(wèn)學(xué)者。系中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)療養(yǎng)康復(fù)學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)慢性疾病管理學(xué)組委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)療養(yǎng)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)心血管和代謝疾病早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)基金管理委員會(huì)委員，中關(guān)村新智源健康管理研究院特聘研究員，《中華健康管理學(xué)雜志》編委、《中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)》編委。